鄧華亞 徐新 張社兵

深靜脈血栓形成診斷研究進展

鄧華亞 徐新 張社兵

深靜脈血栓形成；診斷；纖溶酶原激活物抑制劑-1；微小RNA

深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是臨床上的常見病、多發(fā)病，是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生在下肢。其發(fā)病率占周圍血管疾病的40%，流行病學調查表明，人群年發(fā)病率為0.10%～0.18%。有研究表明，在美國DVT已成為第3位常見的心血管疾病及第1位的外周血管疾病[1]，而在中國尚缺乏確切的DVT流行病學資料。DVT可致使患肢腫脹、疼痛，影響肢體活動，如果診斷和處理不及時，血栓脫落可導致肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE），嚴重時可危及生命，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）。遠期可繼發(fā)深靜脈血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS），患肢可出現(xiàn)腫脹、靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、濕疹等，PTS的發(fā)生率在20%～50%[2]。深靜脈血栓形成的復發(fā)問題也不容忽視。有資料表明，無促因的靜脈栓塞性疾病1年后復發(fā)率為11%，10年后為40%左右[3]。加之人們意識不足，診斷落后，抗凝治療周期長且不確定性，INR值監(jiān)測頻繁，患者依從性欠佳，此病可嚴重影響患者的生活質量和工作能力。因此，深入認識DVT發(fā)生機制、提高預防和診斷水平、優(yōu)化臨床治療方案極具現(xiàn)實意義。

1 深靜脈血栓形成的病因及危險因素

現(xiàn)今已知，深靜脈血栓形成病因是1856年德國病理學家Rudolph Virchow提出的3大基本因素，即靜脈壁損傷、血流緩慢及血液的高凝狀態(tài)。正常的血管內(nèi)壁有內(nèi)皮細胞，內(nèi)皮細胞具有抗血栓功能。血液有凝血和抗凝系統(tǒng)，以及纖維蛋白溶解系統(tǒng)和抗纖維蛋白溶解系統(tǒng)，血流狀態(tài)和速度也對血栓發(fā)生有一定影響。在正常情況下，這三種因素保持平衡，因此不易發(fā)生血栓。當它們受到復雜的多基因遺傳性及環(huán)境獲得性因素影響，血液凝血-抗凝及纖溶-抗纖溶平衡的因素受到破壞，均可導致血栓性疾病的發(fā)生。家系分析及孿生子研究表明[4]，靜脈血栓形成約有近60%由遺傳因素控制；遺傳因素決定了不同個體對血栓形成有著不同的易感性，而這種易感性是伴隨終身的，在一種或多種獲得性因素的誘導下容易導致血栓形成。而繼發(fā)的獲得性環(huán)境相關因素包括手術與制動、妊娠、產(chǎn)后、吸煙、腫瘤、肥胖、高齡、長期臥床、長期留置中心靜脈導管、重癥感染、損傷、骨折等[5,6]。病因雖已眾所周知，然而其確切發(fā)病機制尚不清楚。

2 深靜脈血栓形成的物理診斷方法

DVT診斷方法多樣，各項檢查方法各有利弊。靜脈造影：準確性高，可作為診斷DVT的金標準，但限于技術等原因多不能及時檢查，有發(fā)生過敏及血栓風險，并有一定創(chuàng)傷，另約有20%的患者顯影不好而導致近端的血栓常不能得出正確的診斷。磁共振靜脈成像：非創(chuàng)傷性檢查，能準確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能滿意地顯示小腿靜脈血栓，且費用昂貴。超聲檢查：無創(chuàng)傷性，為目前臨床DVT診斷的首選方法，對于近端DVT的診斷敏感度和特異度為97%，但對于有癥狀的小腿DVT的診斷敏感度為75%，對診斷小腿肌間靜脈血栓不敏感，常需重復檢查。近期Guerrero等[7]的研究表明，基于傳感器的B超壓力、血流多點聯(lián)合監(jiān)測系統(tǒng)可使DVT敏感度及特異度提高至百分百，此系統(tǒng)及技術的推廣、應用值得期待。

3 深靜脈血栓形成血漿分子標志物的研究

目前對于DVT的研究已進入分子水平。在血栓的形成過程中，涉及血管內(nèi)皮功能紊亂、血小板活化及聚集、凝血因子激活、纖溶系統(tǒng)異常等一系列復雜酶促反應，有多種凝血因子、細胞因子、黏附分子、蛋白酶等參與其中，選擇有效敏感、特異的血漿分子標志物以早期診斷是目前臨床研究熱點之一。其中包括：①血管內(nèi)皮受損后血漿或內(nèi)皮細胞表面凝血酶調節(jié)蛋白、內(nèi)皮素升高，表明高凝狀態(tài)和血栓形成。②血小板激活后標志物測定血栓形成有血小板參與，如纖維蛋白原（Fg）濃度增高與靜脈血栓形成有關，它是各種血栓形成必須參與的重要物質，同時也是一種大分子量的球蛋白，其含量升高可增加血液黏稠度，也有利于靜脈血栓形成。但其并不是血栓形成的真正病因，通過何種機制影響DVT形成有待進一步研究。③反映纖溶系統(tǒng)的指標主要包括D-二聚體、血液循環(huán)中組織型纖溶酶原激活物（tissue-type plasminogen activator，t-PA）和纖溶酶原激活物抑制劑-1（plasminogen activator inhibitor type-1，PAI-1） 測定，α2-纖溶酶抑制劑測定，纖溶酶原及纖溶酶活性測定等。研究表明，血栓前狀態(tài)中還有血栓素B2（TXB2）、a顆粒膜蛋白（GMP-140）上升，6-酮前列腺素 F1a（6-ketoPG1a）降低等[8]。Rosendaal[9]的研究認為，因其多因素作用特點，臨床上僅用單一的血栓標志物進行診斷存在困難。Ramacciotti等[10]探索運用蛋白質組學技術檢測多個敏感、特異的血漿分子標志物的組合，并建立DVT診斷模型，有助于血栓栓塞性疾病的早期診斷。

3.1 D-二聚體檢測在深靜脈血栓形成中的臨床應用 D-二聚體是已廣泛應用于臨床血栓性疾病診斷、療效評估、預后判斷的指標，它是最簡單的纖維蛋白降解產(chǎn)物，質量濃度的增加可反映體內(nèi)存在高凝狀態(tài)及繼發(fā)性纖溶亢進[11]。其診斷靜脈栓塞性疾病的靈敏度高達92%～100%，但其特異度低，僅為40%～43%，嚴重感染、惡性腫瘤、創(chuàng)傷、高齡等均可使D-二聚體升高[12]。有學者如Sartori等[13]提出，利用臨床預測法則（Wells score）聯(lián)合D-二聚體檢驗可以提高DVT診斷特異度。但Silveira等[14]進行的一項前瞻性隊列研究表明，Wells評分用于門診篩查尚可，而對于住院患者僅起到風險識別作用，因其準確判別率低至60%，不足以完全排除DVT和影響住院患者的管理及治療決策。另有國內(nèi)外多項研究提示，血漿D-二聚體水平在抗凝治療的早期或溶栓開始后先上升，后逐漸下降，表明D-二聚體在療效監(jiān)測及指導抗凝治療個體化方面可能具有重要的臨床意義[15,16]。

3.2 T-PA和PAI-1與深靜脈血栓形成的關系 纖溶系統(tǒng)異常在深靜脈血栓形成過程中占有重要作用，而t-PA及PAI-1在維持其纖溶與抗纖溶系統(tǒng)平衡中發(fā)揮重要作用。T-PA是血液中主要的內(nèi)源性纖溶酶原激活物，在纖維蛋白存在的情況下，激活纖溶酶原轉變成纖溶酶，纖溶酶則降解纖維蛋白，從而溶解血栓，因此重組人組織型纖溶酶原激活劑已在臨床上廣泛用作血栓栓塞性疾病的溶栓治療藥物。T-PA的活性可被血漿中纖溶酶原激活物抑制劑（PAI）和α2-纖溶酶抑制劑纖溶酶抑制物等抑制。纖溶酶原激活劑抑制物（PAI）約占纖溶系統(tǒng)抑制物活性的60%。PAI-1是其中最重要的成分，是t-PA的主要抑制物。兩者之間存在著平衡，維持著血液流動狀態(tài)。研究表明，PAI-1對這一平衡起決定作用[17]。既往針對t-PA及PAI-1與DVT關系的研究表明，其發(fā)病可能由于t-PA產(chǎn)生和釋放不足或活性降低造成；或是PAI-1產(chǎn)生和釋放過多使PAI-1活性增強所致。一些研究測定了DVT患者的纖溶功能、t-PA抗原和PAI-1抗原水平，結果顯示，有DVT病史者PAI-1的基因表達顯著增強。PAI-1（-675I/D、4G/5G）基因多態(tài)性可通過影響核蛋白類的結合參與到PAI-1基因的轉錄中來[4]。其中4G/4G基因型及4G等位基因的頻率分布，深靜脈血栓形成組要顯著高于對照組，提示該基因可能通過影響體內(nèi)纖溶活性及纖維蛋白原的水平從而影響深靜脈血栓形成的發(fā)病[18,19]。進一步研究發(fā)現(xiàn)，體內(nèi)PAI-1水平還受多種因素調控，其中微 RNA（microRNAs，miRNAs）即是近年發(fā)現(xiàn)的很重要的一種調節(jié)因子。

3.3 MiRNAs與深靜脈血栓形成的研究 MiRNAs是一類長度為21～22個核苷酸（少數(shù)＜20個核苷酸）的內(nèi)源性非編碼小RNA，由1993年Lee等[20]在對秀麗新小桿線蟲的研究中首次發(fā)現(xiàn)。隨后大量的實驗證明，循環(huán)miRNAs可以廣泛而穩(wěn)定地存在于人類細胞外液，包括血清、血漿和各種組織細胞中，證實這是一類在進化過程中高度保守的RNA。大量證據(jù)表明，miRNAs是人體正常器官、組織發(fā)育所必需的，它可調節(jié)1/3左右的人類基因，參與諸如免疫、炎癥等病理生理過程[21]。已有許多研究表明，機體發(fā)生不同疾病時，miRNAs隨之有著相應改變，因此，miRNAs可能作為一種新的疾病診斷標志物應用于臨床[22,23]。MiRNAs作為調節(jié)分子家族的一員，有希望在未來心血管、惡性腫瘤、炎癥等疾病的新型診斷生物標志物中占有一席之地。

研究發(fā)現(xiàn)[24]，miRNA-146a表達下調可使PAI-1、IRAK1、IL6、IL8等細胞因子表達增多。Wik 等[25]的研究表明，IL-6、高敏C反應蛋白等炎癥指標明顯升高與妊娠相關的DVT繼發(fā)PTS顯著相關，提示miRNA-146a可能在深靜脈血栓形成及其遠期并發(fā)癥發(fā)生過程中發(fā)揮調控作用。

近年Starikova等[26]進行了一項以評估靜脈栓塞性疾病患者血漿miRNA表達水平及評價miRNA作為潛在生物標記物可能性為目的的小規(guī)模病例對照研究，結果表明，血漿miRNA在靜脈栓塞性疾病患者及健康對照者中表達不同；循環(huán)系統(tǒng)中的miRNA可能成為靜脈栓塞性疾病潛在的生物標記物。在深靜脈血栓形成病例中檢測到近97種miRNA，其中相對于健康對照組表達上調的有miR-10b-5p、-320a、-320b、-424-5p、-423-5p 等；表達下調的有 miR-103a-3p、-191-5p、-301a-3p、-199b-3等，其具體作用靶點需做進一步探討。另有研究[27]表明，內(nèi)皮祖細胞（endothelial progenitor cells，EPCs）在血栓患者中起到血管再通及重塑的重要作用。Kong等[28,29]近期研究通過分離DVT患者及對照組的EPCs，檢測其miRNA的表達譜并篩選出差異基因miRNA，結果表明，miR-483-3p的上調及l(fā)et-7e-5p的下調各自通過影響血清反應因子（serum response factor，SRF）、Fas 配體（Fas ligand，F(xiàn)ASLG）而引起EPCs功能紊亂并促進其凋亡，可望成為未來診斷及治療的新靶點。

4 總結與展望

綜上所述，深靜脈血栓形成是一種遺傳性及獲得性的復雜疾病，涉及凝血、抗凝、纖溶、血管損傷、血液流變等多因素作用。其發(fā)病機制及診斷治療仍有進一步研究空間，單憑臨床癥狀評估做出深靜脈血栓形成（DVT）的診斷并不可靠，萬一誤診會帶來不必要的抗栓治療及出血風險，故輔助檢查顯得尤為重要。DVT初診的最佳策略需結合其驗前概率評分、D-二聚體及血管加壓B超等手段聯(lián)合應用，而對于復發(fā)性DVT、上肢DVT、妊娠期間DVT的診斷目前僅有相對較低級別的證據(jù)支持[30]。生物標記物的研究已進入分子水平，在對其發(fā)病機制中重要的一環(huán)——纖溶-抗纖溶系統(tǒng)的研究中發(fā)現(xiàn)，PAI-1增多對血栓形成具有重要作用，而miRNA可能起到重要調控作用。但具體機制尚不明確，蛋白質組學、基因學等分子領域的研究可望取得進展。

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Advances of diagnosis in deep vein thrombosis

Deep vein thrombosis；Diagnosis；Plasminogen activator inhibitor-1；MiRNAs

韶關市衛(wèi)生和計劃生育局科研項目（項目編號：Y15017）；韶關市科技計劃（醫(yī)學類）項目（項目編號：2015CX/K001）

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10.3969/j.issn.1672－5301.2016.08.002

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A

1672-5301（2016）08-0678-04

2016-02-24）