葛占洲，王 碩，伍永權，常宗偉

短篇論著

可膨脹型椎弓根螺釘聯(lián)合椎弓根通道植骨治療伴骨質(zhì)疏松癥的胸腰椎爆裂性骨折

葛占洲，王 碩，伍永權，常宗偉

目的探討可膨脹型椎弓根螺釘聯(lián)合椎弓根通道植骨治療伴骨質(zhì)疏松癥的胸腰椎爆裂性骨折的臨床效果。方法回顧性分析2010年8月至2014年2月濮陽市中醫(yī)院收治的23例（23個椎體）伴骨質(zhì)疏松癥的胸腰椎爆裂性骨折患者的臨床資料，均采用可膨脹型椎弓根螺釘聯(lián)合椎弓根通道自體髂后上棘松質(zhì)骨植骨治療。統(tǒng)計手術時間、術中失血量和螺釘植入椎弓根位置優(yōu)良率；比較手術前后傷椎前緣高度比、矢狀面Cobb角度變化，觀察內(nèi)固定失敗、后凸畸形再發(fā)情況。結果手術時間95～156 min，平均手術時間120 min；術中失血量415～706 mL，平均失血量520 mL。23例患者均獲得有效隨訪，隨訪時間10～22個月（平均18個月）。椎弓根螺釘均膨脹良好，植入椎弓根位置優(yōu)良率為87%。術前、術后7 d及術后6個月，傷椎前緣高度比和矢狀面Cobb角分別為54±7、89±4、86±4和（26.7±2.9）°、（5.7±0.9）°、（6.5±1.7）°，手術前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=334.520，814.960；P=0.000，0.000）。術后6個月脊髓神經(jīng)功能Frankel分級（D級2例、E級21例）較術前（C級10例、D級11例、E級2例）明顯改善（χ2=31.926，P=0.000）。隨訪期間患者未有手術相關感染，椎弓根螺釘松動、斷裂、拔出及后凸畸形并發(fā)癥。結論可膨脹型椎弓根螺釘聯(lián)合椎弓根通道自體松質(zhì)骨植骨具有復位滿意、固定可靠、脊髓神經(jīng)功能恢復良好等優(yōu)點，是治療伴有骨質(zhì)疏松癥的胸腰椎爆裂性骨折的有效方法之一。

胸椎；腰椎；脊柱骨折；骨質(zhì)疏松；骨折固定術，內(nèi)；骨螺絲；骨移植

隨著我國人口老齡化加劇，伴有骨質(zhì)疏松癥的胸腰椎骨折發(fā)病率逐年增加。對于無椎管占位及神經(jīng)癥狀、無椎體后壁骨折的單純壓縮性骨折，可 應 用 經(jīng) 皮 椎 體 成 形 術（percutaneousvertebroplasty，PVP）或經(jīng)皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）進行治療，療效可靠［1-2］。但對于伴有骨質(zhì)疏松癥的胸腰椎爆裂骨折患者而言，骨折波及椎體后壁，椎管受到侵占，合并脊髓馬尾神經(jīng)癥狀的幾率增加，治療頗為棘手［3-4］。我科于2010年8月至2014年2月采用可膨脹型椎弓根螺釘聯(lián)合椎弓根通道自體松質(zhì)骨植骨治療23例伴有骨質(zhì)疏松癥的胸腰椎爆裂骨折患者，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組患者23例，男18例，女5例；年齡54～72歲，平均年齡61.1歲；均為墜落傷；受傷至手術時間2～5 d，平均時間4 d；骨折部位：T129例、L110例、L24例；均為單椎體骨折；合并橈骨遠端骨折5例；脊髓神經(jīng)功能按Frankel分級［5］：C級10例、D 級11例、E級2例?；颊呷朐汉缶Ｒ?guī)行骨密度測定，提示為中重度骨質(zhì)疏松。

1.2影像學表現(xiàn)

①X線片檢查：椎體楔形改變，前柱高度丟失，椎體后上緣骨折塊突入椎管，后凸畸形，Cobb角增大，骨質(zhì)疏松，部分病例合并椎板骨折。②CT檢查：椎體呈粉碎性骨折，骨折線涉及椎體后壁，椎體后緣骨折塊突入椎管致椎管狹窄，壓迫脊髓馬尾神經(jīng)，部分病例合并椎板骨折。③MRI檢查：提示為新鮮骨折，椎管占位，壓迫脊髓馬尾神經(jīng)。

1.3手術方法

患者取俯臥位，采用氣管插管全身麻醉。首先行體位后伸復位，再通過C型臂X線機定位，以傷椎為中心作后正中切口，顯露骨折椎體及上下各一正常椎體，剝離椎旁肌，自動拉鉤牽開，暴露棘突、椎板、關節(jié)突，定位3個椎體的雙側椎弓根。于傷椎相鄰正常椎體植入4枚可膨脹型椎弓根螺釘，一側各2枚，并在傷椎骨折相對不嚴重的一側植入1枚可膨脹型椎弓根螺釘，以增加穩(wěn)定性［6］。雙側釘棒系統(tǒng)撐開復位，滿意后擰緊固定螺母。C型臂X線機監(jiān)視下行椎管造影：對間接復位不滿意、椎管仍有骨折塊未復位并形成占位者行椎管減壓；如造影劑通過順暢、間接復位滿意，則不需椎管減壓。利用3枚椎弓根螺釘一側的固定作用維持復位，去除對側連接棒，通過專用椎弓根通道擴大器擴張對側傷椎椎弓根，插入專用植骨漏斗，C型臂X線機監(jiān)視下植入自體髂后上棘松質(zhì)骨（一般為4 mL）。生理鹽水沖洗切口，逐層縫合，留置負壓引流管，待24 h引流量＜50 mL時予以拔除。

1.4術后處理

常規(guī)預防性使用抗生素；術后2周切口愈合拆線，鍛煉腰背肌；每5周拍攝1次X線片，根據(jù)骨折愈合情況，一般于10周后下床直立活動。

1.5觀察指標

統(tǒng)計手術時間、術中失血量、螺釘植入椎弓根位置優(yōu)良率；記錄術前、術后7 d及術后6個月傷椎前緣高度比和矢狀面Cobb角，評估術后6個月脊髓神經(jīng)功能Frankel分級變化情況；記錄隨訪期間手術相關感染，椎弓根螺釘松動、斷裂、拔出及后凸畸形等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6統(tǒng)計學方法

應用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗進行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

術中21例患者間接復位滿意，造影劑通過順暢未行椎管減壓；2例復位不良、造影劑通過不佳者行椎管減壓。手術時間95～156 min，平均手術時間120 min；術中失血量415～706 mL，平均失血量520 mL。

23例患者均獲得有效隨訪，隨訪時間10～22個月，平均隨訪時間18個月。椎弓根螺釘均膨脹良好，螺釘植入椎弓根位置的優(yōu)良率為87%。術前、術后7 d及術后6個月時，傷椎前緣高度比和矢狀面Cobb角分別為54±7、89±4、86±4和（26.7 ±2.9）°、（5.7±0.9）°、（6.5±1.7）°，手術前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=334.520，814.960，P= 0.000，0.000），其中術后7 d、6個月均較術前明顯改善（均P=0.000），但術后7 d與術后6個月比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.623，0.736）。術后6個月脊髓神經(jīng)功能Frankel分級（D級2例、E級21例）較術前明顯改善（χ2=31.926，P=0.000）。隨訪期間患者均未有手術相關感染及骨折復位丟失，未見椎弓根螺釘松動、斷裂、拔出及后凸畸形并發(fā)癥發(fā)生。

3　討論

胸腰椎椎體位于生理曲度移行、應力集中的區(qū)域，任何方向的暴力均可造成椎體骨折。老年胸腰椎骨折多為低能量損傷所致的骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，表現(xiàn)為楔形壓縮，無椎管占位，經(jīng)保守治療或PKP、PVP治療可取得較好的臨床療效［7］。但對于高處墜落傷所引起的胸腰椎爆裂性骨折，軸向應力和/或伴有屈曲應力的作用機制導致椎體呈爆炸式裂開，椎體前中柱爆裂性移位的同時常伴有骨折塊向椎管內(nèi)移位，導致患者出現(xiàn)不同程度的脊髓馬尾神經(jīng)受損。

此類病例的治療目前仍然是脊柱外科領域的熱點和難點，處理不當會造成嚴重后果。對于青壯年胸腰椎爆裂性骨折而言，大多為高能量損傷，單純復位內(nèi)固定不能使進入椎管的骨折塊復位，往往需要椎管減壓后直視下復位；而伴有骨質(zhì)疏松的老年胸腰椎骨折，多數(shù)通過間接復位即可達到滿意效果［8］。

目前臨床常用的手術方法包括前路內(nèi)固定、后路內(nèi)固定、后路短節(jié)段內(nèi)固定非融合技術及微創(chuàng)技術等［9-11］。前路手術可直視下解除來自脊髓前方的壓迫，但難度大、解剖知識要求高、視野有限、創(chuàng)傷較大。后路椎弓根釘固定術式簡便、固定牢靠、術后并發(fā)癥少。其中普通椎弓根螺釘經(jīng)濟、方便，短期效果顯著，但把持力相對較差，對于常伴有骨質(zhì)疏松的老年患者而言，易出現(xiàn)退釘現(xiàn)象。為解決這一問題，人們研制了可膨脹型椎弓根螺釘、羥基磷灰石椎弓根螺釘?shù)龋靡约訌姽潭ㄐЧ?，減少內(nèi)固定松動并發(fā)癥的發(fā)生。

可膨脹型椎弓根螺釘系統(tǒng)包括1個前1/3部分有分叉的中空椎弓根螺釘和1個金屬內(nèi)芯。植釘技術與常規(guī)椎弓根螺釘相同，首先將金屬內(nèi)芯旋入已植入的中空椎弓根螺釘，其旋入金屬內(nèi)芯的膨脹作用可使前段分叉張開，增強螺釘把持力，避免出現(xiàn)螺釘松動、拔出現(xiàn)象，提高固定效果［12］，主要適用于骨質(zhì)疏松及脊柱翻修等對內(nèi)固定可靠性要求較高的病例。

對于老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折而言，即使通過體位、器械實現(xiàn)了撐開復位，恢復了傷椎椎體高度，椎體內(nèi)被擠壓破壞的骨小梁系統(tǒng)也未能同時得到復位，椎體內(nèi)產(chǎn)生空隙，遺留“蛋殼樣椎體”現(xiàn)象［13］，從而導致骨折愈合不良，負重后復位丟失，內(nèi)固定松動、失效等并發(fā)癥。自體松質(zhì)骨經(jīng)椎弓根植骨可填充骨折復位后遺留的空殼，增加傷椎骨量，重塑椎體，既可加速骨折愈合，又對骨折后椎體前柱的復位起到一定的保護作用，進而達到防止復位丟失，預防后凸畸形的目的［14］。

植骨操作時需根據(jù)骨折壓縮情況、骨折復位后椎體容積評估植骨量。植骨量不足無法起到植骨作用，植骨量過多則可能導致復位的椎體后壁骨折塊因受到植骨擠壓而再次突入椎管，造成新的椎管占位。一般植骨量保持在3～5 mL。本組患者植骨量為4 mL，術后未見植骨相關并發(fā)癥發(fā)生，愈合良好，后期骨折復位丟失率低。還需注意的是，植骨漏斗尖端需始終位于椎體中后1/3前，以防止植骨塊和后緣骨折塊進入椎管，再次形成椎管占位。

國內(nèi)肖偉平等［15］的研究結果表明，膨脹式椎弓根螺釘內(nèi)系統(tǒng)結合自體髂骨植骨術式可重建老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的脊柱穩(wěn)定性；竇以寶和羅學勤［16］平均16個月的隨訪研究表明，經(jīng)傷椎椎弓根植骨結合膨脹型椎弓根釘固定在促進老年胸腰椎骨折愈合、改善疼痛及減少后凸畸形方面具有良好的臨床效果；本研究平均18個月的隨訪結果亦表明，應用該術式治療伴骨質(zhì)疏松癥的胸腰椎爆裂性骨折患者，具有復位滿意、固定可靠等優(yōu)點，臨床效果良好。

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（本文編輯：張輝）

R683.2，R687.3

B

1674-666X（2016）03-184-04

10.3969/j.issn.1674-666X.2016.03.010

457000河南省濮陽市中醫(yī)院骨五科（葛占洲，伍永權，常宗偉）；200433上海，第二軍醫(yī)大學（王碩）

E-mail：gzz8693596@163.com