孫姝陽 張文鵬

·病例報告·

辨證施治下肢瘀血性潰瘍一例

孫姝陽 張文鵬

清熱解毒化濕；內外合治；下肢瘀血性潰瘍；治療

1 病例資料

患者，女，74歲?；颊哂邢轮珳\靜脈曲張史40余年，伴色素沉著20年，有潰瘍反復10年。1個月前患者右小腿皮膚瘙癢，潰破滲出，自行外敷紅霉素眼藥膏，潰破面積日漸增大，故來我院診治。檢查：右小腿中下段1/3內側潰破，創(chuàng)面約5 cm×3 cm，少量暗紅肉芽水腫，上被黃腐組織，滲出多，穢臭，創(chuàng)周紅腫，皮溫高。右小腿淺靜脈曲張，條索結節(jié)，色素沉著。舌紅苔膩，脈滑。

多普勒血管檢查：雙下肢深靜脈血流通暢，右下肢深靜脈瓣膜關閉功能不全。

診斷：濕熱下注，熱盛肉腐引起的下肢瘀血性潰瘍。

2 治療方法

2.1 初診治療 治療以清熱解毒化濕為主。內治處方：苦參30 g、茵陳30 g、山梔15 g、黃連6 g、黃柏10 g、澤蘭15 g、半邊蓮15 g、蒲公英15 g、浮萍10 g、紫花地丁30 g、生甘草10 g。1劑/d，水煎2次，取湯液約300 mL，分2次溫服。

外治處方：苦參15 g、一枝黃花15 g、黃精15 g、半邊蓮15 g、浮萍10 g。上藥煎湯外洗患處，1次/d，20 min/次，紅升丹少許輕撒于上，1次/d。

紅升丹組成與制作法：將15 g水銀，20 g火硝，15 g朱砂，15 g白礬研末調勻，裝瓶備用。功效：祛腐拔毒。

用法：輕輕撒在創(chuàng)面，注意不要撒到周圍正常皮膚，對過敏體質者要慎用。囑患者臥床休息，避免久行、久立、久坐。

2.2 復診治療 服藥7劑和外治后，右下肢紅腫減輕。檢查：右小腿創(chuàng)面黃腐組織減少，肉芽暗紅，滲出量多，無穢臭，創(chuàng)周無明顯紅腫，皮溫正常。舌淡紅，苔薄膩，脈滑。熱邪漸清，濕邪流連，瘀滯于下。治擬：清熱祛濕。

內治處方：苦參30 g、茵陳30 g、胡黃連15 g、澤蘭15 g、半邊蓮15 g、土茯苓30 g、浮萍10 g、馬齒莧30 g、生甘草10 g。1劑/d，水煎2次，取湯液約300 mL，分2次溫服。

外治法：上方第3煎外洗患處，1劑/d，20 min/次，紅升丹少許輕撒于上，1次/d。

2.3 三診治療 服藥14劑和外治后，右下肢創(chuàng)面縮小。檢查：右小腿創(chuàng)面約3 cm×2 cm，肉芽淡紅，少量上皮生長，滲出物量中，無穢臭，右下肢無腫脹，皮溫正常。舌淡苔薄，脈細。濕熱已除，正氣已傷，氣血不足，肉芽淡紅，創(chuàng)面愈合緩慢。治擬：扶陽益氣和血。

內治處方：熟附片30 g、炙黃芪30 g、炒白術30 g、茯苓30 g、米仁30 g、全當歸15 g、益母草30 g、白參10 g、生甘草10 g、阿膠(另煎服)5 g。1劑/d，水煎2次，取湯液約300 mL，分2次溫服。

外治法：紅升丹少許輕撒于上，1次/d。

2.4 四診治療 服藥14劑和外治后，右下肢創(chuàng)面縮小，近日胃納欠佳。檢查：右小腿創(chuàng)面約2 cm×1 cm，肉芽鮮紅，上皮生長，右下肢無腫脹。舌淡苔薄，脈細。效不更方，胃納欠佳，恐阿膠藥性滋膩，予消食導滯。治擬：扶陽益氣和血。

內治處方：熟附片30 g、炙黃芪30 g、炒白術30 g、茯苓30 g、米仁30 g、全當歸15 g、益母草30 g、白參10 g、生甘草10 g、阿膠(另煎服)5 g。1劑/d，水煎2次，取湯液約300 mL，分2次溫服。

外治法：紅升丹少許輕撒于上，清潔換藥1次/d。

2.5 五診治療 服藥14劑和外治后，右下肢創(chuàng)面干痂形成，午后下肢腫脹，胃納可。檢查：右小腿創(chuàng)面干痂形成，無滲出，創(chuàng)周無腫脹，皮溫正常，脛前壓跡(±)，舌淡苔薄，脈細?；颊呦轮鲅詽円雅R床愈合，但下肢深靜脈瓣膜功能不全導致靜脈回流障礙，午后下肢腫脹反復，治擬扶陽升提法，但患者拒絕繼續(xù)服藥。遂囑患者：避免久行、久立，每日午休30 min，靜臥平置或略抬高患肢，穿醫(yī)用彈力襪，進行馬步功鍛煉，加強小腿腓腸肌功能，以利下肢靜脈回流，防止復發(fā)。1個月后，右小腿干痂脫落，創(chuàng)面愈合良好。隨訪1年，右下肢偶有輕微腫脹，無潰破。

3 討論

下肢瘀血性潰瘍是由于下肢靜脈曲張，血液回流不暢，肢體長期處于瘀血狀態(tài)，引起小腿皮膚營養(yǎng)障礙而發(fā)生的潰瘍，常反復發(fā)作。《證治準繩·瘍醫(yī)》曰：“此因濕熱下注，瘀血凝滯于經絡，以致肌肉紫黑，癢痛不時。”《瘡瘍經驗全書》曰：“生此瘡漸然潰爛，膿水不干，蓋因濕熱風毒相搏而致然也。”本病的發(fā)生是由于患者先天稟賦不足，后天失于調攝，久行久立，負重，妊娠耗損陽氣，陽氣虧虛，血行無力，瘀滯于下，久病生瘀結痰，化濕化熱生風，逐步化生出本病例所列癥狀，屬中醫(yī)的“臁瘡”范疇。

本病多因長期深靜脈瓣膜功能不全或深靜脈血栓形成后遺癥，下肢靜脈血液回流障礙所致，是下肢靜脈曲張后期的主要并發(fā)癥。本病好發(fā)于小腿下1/3(習稱足靴區(qū))內側，大量解剖學資料證實，由于該處靜脈網(wǎng)豐富，靜脈壓高靜脈壁薄，易于曲張，加之該部位皮膚及皮下組織較薄，因此，經久不愈的潰瘍多發(fā)生于該處[1]。潰瘍大小不一，創(chuàng)面多暗紅色，潰瘍較深者，可見筋膜肌腱等皮下組織，多伴有下肢淺靜脈曲張，條索結節(jié)或團狀，皮膚色素沉著，鱗屑或濕疹樣改變，小腿腫脹，晨輕暮重等特點。潰瘍的愈合是一個復雜的過程，需要細胞、因子、酶的共同參與并相互作用[2]。下肢瘀血性潰瘍氣虛為本，主邪為濕熱，表現(xiàn)為創(chuàng)面腐壞，膿水浸淫，惡臭，創(chuàng)周紅腫灼熱，痛癢時作，伴發(fā)熱惡寒，口渴，便秘，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治療以清熱化濕為主，常用藥為：黃連、黃芩、黃柏、山梔、蒼術、大黃等，外治選用清熱解毒化濕的中藥煎湯清洗，常用馬齒莧、苦參、黃柏、地骨皮等，創(chuàng)面腐肉不脫，予紅升丹祛腐拔毒，內外配合，故收效顯著。

下肢瘀血性潰瘍是下肢靜脈曲張的嚴重并發(fā)癥之一，它包含有一組癥候群，包括：①淺靜脈炎。淺靜脈條索腫脹，不甚疼痛，證屬陽虛氣郁絡熱，治療采用扶陽理氣清絡法，以熟附片、干姜、桂枝、炙黃芪、炒白術、蒼術、升麻、炒枳殼、垂盆草、炙甘草為基礎方，再加水牛角片、生地、生石膏、紫草等。②變應性皮膚血管炎。皮膚塊狀結節(jié)、條索，疼痛比較明顯，伴腫脹熱感，證屬陽虛絡熱化毒，治療采用扶陽清絡法，方藥為基礎方加白英、仙鶴草、白花蛇舌草、半枝蓮、蚤休等。③淤積性皮炎。皮膚瘙癢，搔之紅腫，無潰瘍，皮色淺棕或黑褐色，或有肌膚甲錯，證屬陽虛絡熱生風，治療采用扶陽清絡祛風法，方藥為基礎方加荊芥、防風、浮萍、蟬衣、紫草等。④濕疹。皮膚紅斑丘疹，水皰濕糜，滲出浸潤，鱗屑和苔蘚樣改變，腫脹瘙癢，證屬陽虛濕郁生風，治療采用扶陽化濕祛風法，方藥為基礎方加苦參、茵陳、山梔、土茯苓、白鮮皮、六一散、荊芥、浮萍等。⑤靜脈性潰瘍。皮膚潰破，創(chuàng)面較大且深，邊緣呈扁盆狀，不甚痛，時有作癢，滲出較多，肉芽紫紅夾腐，潰瘍周邊腫脹灼熱，易伴感染，證屬陽虛濕瘀化熱，治療采用扶陽化濕解毒法，方藥為基礎方去升麻、炙黃芪、垂盆草，加茵陳、苦參、土茯苓、六一散等。⑥皮膚壞死性血管炎。多發(fā)性潰瘍，創(chuàng)口小而深，可達筋膜，潰瘍大者，邊緣多垂直光滑，創(chuàng)面分泌少，腐壞組織不易脫落，創(chuàng)口持續(xù)疼痛，晝夜不寧，證屬陽虛氣郁成毒，治療采用扶陽解毒法，方藥為基礎方去升麻、炙黃芪，加水牛角片、白英、仙鶴草、白花蛇舌草、忍冬藤等。⑦淺靜脈血栓：淺靜脈條索，質硬青紫，疼痛拒按，證屬陽虛氣滯血瘀，治療采用扶陽理氣瀉瘀法，方藥為基礎方去炙黃芪，加大黃、元明粉、益母草、紫草、丹皮等。⑧足癬、丹毒。下肢紅腫、灼熱，色如涂丹，脹痛、水皰、伴紅絲、腹股溝淋巴結腫大，趾丫濕糜，瘙癢，有發(fā)熱惡寒，證屬陽虛濕郁，化熱成毒，治療采用扶陽化濕，清熱解毒法，方藥為基礎方去炙黃芪、升麻、枳殼、垂盆草，加茵陳、山梔、苦參、蚤休、生軍等。⑨慢性淋巴腫。下肢實質性腫脹，踝段明顯，皮膚增厚，毛孔增粗，皮溫略高，證屬陽濕滯，治療采用扶陽理氣化濕法，方藥為基礎方加大腹皮、茯苓皮、桑白皮、桑枝、六一散等。⑩紫癜性皮炎。皮膚散發(fā)密集細點狀紫癜，按之不褪色，不痛不癢，好發(fā)于曲張靜脈的周圍，證屬氣不攝血，治療采用扶陽合營法，方藥為基礎方加仙鶴草、茜草、白芍、大棗等。

上述癥狀往往疊加交互出現(xiàn)，輕者見其一二，重者悉數(shù)可見，因此要在辨證基礎上相機用藥才能取得好的療效。

[1]王謹，許寶麗，劉向東.生肌玉紅膏治療下肢靜脈瘀血性潰瘍35例[J].光明中醫(yī)，2013，28(4)：707-708.

[2]楊偉朋，闕華發(fā).下肢潰瘍外治法的臨床研究概況[J].陜西中醫(yī)，2016，37(1)：126-127.

2016-06-20)

1005-619X(2016)11-1226-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.11.048

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