王景廣，李海軍

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）具有高發(fā)病率、高死亡率及高致殘率的特點(diǎn)[1-2]。目前，手術(shù)治療高血壓腦出血的療效和預(yù)后研究結(jié)果并不一致，而且手術(shù)后再出血、感染等合并癥或并發(fā)癥也可能加重患者的癥狀，造成預(yù)后不良。經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血是微創(chuàng)手術(shù)，易操作，損傷小，與手術(shù)治療相比，更適用于基層醫(yī)院[3-4]，但目前經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血的研究較少，因此，本研究對(duì)河北省秦皇島市青龍縣醫(yī)院經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血資料進(jìn)行回顧性分析，探討引流手術(shù)在基層醫(yī)院的應(yīng)用價(jià)值及其術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為回顧性分析，連續(xù)對(duì)2013年1月-2015年2月河北省秦皇島市青龍縣醫(yī)院神經(jīng)外科收治的經(jīng)額部錐孔引流治療的高血壓腦出血患者臨床資料進(jìn)行采集和分析。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②符合1995年第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)頭部計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）證實(shí)；③有高血壓病史；④幕上出血，血腫量20～80 ml；⑤發(fā)病時(shí)間小于24 h；⑥采用經(jīng)額部錐孔引流術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①昏迷患者；②幕下出血患者；③嚴(yán)重的心臟、肝臟、肺、腎等器官功能障礙；④凝血障礙、動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤卒中、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等非高血壓導(dǎo)致的腦出血；⑤智力或精神障礙不能正常交流患者；⑥病例資料不完整的患者。所有患者均簽署了術(shù)前知情同意書(shū)。

1.3 經(jīng)額部錐孔引流方法 患者仰臥位，固定頭部，取眉間上9 cm，旁開(kāi)4 cm為穿刺點(diǎn)，平行于大腦廉，指向血腫中心，用手錐卡尺卡在2.5 cm處，刺破硬膜后，置入帶有導(dǎo)芯F10號(hào)導(dǎo)管，置入深度一般7.5～8.0 cm。拔出管芯，用注射器緩慢回抽見(jiàn)陳舊性暗黑色血液，一般抽出血腫量的30%即可，縫合一針固定引流管，接微創(chuàng)三通防倒流引流裝置，無(wú)菌輔料包扎。術(shù)后處理每天經(jīng)引流管三通處注入尿激酶2次，每次5萬(wàn)U，閉管3 h后自行放開(kāi)引流，一般經(jīng)3～5 d后經(jīng)復(fù)查頭顱CT證實(shí)血腫殘余不超過(guò)10 ml后拔除引流管，7 d拆線。應(yīng)用奧拉西坦3.0 g每日一次靜脈滴注，連續(xù)2周。

1.4 出血量計(jì)算及再出血判斷標(biāo)準(zhǔn) 出血量計(jì)算依據(jù)多田公式，以CT結(jié)果計(jì)算：血腫量（ml）=π/6×長(zhǎng)軸×短軸×層面數(shù)[4]。再出血判斷標(biāo)準(zhǔn)：血腫排出量和殘存量之和較基線血腫體積增大33%以上[6]。

1.5 觀察指標(biāo) 記錄患者性別、年齡、術(shù)前血壓、空腹血糖、血脂、體質(zhì)指數(shù)[體重/身高2（kg/cm2）]、術(shù)前血腫量、術(shù)前格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評(píng)分、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）評(píng)分、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、術(shù)中有無(wú)活動(dòng)性出血、術(shù)后血壓控制情況（術(shù)后1周內(nèi)每天測(cè)量2次血壓，持續(xù)2次及以上收縮壓≤140 mmHg，舒張壓≤90 mmHg為血壓控制）[7]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布采用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。單因素分析差異中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目納入多因素Logistic回歸分析，計(jì)算比值比（odds ratio，OR）和95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血危險(xiǎn)因素單因素分析

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共收錄100例符合入排標(biāo)準(zhǔn)的患者，其中男77例，女23例，年齡39～80歲，平均年齡（67.2±13.5）歲。頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀82例；肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙17例；失語(yǔ)10例；記憶和智力障礙8例。影像學(xué)檢查顯示中線移位43例，血腫破入腦室23例。所有患者均在術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT，術(shù)后發(fā)生再出血15例，發(fā)生率為15.0%，再出血量24～87 ml，其中再出血血量＜30 ml者4例，30～60 ml者8例，＞60 ml者3例。

2.2 經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血危險(xiǎn)因素單因素分析 單因素分析顯示，未再出血組（85例）與再出血組（15例）在性別、年齡、術(shù)前舒張壓、空腹血糖、總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、體質(zhì)指數(shù)、GCS評(píng)分、MoCA評(píng)分、NIHSS評(píng)分方面均無(wú)顯著差異。再出血組與未再出血組比較，術(shù)前收縮壓高、術(shù)前血腫量大，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中活動(dòng)性出血率較高，術(shù)后血壓控制率較低，差異均有顯著性（表1）。

2.3 經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血危險(xiǎn)因素多因素分析 以經(jīng)額部錐孔引流術(shù)后是否再出血為因變量，以單因素分析中有顯著差異的收縮壓、術(shù)前血腫量、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、術(shù)中活動(dòng)性出血、術(shù)后血壓控制情況為自變量，代入多因素Logistic回歸分析模型。結(jié)果顯示，術(shù)前血腫量大、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中有活動(dòng)性出血為經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血的危險(xiǎn)因素；術(shù)后血壓控制為經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血的保護(hù)因素（表2）。

3 討論

高血壓腦出血是一種常見(jiàn)的具有嚴(yán)重危害的老年急性腦血管病，發(fā)生的原因?yàn)樵陂L(zhǎng)期高血壓情況下，腦小動(dòng)脈壁纖維樣變性，甚至形成栗粒性微動(dòng)脈瘤破裂而出血，其發(fā)生率占全部卒中患者的30%～40%[8]。目前，手術(shù)治療高血壓腦出血的方法有傳統(tǒng)骨瓣或骨窗開(kāi)顱清除手術(shù)、小骨窗開(kāi)顱手術(shù)、立體定向血腫清除術(shù)等，這些方法各有優(yōu)缺點(diǎn)[4]。經(jīng)額部錐孔引流與傳統(tǒng)的開(kāi)顱手術(shù)相比具有明顯的優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)額部錐孔引流操作簡(jiǎn)單易行，創(chuàng)傷小，腦組織損傷輕，但經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素各家報(bào)道不一，既往報(bào)道認(rèn)為，血壓水平控制不良是高血壓腦出血引流術(shù)后再出血的獨(dú)立因素，與術(shù)后血腫擴(kuò)大呈正相關(guān)[9]。國(guó)外報(bào)道提示，收縮壓過(guò)高或者術(shù)后血壓波動(dòng)過(guò)大為高血壓腦出血引流術(shù)后再出血的高危因素[10]。陳東輝等[11]采用多元逐步Logistic分析，結(jié)果顯示手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)中止血徹底與否、術(shù)后血壓波動(dòng)等是引流術(shù)后再出血危險(xiǎn)因素，最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)以及爭(zhēng)取引流術(shù)中徹底確切止血和引流術(shù)后控制血壓在合理范圍對(duì)預(yù)防再出血有重要意義。國(guó)內(nèi)外研究提示，高血壓腦出血引流術(shù)后再出血的病因較多，引流術(shù)前血壓、超早期手術(shù)、出血量大、術(shù)中止血不徹底及引流術(shù)后血壓控制不理想等[12-14]，針對(duì)導(dǎo)致再出血的病因分析，早期采取積極的預(yù)防措施，可減少高血壓腦出血的發(fā)生。

表2 經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血危險(xiǎn)因素多因素Logistic回歸分析

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前血腫量大、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中有活動(dòng)性出血為經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血的危險(xiǎn)因素；術(shù)后血壓控制為經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血的保護(hù)因素。術(shù)前收縮壓、出血血腫量與再出血相關(guān)，既往文獻(xiàn)已多有報(bào)道[15]，關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，Mayer等[16]認(rèn)為，超早期引流手術(shù)（出血后4 h內(nèi)）再出血發(fā)生率高于出血后12 h手術(shù)者。報(bào)道顯示術(shù)后血壓波動(dòng)與術(shù)后再出血發(fā)生率呈正相關(guān)[16]，本研究結(jié)果與之一致。蔣其俊等[17]采用單因素非條件Logistic回歸模型分析顯示年齡、凝血功能障礙、格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)分、舒張壓、術(shù)后血壓波動(dòng)、發(fā)病到手術(shù)時(shí)間、血腫量、糖尿病史均可能引起高血壓腦出血引流術(shù)后再出血的發(fā)生；多因素非條件Logistic回歸模型分析顯示，術(shù)后血壓波動(dòng)、凝血功能障礙、血腫量、發(fā)病到手術(shù)時(shí)間是高血壓腦出血術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素。結(jié)論是盡早進(jìn)行手術(shù)，控制術(shù)后的血壓，降低血腫量，服用相關(guān)的藥物改善凝血功能障礙對(duì)于預(yù)防高血壓腦出血引流術(shù)后再出血的發(fā)生具有重要作用。毛帥帥[18]研究提示年齡＞60歲、凝血異常、入院時(shí)GCS評(píng)分3～8分、入院時(shí)腦出血血腫量≥60 ml、發(fā)病距手術(shù)時(shí)間＜6 h、入院時(shí)收縮壓＞200 mmHg、入院時(shí)舒張壓＞120 mmHg及躁動(dòng)均是高血壓腦出血引流術(shù)后再出血的因素（均P＜0.05）。

總之，高血壓腦出血是一個(gè)全身性病理改變，同時(shí)累及多個(gè)器官臟器的疾病，術(shù)中、術(shù)后要預(yù)防再出血，術(shù)后注意維持血壓平穩(wěn)，可以減少再出血發(fā)生的危險(xiǎn)[19]。經(jīng)額部錐孔引流具有創(chuàng)傷小，能快速建立引流通道，治療效果好、并發(fā)癥少，但應(yīng)警惕術(shù)后再出血的發(fā)生，尤其對(duì)于術(shù)前血腫量大、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中有活動(dòng)性出血、術(shù)后血壓控制不穩(wěn)的高血壓腦出血患者，圍術(shù)期應(yīng)警惕這些因素，預(yù)防經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血。本研究存在以下不足：樣本病例數(shù)較少，僅為單中心研究，觀察時(shí)間短，納入的因素可能不全，還可能存在信息的偏倚等，希望以后多中心大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)此結(jié)論。

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