鄭麗坤

妊娠晚期剖宮產(chǎn)瘢痕部位胎盤(pán)植入的超聲特征

鄭麗坤

目的 分析總結(jié)妊娠晚期剖宮產(chǎn)瘢痕部位胎盤(pán)植入的超聲特征，為臨床診治提供影像學(xué)依據(jù)。方法選擇凌海市人民醫(yī)院2013-09—2015-08收治的42例妊娠晚期剖宮產(chǎn)瘢痕部位胎盤(pán)植入患者作為觀察對(duì)象，所有患者均通過(guò)病理學(xué)診斷證實(shí)，且均采用超聲進(jìn)行檢查，回顧性分析檢查結(jié)果。結(jié)果 42例妊娠晚期剖宮產(chǎn)瘢痕部位胎盤(pán)植入患者主要表現(xiàn)為三種超聲類型，分別為Ⅰ型(8例)：主要表現(xiàn)為胎盤(pán)后間隙消失或者被胎盤(pán)組織完全占據(jù)，子宮蛻膜強(qiáng)回聲線消失，肌層變薄，厚度小于2 mm；Ⅱ型(24例)：Ⅱ型患者兼具Ⅰ型表現(xiàn)，子宮肌層消失、胎盤(pán)中出現(xiàn)大小不一的靜脈池，即“胎盤(pán)陷窩”征象，胎盤(pán)后間隙被擴(kuò)張的血池及血管占據(jù)。彩色超聲檢查提示胎盤(pán)周圍有豐富的旋渦樣血流信號(hào)，通過(guò)加大檢查幀數(shù)提示存在脈沖式、層流式血流表現(xiàn)；Ⅲ型(10例)：兼具Ⅱ型表現(xiàn)，子宮漿膜層中斷、膀胱后壁不平等，局部存在血管與實(shí)質(zhì)性塊突向膀胱、或有塊影與膀胱粘連的征象；此外有孕囊型患者32例、混合回聲包塊患者10例。結(jié)論 妊娠晚期剖宮產(chǎn)瘢痕部位胎盤(pán)植入有著非常明顯的超聲特征，其中胎盤(pán)植入部位的血管擴(kuò)張和靜脈池是最為常見(jiàn)的表現(xiàn)。

妊娠晚期；剖宮產(chǎn)瘢痕；胎盤(pán)植入；超聲特征

胎盤(pán)植入指的是胎盤(pán)絨毛因子由于發(fā)育不良等原因植入到子宮肌層中，任何原發(fā)性蛻膜發(fā)育不全以及創(chuàng)傷性因素都有可能引發(fā)胎盤(pán)植入，尤其以前置胎盤(pán)和剖宮產(chǎn)史是最為主要的高危因素[1]。剖宮產(chǎn)手術(shù)之后，切口周邊的子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)情況較其他部位更差，該部位的肌層薄弱，瘢痕部位被纖維組織所取代、彈性下降。此時(shí)孕囊在這一位置著床后，底部的蛻膜形成不良，導(dǎo)致絨毛容易穿透子宮肌層甚至深入到漿膜層中。有文獻(xiàn)報(bào)道[2]，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠胎盤(pán)植入的風(fēng)險(xiǎn)高出無(wú)剖宮產(chǎn)史產(chǎn)婦的35倍，且隨著剖宮產(chǎn)次的增加其發(fā)生率還會(huì)上升。胎盤(pán)植入會(huì)造成產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后胎盤(pán)取出困難，甚至引發(fā)子宮破裂大出血，嚴(yán)重威脅到產(chǎn)婦的生命安全。及早對(duì)胎盤(pán)植入的情況進(jìn)行判斷，制定科學(xué)的臨床診療方案是降低產(chǎn)婦死亡率、減少子宮切除發(fā)生的重要方式。超聲診斷是臨床中檢查胎盤(pán)植入最為常用的方法，一般可探及切口瘢痕位置有妊娠囊，部分可見(jiàn)胎心搏動(dòng)以及胚芽；通過(guò)多普勒彩色超聲檢查可見(jiàn)部分病灶內(nèi)部有豐富血流信號(hào)，能夠?yàn)榧膊〉脑\斷和治療提供重要的影像學(xué)依據(jù)。本文就我院42例妊娠晚期剖宮產(chǎn)瘢痕部位胎盤(pán)植入產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行研究，探討超聲診斷的主要表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2013-09—2015-08收治的42例妊娠晚期剖宮產(chǎn)瘢痕部位胎盤(pán)植入患者作為觀察對(duì)象，所有患者均通過(guò)手術(shù)及病理學(xué)診斷確診?；颊呔憩F(xiàn)輕微的下腹部脹現(xiàn)象，除此之外沒(méi)有其他臨床癥狀；30例患者有少量無(wú)痛性陰道出血；其中合并有前置胎盤(pán)的患者32例，低置胎盤(pán)的患者10例；孕產(chǎn)婦的年齡26～42歲，平均年齡為(35.5±3.3)歲；剖宮產(chǎn)的產(chǎn)次1～3次，其中1次剖宮產(chǎn)史31例，2次剖宮產(chǎn)史10例，3次剖宮產(chǎn)史1例；孕產(chǎn)婦種植妊娠的時(shí)間在孕30～41周；本次檢查距離上次剖宮產(chǎn)的時(shí)間在9個(gè)月～10年，平均時(shí)間為(3.3±2.6)年。所有產(chǎn)婦均在治療之前進(jìn)行超聲檢查。

1.2 方法 采用本院現(xiàn)有的彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)42例孕產(chǎn)婦進(jìn)行檢查，選擇經(jīng)腹凸陣探頭，頻率調(diào)整在3.0～5.0 MHz之間。對(duì)于經(jīng)腹超聲觀察結(jié)果不滿意的患者進(jìn)一步選擇經(jīng)陰道超聲檢查。要求孕婦采取仰臥位，保持膀胱充盈后進(jìn)行常規(guī)超聲檢查與測(cè)量，重點(diǎn)對(duì)妊娠組織的部位、內(nèi)部回聲情況、血流、大小進(jìn)行觀察，同時(shí)了解妊娠組織與剖宮產(chǎn)切口瘢痕、宮腔組織以及宮頸管之間的關(guān)系，測(cè)量得到子宮前壁下段瘢痕位置的肌層厚度。彩色多普勒血流顯像檢查過(guò)程中，將色彩增益調(diào)節(jié)至不出現(xiàn)噪聲，調(diào)節(jié)彩色全框的大小，使其包含病灶及周邊約1 cm的范圍[3]。

2 結(jié)果

2.1 胎盤(pán)植入的超聲表現(xiàn) 42例妊娠晚期剖宮產(chǎn)瘢痕部位胎盤(pán)植入患者主要表現(xiàn)為三種超聲類型。①Ⅰ型：8例，占19.05%。主要表現(xiàn)為胎盤(pán)后間隙消失或者被胎盤(pán)組織完全占據(jù)，子宮蛻膜強(qiáng)回聲線消失，肌層變薄，厚度小于2 mm。②Ⅱ型：24例，占57.14%。兼具Ⅰ型患者的表現(xiàn)，此外子宮肌層消失、胎盤(pán)中出現(xiàn)大小不一的靜脈池，也就是常說(shuō)的“胎盤(pán)陷窩”征象，胎盤(pán)后間隙完全被擴(kuò)張的血池及血管占據(jù)，部分血池和擴(kuò)張的子宮壁血管相通。通過(guò)彩色超聲檢查提示具有豐富的旋渦樣血流信號(hào)，加大檢查幀數(shù)之后發(fā)現(xiàn)有脈沖式以及層流式血流表現(xiàn)。③Ⅲ型：10例，占23.81%。兼具Ⅱ型表現(xiàn)，此外子宮漿膜層中斷、膀胱后壁不平等，局部出現(xiàn)血管與實(shí)質(zhì)性塊突向膀胱的征象。手術(shù)病理結(jié)果證實(shí)，Ⅰ型8例患者中有6例為粘連性胎盤(pán)、2例植入性胎盤(pán)；Ⅱ型24例患者均為植入性胎盤(pán)；Ⅲ型10例患者中8例為穿透性胎盤(pán)，另外2例患者為粘連性胎盤(pán)。

2.2 胎盤(pán)植入的超聲特征 根據(jù)超聲特征可以將胎盤(pán)植入分為兩種類型：①孕囊型，本組42例患者中有32例為孕囊型，超聲檢查提示患者的宮腔和宮頸管中未見(jiàn)妊娠囊；胎盤(pán)絨毛或者孕囊在剖宮產(chǎn)切口瘢痕位置，同時(shí)發(fā)現(xiàn)隨著孕周的增長(zhǎng)，少數(shù)妊娠組織可能朝向?qū)m腔與宮頸的方向生長(zhǎng)，嚴(yán)重的情況下穿透子宮壁，患者子宮下段有異常局部隆起征象；患者的孕囊最大徑在1.4～4.2 cm，大部分患者的孕囊呈現(xiàn)橢圓形或者圓形，位于瘢痕憩室位置，部分可見(jiàn)卵黃囊或者胚芽，伴隨或者不伴有胎心搏動(dòng)；妊娠組織附著的位置出現(xiàn)子宮肌層變薄或者缺如；彩色超聲在孕囊周圍探及血流信號(hào)，滋養(yǎng)血管來(lái)自于切口肌層。②混合回聲包塊，本文中有10例，主要表現(xiàn)為：患者子宮前壁下段有不均質(zhì)混合回聲包塊，內(nèi)部可探及低回聲或者中等回聲區(qū)域，子宮下段有異常局部隆起，包塊和膀胱之間的子宮肌層存在明顯的變薄和缺如現(xiàn)象，包塊最大徑在2.8～6.7 cm；通過(guò)彩色超聲檢查包塊周邊可探及血流信號(hào)。

3 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕位置妊娠胎盤(pán)植入之后沒(méi)有明顯的臨床癥狀，與宮頸妊娠等其他異位妊娠存在較大的差異，甚至有很多患者在發(fā)生大出血及子宮破裂之前沒(méi)有任何表現(xiàn)，有部分患者合并有腹痛癥狀，但是并不突出，程度較輕或者伴隨墜脹感，往往沒(méi)有引發(fā)患者和醫(yī)生的重視。本組中患者的臨床癥狀均不典型，大多表現(xiàn)出無(wú)痛性、間斷性及少量的陰道出血。

在正常妊娠情況下，胎盤(pán)和子宮蛻膜基底層之間有明顯的蛻膜海綿層生理學(xué)裂縫線。如果子宮蛻膜減少或發(fā)生缺如，胎盤(pán)和子宮之間蛻膜海綿層的生理學(xué)裂縫線將會(huì)消失，甚至是子宮肌層當(dāng)中，這樣的異常生理現(xiàn)象被稱之為胎盤(pán)植入。有研究認(rèn)為[4]，原發(fā)性蛻膜發(fā)育不良或者是創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺陷會(huì)造成蛻膜部分性或者完全性血液供應(yīng)不足，胎盤(pán)為了獲取充足的營(yíng)養(yǎng)，面積會(huì)擴(kuò)大延伸到下段甚至是宮頸口的位置。此外，由于子宮下段內(nèi)膜薄弱，絨毛容易侵入進(jìn)而造成植入。根據(jù)臨床文獻(xiàn)報(bào)道[5]，胎盤(pán)植入主要表現(xiàn)為胎盤(pán)粘連在子宮肌層表面，但是大約17%的患者胎盤(pán)植入癥狀會(huì)深入到子宮肌層中，另外有5%～7%的患者甚至?xí)黄茲{膜層造成穿透性胎盤(pán)植入。臨床中根據(jù)病理學(xué)絨毛植入深度，可以將胎盤(pán)植入分為3種，分別為：第一種是粘連性胎盤(pán)，也就是膜直接附著在子宮肌層上；第二種是植入性胎盤(pán)，絨毛已經(jīng)侵入到部分子宮肌層甚至是全層中，但是尚未到達(dá)漿膜層；第三種為穿透性胎盤(pán)，絨毛已經(jīng)穿透子宮肌層到達(dá)漿膜層，這樣的情況下非常容易發(fā)生子宮破裂出血，重的甚至穿透到膀胱等其他臟器上。臨床中，對(duì)于胎盤(pán)植入的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：產(chǎn)婦生產(chǎn)之后徒手難以將胎盤(pán)取出，或者是胎盤(pán)取出后盡管子宮的收縮情況較好，但是出現(xiàn)難以控制的出血癥狀，且子宮平滑肌內(nèi)有絨毛組織。臨床研究發(fā)現(xiàn)，胎盤(pán)植入最為常見(jiàn)的部位是子宮下段前壁，隨著剖宮產(chǎn)產(chǎn)次的增加胎盤(pán)植入的發(fā)生率呈現(xiàn)不斷上升的趨勢(shì)，主要原因在于剖宮產(chǎn)術(shù)會(huì)造成子宮內(nèi)膜受損或者缺失，再次妊娠后滋養(yǎng)母細(xì)胞容易著床在該位置，導(dǎo)致絨毛侵入，進(jìn)而形成植入。

超聲檢查是臨床中診斷剖宮產(chǎn)瘢痕胎盤(pán)植入的重要手段，具有方便快捷、診斷率高的特點(diǎn)。在正常妊娠的情況下，應(yīng)用超聲檢查能夠顯示出胎盤(pán)后方強(qiáng)回聲的蛻膜界面、低回聲子宮肌層以及無(wú)回聲胎盤(pán)后間隙。當(dāng)胎盤(pán)植入發(fā)生之后，子宮蛻膜的強(qiáng)回聲線消失，胎盤(pán)后間隙則完全被胎盤(pán)組織占據(jù)，子宮肌層低回聲變薄現(xiàn)象嚴(yán)重，其厚度小于2 mm甚至完全消失；此外，子宮漿膜層出現(xiàn)中斷，局部有塊影凸向膀胱或者是與之發(fā)生粘連；在胎盤(pán)植入較深的情況下，進(jìn)入到肌層還會(huì)出現(xiàn)子宮弓形動(dòng)脈擴(kuò)張現(xiàn)象，子宮肌層內(nèi)部小動(dòng)脈向胎盤(pán)絨毛間隙開(kāi)放，成大小不一的靜脈池，也就是“胎盤(pán)陷窩”征[6]。此時(shí)，發(fā)生擴(kuò)張的蛻膜基底層血管以及高脈壓弓形動(dòng)脈等會(huì)共同形成超聲可見(jiàn)的血流信號(hào)。在本組中，患者均出現(xiàn)胎盤(pán)與子宮肌層間蛻膜強(qiáng)回聲線消失以及胎盤(pán)植入直接征象，也非常容易發(fā)現(xiàn)“胎盤(pán)陷窩”征，血管擴(kuò)張的程度越大、“胎盤(pán)陷窩”也就越大，提示胎盤(pán)植入的深度越大，甚至為穿透性胎盤(pán)。分析結(jié)果可見(jiàn)，Ⅰ型、Ⅱ型與Ⅲ型胎盤(pán)植入的臨床特征與粘連性胎盤(pán)、植入性胎盤(pán)及穿透性胎盤(pán)存在對(duì)應(yīng)的關(guān)系。

綜上所述，妊娠晚期剖宮產(chǎn)瘢痕位置胎盤(pán)植入具有較為典型的超聲表現(xiàn)。主要是胎盤(pán)和子宮肌層之間的蛻膜強(qiáng)回聲線消失，且“胎盤(pán)陷窩”屬于非常容易發(fā)現(xiàn)的影像學(xué)表現(xiàn)。但是受到多種因素的影響，仍然存在漏診的可能性。根據(jù)胎盤(pán)植入的病理學(xué)特點(diǎn)，在研究中認(rèn)識(shí)到胎盤(pán)與子宮肌層之間蛻膜強(qiáng)回聲線消失屬于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠胎盤(pán)植入的直接征象，與此同時(shí)，胎盤(pán)植入部位的血管發(fā)生異常擴(kuò)張以及“胎盤(pán)陷窩”則屬于常見(jiàn)征象。因此，針對(duì)有剖宮產(chǎn)史、且胎盤(pán)覆蓋子宮前壁下段的孕產(chǎn)婦應(yīng)當(dāng)高度警惕是否發(fā)生瘢痕部位胎盤(pán)植入，加強(qiáng)超聲檢查，了解蛻膜強(qiáng)回聲線是否存在、是否出現(xiàn)“胎盤(pán)陷窩”征等，根據(jù)不同類型的超聲分型初步對(duì)患者胎盤(pán)植入的深入進(jìn)行評(píng)估。同時(shí)還要重視子宮肌層的低回聲現(xiàn)象是否存在、胎盤(pán)后間隙是否存在、是否有塊影向膀胱突出或者與膀胱發(fā)生粘連，以及子宮漿膜層是否中斷等，最大限度的避免漏診，保障患者的生命健康。

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2016-04-14)

1005-619X(2016)11-1195-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.11.034

121200 凌海市人民醫(yī)院電診科