張豪，王伊龍，白波，潘岳松，張昊

據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)報(bào)告（Global Burden of Disease，GBD）2010顯示，我國(guó)腦血管病在人口死因中居第二位，僅次于惡性腫瘤，在不少城市中已居首位[1]。并且隨著人口老齡化和生活方式的改變，腦血管病發(fā)病率呈增高趨勢(shì)[2]。據(jù)衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所報(bào)告，我國(guó)腦血管病造成的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)每年高達(dá)200億元[3]，腦血管疾病已經(jīng)成為造成我國(guó)疾病負(fù)擔(dān)和醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上升的主要原因之一。腦梗死是腦血管疾病中發(fā)病率最高的一種急癥，每年新發(fā)患者超過(guò)150萬(wàn)例[4]。為有效地減輕我國(guó)腦梗死患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)、控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，2012年，北京市統(tǒng)籌部署了多項(xiàng)重大醫(yī)療改革。作為北京市醫(yī)療改革試點(diǎn)，我院先后實(shí)施了市屬醫(yī)院年度績(jī)效考核[5]、總額預(yù)付[6]和醫(yī)藥分開(kāi)[7]等政策。

本研究旨在通過(guò)對(duì)我院在不同醫(yī)改政策下腦梗死患者住院費(fèi)用情況進(jìn)行回顧性研究，探討北京市醫(yī)改政策對(duì)我院腦梗死患者住院費(fèi)用的影響，為未來(lái)醫(yī)藥改革、控制醫(yī)藥費(fèi)用提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)和規(guī)劃參考。

l 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源 本研究分別抽取了我院醫(yī)改前的2012年3月和實(shí)施不同醫(yī)改政策時(shí)的2012年8月、9月、12月4個(gè)代表階段，在醫(yī)院信息系統(tǒng)中具有ICD編碼[8]且主診斷為腦梗死（ICDI63.902），當(dāng)月同時(shí)辦理入出院，付費(fèi)類(lèi)型為自費(fèi)或醫(yī)保的腦梗死住院患者病例，排除主要信息不全和不符合要求者。

1.2 方法 將2012年3月未實(shí)施醫(yī)改政策前的住院患者為對(duì)照組，將實(shí)施不同醫(yī)改政策時(shí)的2012年8月（績(jī)效考核）、2012年9月（績(jī)效考核+總額預(yù)付）、2012年12月（績(jī)效考核+總額預(yù)付+醫(yī)藥分開(kāi)）作為觀察組。

根據(jù)Andersen和Newman理論[9]，腦梗死患者的住院費(fèi)用受患者傾向性、需求性和資源可及性等3方面因素的影響。為此，本研究從上述3個(gè)角度主要引入了性別、年齡、有無(wú)麻醉、在院天數(shù)、特護(hù)天數(shù)和付費(fèi)方式等，作為解釋變量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS 18.0，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的，采用表示，不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示；計(jì)數(shù)資料用率表示。首先將資料進(jìn)行Mann-Whitney U和Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。然后采用多元線(xiàn)性回歸分析法，確定腦梗死患者住院費(fèi)用模型的影響因素，構(gòu)建回歸模型。最后運(yùn)用該模型，比較在不同醫(yī)改政策下腦梗死患者住院費(fèi)用的差別。

2 結(jié)果

2.1 研究期間共納入符合入排標(biāo)準(zhǔn)的患者共計(jì)231例，其中對(duì)照組52例，3個(gè)不同醫(yī)改政策月分別為績(jī)效考核組（2012年8月）64例、績(jī)效考核+總額預(yù)付組（2012年9月）56例和績(jī)效考核+總額預(yù)付+醫(yī)藥分開(kāi)組（2012年12月）59例。

2.2 腦梗死患者住院費(fèi)用的基本情況分析 腦梗死患者的住院費(fèi)用呈偏態(tài)分布，以四分位法描述在各種影響變量下數(shù)據(jù)的分布情況，以中位數(shù)代表其平均水平。結(jié)果顯示對(duì)照組和不同醫(yī)改政策階段，腦梗死患者次均住院費(fèi)用分別為17 597.52元、16 347.03元、15 171.97元和12 991.31元，環(huán)比為0.93、0.93、0.86，差異有顯著性（表1）。

在本研究的腦梗死患者中，男性占76%，多于女性，其住院費(fèi)用顯著高于女性；小于75歲的占88%，其住院費(fèi)用顯著高于75歲以上患者；有手術(shù)麻醉的占15%，其住院費(fèi)用顯著高于無(wú)麻醉患者；在院天數(shù)高于13 d的占59%，其住院費(fèi)用顯著高于短于13 d患者；醫(yī)?；颊哒?5%，其住院費(fèi)用略低于自費(fèi)患者；自費(fèi)患者占45%，其住院費(fèi)用高于醫(yī)?；颊撸挥刑刈o(hù)患者占4%，其住院費(fèi)用顯著高于無(wú)特護(hù)患者。

2.3 腦梗死患者住院費(fèi)用的多因素回歸分析

表1 腦梗死患者住院費(fèi)用的基本情況分析

2.3.1 數(shù)量化方法說(shuō)明 本研究將住院費(fèi)用、在院天數(shù)、特護(hù)天數(shù)進(jìn)行對(duì)數(shù)變換后，近似呈正態(tài)分布。將住院費(fèi)用作為因變量，將對(duì)腦梗死患者住院費(fèi)用有映像關(guān)系的性別、年齡、有無(wú)麻醉、在院天數(shù)、特護(hù)天數(shù)、付費(fèi)方式等因素作為自變量。對(duì)自變量中的分類(lèi)變量進(jìn)行量化，用虛擬變量表示[10]，見(jiàn)表2。

2.3.2 自費(fèi)腦梗死患者住院費(fèi)用的多因素回歸分析 經(jīng)檢驗(yàn)，容差接近1，方差膨脹因子都大于1，這說(shuō)明回歸模型擬合較好，多重共線(xiàn)性不顯著?？?jī)效考核+總額預(yù)付+醫(yī)藥分開(kāi)階段與對(duì)照階段P＜0.05，具有顯著差異。有無(wú)麻醉、在院天數(shù)、特護(hù)天數(shù)P＜0.05，變量對(duì)住院費(fèi)用線(xiàn)性顯著（表3）。

2.3.3 醫(yī)保腦梗死患者住院費(fèi)用的多因素回歸分析 經(jīng)檢驗(yàn)，容差接近1，方差膨脹因子都大于1，這說(shuō)明回歸模型擬合較好，多重共線(xiàn)性不顯著?？?jī)效考核+總額預(yù)付階段、績(jī)效考核+總額預(yù)付+醫(yī)藥分開(kāi)階段與對(duì)照階段有顯著差異。性別、有無(wú)麻醉、在院天數(shù)、特護(hù)天數(shù)P＜0.05，變量對(duì)住院費(fèi)用線(xiàn)性顯著（表4）。

表2 數(shù)量化方法說(shuō)明

2.4 不同醫(yī)改階段腦梗死患者的住院費(fèi)用比較根據(jù)回歸模型，影響因素對(duì)腦梗死患者住院費(fèi)用或正相關(guān)或負(fù)相關(guān)。參照腦梗死患者眾數(shù)的參數(shù)，將進(jìn)入變量進(jìn)行統(tǒng)一控制（即男、51歲、麻醉、住院12 d、特護(hù)0 d），觀察該患者在自費(fèi)（或醫(yī)保）付費(fèi)方式下不同醫(yī)改階段的住院費(fèi)用，分析不同醫(yī)改政策的影響效果（圖1）。經(jīng)驗(yàn)算，如改變自變量控制值，將影響4個(gè)不同醫(yī)改政策階段的實(shí)際值，但并沒(méi)有改變4個(gè)階段的變動(dòng)趨勢(shì)以及自費(fèi)和醫(yī)保兩類(lèi)患者之間的關(guān)系，因此本研究以上述具體控制值為例。

表3 自費(fèi)腦梗死患者住院費(fèi)用的多因素回歸分析

表4 醫(yī)保腦梗死患者住院費(fèi)用的多因素回歸分析

圖1 不同醫(yī)改階段腦梗死患者的住院費(fèi)用比較

隨著3項(xiàng)醫(yī)改政策的實(shí)施，無(wú)論自費(fèi)還是醫(yī)保腦梗死患者，其住院費(fèi)用都在變動(dòng)，但每個(gè)醫(yī)改階段住院費(fèi)用的變動(dòng)幅度和方向不同，即便同一階段內(nèi)對(duì)自費(fèi)和醫(yī)保腦梗死患者的影響也存在差異?？?jī)效考核階段，醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用下降2540元，降幅11.44%；自費(fèi)患者住院費(fèi)用下降1456元，降幅6.91%。績(jī)效考核+總額預(yù)付階段，醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用繼續(xù)下降1869元，降幅9.51%；自費(fèi)患者住院費(fèi)用上升565元，增幅為2.88%?？?jī)效考核+總額預(yù)付+醫(yī)藥分開(kāi)階段，自費(fèi)患者的住院費(fèi)用下降了5141元，降幅為25.50%；醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用上升846元，升幅為4.75%。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，不同醫(yī)改政策對(duì)腦梗死患者住院費(fèi)用的影響存在顯著差異。

績(jī)效考核階段，醫(yī)院管理部門(mén)主要推行了績(jī)效考核政策，目的在于調(diào)整醫(yī)院的醫(yī)療行為，推動(dòng)管理創(chuàng)新、精細(xì)化管理，促使醫(yī)療服務(wù)體系的全面優(yōu)化升級(jí)。該政策依據(jù)社會(huì)關(guān)注度高、醫(yī)院日常管理薄弱的25個(gè)環(huán)節(jié)而設(shè)定，考核指標(biāo)包括了例均費(fèi)用、床日成本、平均在院天數(shù)等。從該政策的實(shí)施效果來(lái)看，績(jī)效考核指標(biāo)已經(jīng)發(fā)揮了制約作用，住院費(fèi)用下降比較明顯。

績(jī)效考核+總額預(yù)付階段，為了控制醫(yī)保費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)對(duì)醫(yī)院同時(shí)實(shí)施了總額預(yù)付政策。該政策頒布的初衷是試圖通過(guò)對(duì)醫(yī)院服務(wù)量等參數(shù)的設(shè)計(jì)測(cè)算，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付總額。從該政策的實(shí)施效果來(lái)看，該政策在一定程度上抑制了醫(yī)?；颊叩南M(fèi)沖動(dòng)，控制了醫(yī)保患者的基金負(fù)擔(dān)。

績(jī)效考核+總額預(yù)付+醫(yī)藥分開(kāi)階段，在前兩項(xiàng)政策基礎(chǔ)上疊加實(shí)施了醫(yī)藥分開(kāi)政策。該政策通過(guò)取消藥品加成，降低了醫(yī)院藥品價(jià)格，通過(guò)藥品零售差價(jià)與醫(yī)事服務(wù)費(fèi)之間平移，一定程度上解決了因?yàn)閮r(jià)格扭曲導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)異常。從該政策的實(shí)施效果來(lái)看，自費(fèi)患者和醫(yī)?；颊叩淖≡嘿M(fèi)用均存在下降趨勢(shì)，但醫(yī)?；颊咭?yàn)橥瑫r(shí)受到了報(bào)銷(xiāo)制度的影響，年終集中消費(fèi)，反而出現(xiàn)了略微升幅。

控制醫(yī)保費(fèi)用是中國(guó)面臨的重要問(wèn)題和難題。因此，構(gòu)建醫(yī)保費(fèi)用控制機(jī)制具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。一直以來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)我國(guó)的醫(yī)保改革和費(fèi)用控制進(jìn)行了大量的理論研究。其中支付方式改革就是醫(yī)保管理研究中的重要內(nèi)容。按照不同的醫(yī)保支付對(duì)象，支付方式分為對(duì)患者支付和對(duì)醫(yī)院支付兩大類(lèi)。本研究表明，在推行不同醫(yī)改政策中，這兩類(lèi)支付方式構(gòu)成了影響患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重要因素；不同醫(yī)保支付方式對(duì)腦梗死患者住院費(fèi)用的影響存在差異。

在醫(yī)改政策實(shí)施之前，醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)仍然執(zhí)行著按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式。在這種后付制支付方式下，控制重點(diǎn)在需方，客觀存在著醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求和醫(yī)保患者道德?lián)p害的情況，腦梗死患者的住院費(fèi)用高。

從績(jī)效考核政策下患者負(fù)擔(dān)變化看，無(wú)論自費(fèi)還是醫(yī)保付費(fèi)方式的患者，其住院費(fèi)用均下降，表明該政策對(duì)支付方式不敏感，對(duì)醫(yī)保和自費(fèi)患者沒(méi)有明確的分類(lèi)指導(dǎo)作用。

在總額預(yù)付政策下，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)院的部分支付由按項(xiàng)目付費(fèi)轉(zhuǎn)變?yōu)橐源虬顿M(fèi)為主的醫(yī)保預(yù)付方式。在這種支付方式下，控制重點(diǎn)在服務(wù)供給側(cè)，理論上存在醫(yī)院轉(zhuǎn)變臨床治療方案，從而使醫(yī)?；颊叩木戎问苤朴卺t(yī)院醫(yī)保額度寬松程度的風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)施效果表明，在該政策下腦梗死患者的住院費(fèi)用開(kāi)始分化，醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用受到抑制，自費(fèi)患者住院費(fèi)用反而上升。該政策客觀上拉大了自費(fèi)和醫(yī)保患者住院費(fèi)用之間差異。

在第4階段，通過(guò)實(shí)施醫(yī)藥分開(kāi)政策，試圖通過(guò)零差價(jià)從機(jī)制上切斷醫(yī)院與藥商之間的利益關(guān)系。從實(shí)施效果來(lái)看，自費(fèi)患者與醫(yī)?；颊叩淖≡嘿M(fèi)用變化不同，這表明“醫(yī)藥分開(kāi)”不等于實(shí)行藥品零加成，單純控制藥價(jià)，并不足以控制住院總費(fèi)用。因此，以改革單病種、疾病診斷相關(guān)分類(lèi)等醫(yī)保支付方式為切入點(diǎn)的醫(yī)藥分開(kāi)，將是今后“醫(yī)藥分開(kāi)”、有效控制腦梗死疾病醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的改革方向。對(duì)于我國(guó)而言，我國(guó)在“十五”“十一五”期間，已經(jīng)由我院牽頭組建并成立了中國(guó)第一家國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化卒中單元，啟動(dòng)了國(guó)內(nèi)卒中單元的研究[11]。結(jié)合臨床實(shí)踐，只有積極探索和選擇更為有效的管理模式，才能有效控制醫(yī)療費(fèi)用，推進(jìn)中國(guó)醫(yī)療改革向縱深發(fā)展。

此外，值得關(guān)注的是，從上述不同醫(yī)改階段多因素回歸結(jié)果來(lái)看，在院天數(shù)對(duì)住院費(fèi)用影響程度最大，表明在院天數(shù)在腦梗死患者住院費(fèi)用影響因素中較關(guān)鍵。根據(jù)有關(guān)研究，在院天數(shù)對(duì)治療效果沒(méi)有決定性的影響[12]。通過(guò)控制患者的在院天數(shù)，在一定程度上可以達(dá)到降低住院費(fèi)用的目的。因此，注意監(jiān)測(cè)在院天數(shù)較長(zhǎng)患者的診療情況，解析在院天數(shù)的影響因素，從而及時(shí)確診縮短在院天數(shù)，減少低效住院時(shí)間，加快病床周轉(zhuǎn)，才能有效控制腦梗死患者住院費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，這將是今后醫(yī)院決策者和管理者關(guān)注的一個(gè)重點(diǎn)方向[13]。

在當(dāng)前嚴(yán)峻的腦血管疾病形勢(shì)下，研究醫(yī)改政策對(duì)腦梗死患者住院費(fèi)用的影響，針對(duì)腦梗死患者住院費(fèi)用的影響因素，實(shí)施干預(yù)措施，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，使得醫(yī)改最終能為控制腦梗死患者的疾病負(fù)擔(dān)而服務(wù)。本研究在研究過(guò)程中，因?yàn)槭芟抻诟黜?xiàng)醫(yī)改政策啟動(dòng)時(shí)間的限制，采集了同年有限病例數(shù)據(jù)作為評(píng)價(jià)基礎(chǔ)。采集具體疾病類(lèi)型病例，可以降低但不能剔除季節(jié)性因素對(duì)研究的影響。另外，也不能排除醫(yī)院其他干擾事項(xiàng)的影響。在后續(xù)分析中，在樣本數(shù)據(jù)遴選、研究方法等方面將進(jìn)行深入探索，以便使該研究更加科學(xué)和完善。

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