跖跗關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷手術(shù)治療
——術(shù)后2～24年臨床療效及癥狀性骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展

近年來(lái)，跖跗關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷（又稱(chēng)為L(zhǎng)isfranc損傷）的治療方式不斷變化，從閉合復(fù)位石膏固定（伴或不伴經(jīng)皮克氏針固定）到切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定（open reduction and internal fixation，ORIF），再到關(guān)節(jié)保留技術(shù)和關(guān)節(jié)融合術(shù)。手術(shù)治療能夠?yàn)長(zhǎng)isfranc損傷患者提供穩(wěn)定的解剖復(fù)位和良好對(duì)線，短期及中期效果良好，但長(zhǎng)期療效，特別是與癥狀性骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）相關(guān)的預(yù)后效果報(bào)道有限。本研究的目的在于評(píng)估經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘ORIF或Ⅰ期關(guān)節(jié)融合術(shù)治療Lisfranc損傷術(shù)后2～24年隨訪的臨床療效、癥狀性O(shè)A發(fā)生率以及發(fā)生OA的危險(xiǎn)因素。

回顧性分析1988年至2009年日內(nèi)瓦大學(xué)醫(yī)院手術(shù)治療的61例Lisfranc損傷患者的臨床資料，收集年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、損傷機(jī)制、骨折類(lèi)型、固定方式、是否存在多發(fā)傷、是否解剖復(fù)位、是否有除內(nèi)固定取出術(shù)外的其他手術(shù)、并發(fā)癥發(fā)生情況及吸煙狀況等。應(yīng)用美國(guó)足踝外科學(xué)會(huì)（American Orthopaedic Foot&Ankle Society，AOFAS）評(píng)分、足功能指數(shù)（foot function index，F(xiàn)FI）、視覺(jué)模擬量表（visual analog scale，VAS）疼痛評(píng)分評(píng)估功能狀況；SF-12軀體健康量表評(píng)價(jià)健康水平；負(fù)重X線評(píng)估力線及判定是否存在退行性變，創(chuàng)傷后癥狀性O(shè)A表現(xiàn)為X線下退行性改變并伴有疼痛。

本組男48例，女13例；平均年齡37.5歲（16～70歲）；多為高能量創(chuàng)傷；伴持續(xù)性多發(fā)傷9例；骨折或骨折伴脫位54例、單純脫位7例；根據(jù)Myerson分型，A型16例、B型27例、C型18例。采用ORIF 50例、Ⅰ期關(guān)節(jié)融合術(shù)11例；解剖復(fù)位54例。2例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥：1例術(shù)后9個(gè)月二次固定失敗，需行切開(kāi)復(fù)位和第1至第3跖跗關(guān)節(jié)融合翻修手術(shù)；1例術(shù)后6周出現(xiàn)皮膚感染，經(jīng)清創(chuàng)、抗生素治療后痊愈。

平均隨訪時(shí)間10.9年（2.4～23.9年）。13例患者因疼痛需要改變體育活動(dòng)方式；41例重返原工作崗位，重返崗位時(shí)間4.7個(gè)月（1～16個(gè)月）。平均AOFAS評(píng)分為79.0，平均FFI為16.9，平均VAS疼痛評(píng)分為2.5（約一半患者無(wú)疼痛），平均SF-12軀體健康量表得分49.8分。比較伴和不伴多發(fā)傷患者的平均AOFAS評(píng)分、FFI和VAS疼痛評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.382，0.647，0.995）；比較行ORIF和Ⅰ期關(guān)節(jié)融合術(shù)患者的上述指標(biāo)，差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.520，0.332，0.747）。61例患者中X線下退行性改變44例（72.1%）、不良對(duì)線16例（26.2%）；33例（54.1%）出現(xiàn)創(chuàng)傷后癥狀性O(shè)A，其臨床療效評(píng)分（AOFAS評(píng)分、FFI、VAS疼痛評(píng)分）均顯著低于無(wú)創(chuàng)傷后癥狀性O(shè)A患者，但SF-12軀體健康量表得分無(wú)明顯差異。單變量及多變量分析發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷后癥狀性O(shè)A的危險(xiǎn)因素包括解剖復(fù)位失?。ㄐＵ齊R=1.95，95% CI=1.27～2.98）、Myerson C型骨折（校正RR=1.80，95%CI=0.97～3.34）、吸煙或有吸煙史（校正RR= 1.35，95%CI=0.93～1.97）。4例患者在術(shù)后平均84個(gè)月時(shí)因創(chuàng)傷后癥狀性O(shè)A行二次關(guān)節(jié)融合術(shù)。

上述結(jié)果提示，在對(duì)Lisfranc損傷施行關(guān)節(jié)復(fù)位手術(shù)后的2～24年，患者臨床療效評(píng)分滿意，大部分患者功能恢復(fù)良好，基本不需二次手術(shù)；但約2/3的患者X線下可見(jiàn)創(chuàng)傷后OA表現(xiàn)，約1/2的患者被證實(shí)有癥狀性O(shè)A。

（摘自Dubois-Ferrière V，Lübbeke A，Chowdhary A，et al.Clinical outcomes and development of symptomatic osteoarthritis 2 to 24 years after surgical treatment of tarsometatarsal joint complex injuries.J Bone Joint Surg Am，2016，98（9）:713-720.胡瑋摘譯，章瑩審校）