孫姝陽 張文鵬
·病例報告·
辨證施治下肢瘀血性潰瘍一例
孫姝陽 張文鵬
清熱解毒化濕;內外合治;下肢瘀血性潰瘍;治療
患者,女,74歲?;颊哂邢轮珳\靜脈曲張史40余年,伴色素沉著20年,有潰瘍反復10年。1個月前患者右小腿皮膚瘙癢,潰破滲出,自行外敷紅霉素眼藥膏,潰破面積日漸增大,故來我院診治。檢查:右小腿中下段1/3內側潰破,創(chuàng)面約5 cm×3 cm,少量暗紅肉芽水腫,上被黃腐組織,滲出多,穢臭,創(chuàng)周紅腫,皮溫高。右小腿淺靜脈曲張,條索結節(jié),色素沉著。舌紅苔膩,脈滑。
多普勒血管檢查:雙下肢深靜脈血流通暢,右下肢深靜脈瓣膜關閉功能不全。
診斷:濕熱下注,熱盛肉腐引起的下肢瘀血性潰瘍。
2.1 初診治療 治療以清熱解毒化濕為主。內治處方:苦參30 g、茵陳30 g、山梔15 g、黃連6 g、黃柏10 g、澤蘭15 g、半邊蓮15 g、蒲公英15 g、浮萍10 g、紫花地丁30 g、生甘草10 g。1劑/d,水煎2次,取湯液約300 mL,分2次溫服。
外治處方:苦參15 g、一枝黃花15 g、黃精15 g、半邊蓮15 g、浮萍10 g。上藥煎湯外洗患處,1次/d,20 min/次,紅升丹少許輕撒于上,1次/d。
紅升丹組成與制作法:將15 g水銀,20 g火硝,15 g朱砂,15 g白礬研末調勻,裝瓶備用。功效:祛腐拔毒。
用法:輕輕撒在創(chuàng)面,注意不要撒到周圍正常皮膚,對過敏體質者要慎用。囑患者臥床休息,避免久行、久立、久坐。
2.2 復診治療 服藥7劑和外治后,右下肢紅腫減輕。檢查:右小腿創(chuàng)面黃腐組織減少,肉芽暗紅,滲出量多,無穢臭,創(chuàng)周無明顯紅腫,皮溫正常。舌淡紅,苔薄膩,脈滑。熱邪漸清,濕邪流連,瘀滯于下。治擬:清熱祛濕。
內治處方:苦參30 g、茵陳30 g、胡黃連15 g、澤蘭15 g、半邊蓮15 g、土茯苓30 g、浮萍10 g、馬齒莧30 g、生甘草10 g。1劑/d,水煎2次,取湯液約300 mL,分2次溫服。
外治法:上方第3煎外洗患處,1劑/d,20 min/次,紅升丹少許輕撒于上,1次/d。
2.3 三診治療 服藥14劑和外治后,右下肢創(chuàng)面縮小。檢查:右小腿創(chuàng)面約3 cm×2 cm,肉芽淡紅,少量上皮生長,滲出物量中,無穢臭,右下肢無腫脹,皮溫正常。舌淡苔薄,脈細。濕熱已除,正氣已傷,氣血不足,肉芽淡紅,創(chuàng)面愈合緩慢。治擬:扶陽益氣和血。
內治處方:熟附片30 g、炙黃芪30 g、炒白術30 g、茯苓30 g、米仁30 g、全當歸15 g、益母草30 g、白參10 g、生甘草10 g、阿膠(另煎服)5 g。1劑/d,水煎2次,取湯液約300 mL,分2次溫服。
外治法:紅升丹少許輕撒于上,1次/d。
2.4 四診治療 服藥14劑和外治后,右下肢創(chuàng)面縮小,近日胃納欠佳。檢查:右小腿創(chuàng)面約2 cm×1 cm,肉芽鮮紅,上皮生長,右下肢無腫脹。舌淡苔薄,脈細。效不更方,胃納欠佳,恐阿膠藥性滋膩,予消食導滯。治擬:扶陽益氣和血。
內治處方:熟附片30 g、炙黃芪30 g、炒白術30 g、茯苓30 g、米仁30 g、全當歸15 g、益母草30 g、白參10 g、生甘草10 g、阿膠(另煎服)5 g。1劑/d,水煎2次,取湯液約300 mL,分2次溫服。
外治法:紅升丹少許輕撒于上,清潔換藥1次/d。
2.5 五診治療 服藥14劑和外治后,右下肢創(chuàng)面干痂形成,午后下肢腫脹,胃納可。檢查:右小腿創(chuàng)面干痂形成,無滲出,創(chuàng)周無腫脹,皮溫正常,脛前壓跡(±),舌淡苔薄,脈細?;颊呦轮鲅詽円雅R床愈合,但下肢深靜脈瓣膜功能不全導致靜脈回流障礙,午后下肢腫脹反復,治擬扶陽升提法,但患者拒絕繼續(xù)服藥。遂囑患者:避免久行、久立,每日午休30 min,靜臥平置或略抬高患肢,穿醫(yī)用彈力襪,進行馬步功鍛煉,加強小腿腓腸肌功能,以利下肢靜脈回流,防止復發(fā)。1個月后,右小腿干痂脫落,創(chuàng)面愈合良好。隨訪1年,右下肢偶有輕微腫脹,無潰破。
下肢瘀血性潰瘍是由于下肢靜脈曲張,血液回流不暢,肢體長期處于瘀血狀態(tài),引起小腿皮膚營養(yǎng)障礙而發(fā)生的潰瘍,常反復發(fā)作。《證治準繩·瘍醫(yī)》曰:“此因濕熱下注,瘀血凝滯于經絡,以致肌肉紫黑,癢痛不時。”《瘡瘍經驗全書》曰:“生此瘡漸然潰爛,膿水不干,蓋因濕熱風毒相搏而致然也。”本病的發(fā)生是由于患者先天稟賦不足,后天失于調攝,久行久立,負重,妊娠耗損陽氣,陽氣虧虛,血行無力,瘀滯于下,久病生瘀結痰,化濕化熱生風,逐步化生出本病例所列癥狀,屬中醫(yī)的“臁瘡”范疇。
本病多因長期深靜脈瓣膜功能不全或深靜脈血栓形成后遺癥,下肢靜脈血液回流障礙所致,是下肢靜脈曲張后期的主要并發(fā)癥。本病好發(fā)于小腿下1/3(習稱足靴區(qū))內側,大量解剖學資料證實,由于該處靜脈網(wǎng)豐富,靜脈壓高靜脈壁薄,易于曲張,加之該部位皮膚及皮下組織較薄,因此,經久不愈的潰瘍多發(fā)生于該處[1]。潰瘍大小不一,創(chuàng)面多暗紅色,潰瘍較深者,可見筋膜肌腱等皮下組織,多伴有下肢淺靜脈曲張,條索結節(jié)或團狀,皮膚色素沉著,鱗屑或濕疹樣改變,小腿腫脹,晨輕暮重等特點。潰瘍的愈合是一個復雜的過程,需要細胞、因子、酶的共同參與并相互作用[2]。下肢瘀血性潰瘍氣虛為本,主邪為濕熱,表現(xiàn)為創(chuàng)面腐壞,膿水浸淫,惡臭,創(chuàng)周紅腫灼熱,痛癢時作,伴發(fā)熱惡寒,口渴,便秘,舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)。治療以清熱化濕為主,常用藥為:黃連、黃芩、黃柏、山梔、蒼術、大黃等,外治選用清熱解毒化濕的中藥煎湯清洗,常用馬齒莧、苦參、黃柏、地骨皮等,創(chuàng)面腐肉不脫,予紅升丹祛腐拔毒,內外配合,故收效顯著。
下肢瘀血性潰瘍是下肢靜脈曲張的嚴重并發(fā)癥之一,它包含有一組癥候群,包括:①淺靜脈炎。淺靜脈條索腫脹,不甚疼痛,證屬陽虛氣郁絡熱,治療采用扶陽理氣清絡法,以熟附片、干姜、桂枝、炙黃芪、炒白術、蒼術、升麻、炒枳殼、垂盆草、炙甘草為基礎方,再加水牛角片、生地、生石膏、紫草等。②變應性皮膚血管炎。皮膚塊狀結節(jié)、條索,疼痛比較明顯,伴腫脹熱感,證屬陽虛絡熱化毒,治療采用扶陽清絡法,方藥為基礎方加白英、仙鶴草、白花蛇舌草、半枝蓮、蚤休等。③淤積性皮炎。皮膚瘙癢,搔之紅腫,無潰瘍,皮色淺棕或黑褐色,或有肌膚甲錯,證屬陽虛絡熱生風,治療采用扶陽清絡祛風法,方藥為基礎方加荊芥、防風、浮萍、蟬衣、紫草等。④濕疹。皮膚紅斑丘疹,水皰濕糜,滲出浸潤,鱗屑和苔蘚樣改變,腫脹瘙癢,證屬陽虛濕郁生風,治療采用扶陽化濕祛風法,方藥為基礎方加苦參、茵陳、山梔、土茯苓、白鮮皮、六一散、荊芥、浮萍等。⑤靜脈性潰瘍。皮膚潰破,創(chuàng)面較大且深,邊緣呈扁盆狀,不甚痛,時有作癢,滲出較多,肉芽紫紅夾腐,潰瘍周邊腫脹灼熱,易伴感染,證屬陽虛濕瘀化熱,治療采用扶陽化濕解毒法,方藥為基礎方去升麻、炙黃芪、垂盆草,加茵陳、苦參、土茯苓、六一散等。⑥皮膚壞死性血管炎。多發(fā)性潰瘍,創(chuàng)口小而深,可達筋膜,潰瘍大者,邊緣多垂直光滑,創(chuàng)面分泌少,腐壞組織不易脫落,創(chuàng)口持續(xù)疼痛,晝夜不寧,證屬陽虛氣郁成毒,治療采用扶陽解毒法,方藥為基礎方去升麻、炙黃芪,加水牛角片、白英、仙鶴草、白花蛇舌草、忍冬藤等。⑦淺靜脈血栓:淺靜脈條索,質硬青紫,疼痛拒按,證屬陽虛氣滯血瘀,治療采用扶陽理氣瀉瘀法,方藥為基礎方去炙黃芪,加大黃、元明粉、益母草、紫草、丹皮等。⑧足癬、丹毒。下肢紅腫、灼熱,色如涂丹,脹痛、水皰、伴紅絲、腹股溝淋巴結腫大,趾丫濕糜,瘙癢,有發(fā)熱惡寒,證屬陽虛濕郁,化熱成毒,治療采用扶陽化濕,清熱解毒法,方藥為基礎方去炙黃芪、升麻、枳殼、垂盆草,加茵陳、山梔、苦參、蚤休、生軍等。⑨慢性淋巴腫。下肢實質性腫脹,踝段明顯,皮膚增厚,毛孔增粗,皮溫略高,證屬陽濕滯,治療采用扶陽理氣化濕法,方藥為基礎方加大腹皮、茯苓皮、桑白皮、桑枝、六一散等。⑩紫癜性皮炎。皮膚散發(fā)密集細點狀紫癜,按之不褪色,不痛不癢,好發(fā)于曲張靜脈的周圍,證屬氣不攝血,治療采用扶陽合營法,方藥為基礎方加仙鶴草、茜草、白芍、大棗等。
上述癥狀往往疊加交互出現(xiàn),輕者見其一二,重者悉數(shù)可見,因此要在辨證基礎上相機用藥才能取得好的療效。
[1]王謹,許寶麗,劉向東.生肌玉紅膏治療下肢靜脈瘀血性潰瘍35例[J].光明中醫(yī),2013,28(4):707-708.
[2]楊偉朋,闕華發(fā).下肢潰瘍外治法的臨床研究概況[J].陜西中醫(yī),2016,37(1):126-127.
2016-06-20)
1005-619X(2016)11-1226-03
10.13517/j.cnki.ccm.2016.11.048
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