王慧，丁印魯(山東大學第二醫(yī)院，濟南250033)

三級甲等綜合醫(yī)院臨床路徑管理應用效果觀察

王慧，丁印魯
(山東大學第二醫(yī)院，濟南250033)

摘要:目的觀察三級甲等綜合醫(yī)院實施臨床路徑管理的應用效果。方法選擇三級甲等綜合醫(yī)院2013年6月～2014年6月實施臨床路徑管理的310例患者為觀察組，其中垂體腺瘤24例、腹股溝斜疝43例、聲帶息肉16例、卵巢良性腫瘤55例、急性腦梗死58例、急性心肌梗死23例、2型糖尿病91例。2009年5月～2010年5月收治的438例患者為對照組，其中垂體腺瘤47例、腹股溝斜疝58例、聲帶息肉24例、卵巢良性腫瘤76例、急性腦梗死64例、急性心肌梗死37例、2型糖尿病132例。比較兩組住院費用、住院時間、藥品費用。結果觀察組住院時間、住院費用和藥品費用均少于對照組同病種患者( P＜0.05)。結論三級甲等綜合醫(yī)院實施臨床路徑可減少患者平均住院時間，降低藥品費用和住院費用。

關鍵詞:臨床路徑管理;住院費用;住院時間;藥品費用

“看病難，看病貴”一直是備受百姓關注的問題，為解決這個難題，國家以提高質量和控制費用為主線采取了一系列的醫(yī)改措施。通過臨床路徑管理，標準、規(guī)范、統(tǒng)一診療行為，使患者在最短時間內明確診斷，盡快獲得應有的治療，為患者提供最有效、最安全的服務。我院是部屬三級甲等醫(yī)院，自2010年5月開始積極開展臨床路徑管理，最早開始試行了7個病種，分別為垂體腺瘤、腹股溝斜疝、聲

帶息肉、卵巢良性腫瘤、急性腦梗死、急性心肌梗死、2型糖尿病。現(xiàn)比較上述疾病實施臨床路徑管理前后患者的住院時間、住院費用和藥品費用，探討實施臨床路徑管理的應用效果。

1　資料與方法

1.1臨床資料收集2013年6月～2014年6月實施臨床路徑管理的上述7個病種的病例310例(觀察組)，其中垂體腺瘤24例、腹股溝斜疝43例、聲帶息肉16例、卵巢良性腫瘤55例、急性腦梗死58例、急性心肌梗死23例、2型糖尿病91例。2009 年5月～2010年5月收治上述7個臨床路徑病種的病例438例(對照組)，其中垂體腺瘤47例、腹股溝斜疝58例、聲帶息肉24例、卵巢良性腫瘤76例、急性腦梗死64例、急性心肌梗死37例、2型糖尿病132例。兩組性別、年齡、病情嚴重程度相比差異無統(tǒng)計學意義。

1.2臨床路徑管理方法制訂臨床路徑管理制度和管理方案，成立醫(yī)院臨床路徑管理小組、科室臨床路徑實施小組和專家團隊。領導小組由各試點專業(yè)科室、醫(yī)務管理、護理管理、藥學管理、信息統(tǒng)計、病案管理、經濟管理等部門負責人組成，研究制定試點工作相關管理制度，遴選臨床路徑管理病種。多選治療方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少的常見病、多發(fā)病為臨床路徑管理病種。臨床路徑實施小組由科室主任任組長，醫(yī)療、護理、臨床藥學人員和相關科室的負責人任成員，具體負責本專業(yè)相關病種臨床路徑的實施和臨床路徑相關資料的收集和整理工作，參與臨床路徑實施效果評估與分析。每個科室設立1名臨床路徑管理員，由主治以上醫(yī)師擔任。科室將臨床路徑病種表單進行細化，詳細制訂從入院到出院每一個病種每天的診療項目，包括入院指導、檢查項目、用藥名稱及劑量、手術時間、出院指導等等，檢查項目分為必須檢查項目和必要檢查項目，杜絕過度檢查。每天所用藥物的名稱和劑量都有詳細規(guī)定，防止濫用藥物。每個病種表單前面都附有詳細的臨床路徑入徑標準和退出標準，患者入院由主管醫(yī)生、責任護士向患者告知臨床路徑的實施意義和過程，每日按路徑表單上的內容結合患者病情進行評估、執(zhí)行和評價，如果有變異或退出，則詳細記錄原因和干預措施。每月由科室對數(shù)據(jù)進行整理上報，內容包括入徑人數(shù)、變異情況、住院時間、住院費用、藥品費用等。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。兩組住院時間、住院費用、藥品費用均呈正態(tài)分布，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組各病種住院時間比較見表1。

表1　兩組各病種住院時間比較(±s)

表1　兩組各病種住院時間比較(±s)

注:與對照組相比，*P＜0.05。

組別住院時間( d)急性心肌梗死　　急性腦梗死　　腹股溝斜疝　2型糖尿病　　垂體腺瘤　　卵巢良性腫瘤　　聲帶息肉觀察組　12.56±1.99*　9.34±1.27*　5.33±1.42*　8.49±3.67*　14.27±3.14*　6.61±1.14*　4.50±1.03*對照組　15.95±8.38　 16.73±12.29　 9.20±5.79　 12.91±7.58　 15.33±6.58　 8.96±3.97　 5.96±1.76

2.2兩組各病種住院費用比較觀察組各病種住院費用均少于對照組，P均＜0.05。見表2。

表2　兩組各病種住院費用比較(±s)

表2　兩組各病種住院費用比較(±s)

注:與對照組相比，*P＜0.05。

組別住院費用(元)急性心肌梗死　　急性腦梗死　　腹股溝斜疝　2型糖尿病　　垂體腺瘤　　卵巢良性腫瘤　　聲帶息肉觀察組　35 660±24 331*　8 487±2 005*　8 574±2 199*　6 320±1 921*　21 667±9 966*　10 079±2 622*　5 074±1 418*對照組　40 455±32 421　 13 600±5 089　 9 808±3 122　 8 546±2980　 26 366±12 452　 10 882±3 136　 5 700±2 408

2.3兩組各病種藥品費用比較觀察組各病種住院費用均少于對照組，P均＜0.05。見表3。

表3　兩組各病種藥品費用比較(±s)

表3　兩組各病種藥品費用比較(±s)

注:與對照組相比，*P＜0.05。

組別藥品費用(元)急性心肌梗死　　急性腦梗死　　腹股溝斜疝　2型糖尿病　　垂體腺瘤　　卵巢良性腫瘤　　聲帶息肉觀察組　9 520±3 865*　5 077±2 376*　2 783±1 363*　2 955±1 689*　8 974±5 341*　2 707±1 146*　1 459±　681*對照組　9 781±4 561　 8 772±3 402　 3 887±1 796　 4 818±2 6279 618±5 271　 3 475±1 635　 1 994±1 114

3　討論

住院時間是評價醫(yī)院醫(yī)療工作質量和醫(yī)療技術水平的重要統(tǒng)計指標，也是評價醫(yī)院工作效率和管理水平的一個硬性綜合指標。我院通過開展臨床路

徑工作，制訂程序化、標準化的診療計劃，規(guī)范醫(yī)療服務行為、減少康復延遲，縮短住院時間。本研究結果顯示，觀察組患者住院時間明顯減少，說明通過實施臨床路徑管理，診療行為都有明確的時間節(jié)點和目標，確實縮短了院內等候時間，減少了無效住院時間。

本研究結果顯示，觀察組患者住院費用與對照組相比均有不同程度的下降，這是由于每個臨床路徑病種都制訂了臨床路徑表單，表單對患者住院期間每天的診療活動、檢查項目等都做了詳細規(guī)定，杜絕不合理過度檢查。通過臨床路徑使醫(yī)囑規(guī)范化、系統(tǒng)化，檢查項目、治療規(guī)范化，護理標準化，降低住院費用，提高醫(yī)療質量。本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組各病種患者藥品費用均有不同程度降低。臨床路徑表單對每一天用藥情況和劑量等都做了詳細規(guī)定，按照國家基本藥物目錄，優(yōu)先使用基本藥物，嚴格控制抗菌藥物使用，保證合理用藥?？咕幬锸褂檬峭饪浦委熤械闹匾糠?，費用占了藥品費用的大部分。本研究發(fā)現(xiàn)，對照組應用抗菌藥物的時間和劑量不如臨床路徑管理組規(guī)范、合理。實施臨床路徑管理后，規(guī)范了用藥程序，嚴格執(zhí)行無菌手術及抗菌藥物使用原則，抗菌藥物費用大大降低。

筆者在臨床路徑管理工作中有以下經驗和體會:一是要嚴把路徑準入關。由于醫(yī)務工作者對入徑標準的理解和把握會有個體差異，因此臨床路徑準入標準不易控制?；颊呒膊『苌偈菃我坏模蟛糠侄加泻喜Y，準入標準如果把握很嚴，則會導致入徑患者數(shù)量減少，甚至無合適入徑的病例，大大降低了入徑率;如果放低準入標準，患者入徑后變異和退出的情況又會增加，導致變異率和退出率升高。因此，在將患者納入路徑時，醫(yī)務工作人員需要綜合權衡，如果有較重的合并癥則不宜入徑，如果患者合并癥對疾病進程、住院時間和住院花費影響不大，則可以入徑。二是要密切觀察病情變化，隨時發(fā)現(xiàn)、處置、干預出現(xiàn)的異常情況，及時組織病例討論，不能只是生搬硬套路徑文本的治療規(guī)程和醫(yī)囑內容。三是要搞好數(shù)據(jù)收集、分析及效果評價，及時總結經驗，完善臨床路徑流程及文本。四是要重視和患者的溝通解釋工作。

參考文獻:

［1］白雪，陳敏.標準化通用臨床路徑信息系統(tǒng)分析與設計［J］.中國醫(yī)院管理，2010，30( 11) : 21-23.

［2］單君，丁敏，強瑩，等.單病種臨床路徑效果評價指標的應用現(xiàn)狀［J］.護理學報，2011，18( 3) : 13-15.

［3］劉鵬珍，陶紅兵，武廣華，等.國內外臨床路徑變異管理的現(xiàn)狀分析［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2011，27( 2) : 100-103.

［4］張蕾，楊霓芝，劉旭生，等.國內外臨床路徑應用特點分析［J］.中醫(yī)藥信息，2010，27( 1) : 1-3.

［5］沈志耘，徐淵洪，馬亞娜.基于電子病歷的臨床路徑設計與初步探索［J］.中國醫(yī)院管理，2011，15( 3) : 37-39.

［6］關兵.科室臨床路徑綜合效益評價指標體系構建［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2011，18( 6) : 554-555.

［7］陳忠蘭，寧寧，李明鳳，等.臨床路徑變異研究新進展［J］.中國醫(yī)院管理，2011，31( 2) : 28-29.

［8］李婭，邵小娟，李清，等.臨床路徑的應用評價［J］.重慶醫(yī)學，2011，40( 12) : 1238-1239.

［9］席林青，席家寧，杜繼臣，等.臨床路徑管理對醫(yī)療指標的影響［J］.中國病案，2011，12( 8) : 35-37.

［10］陳姬雅，葉麗萍，褚江洪，等.臨床路徑管理中存在的問題與對策［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2011，27( 2) : 103-105.

［11］李萍，李欽傳，朱圓圓，等.臨床路徑過程質量的分層管理［J］.中國醫(yī)院管理，2011，31( 8) : 33-35.

［12］楊炯，李勁松，徐衛(wèi)國.臨床路徑評價指標體系的設計與構建［J］.中國醫(yī)院管理，2010，30( 11) : 23-25.

［13］王冬，任國荃，張思兵，劉亮.臨床路徑實施過程中常見問題探討［J］.中國醫(yī)院管理，2011，15( 2) : 16-17.

［14］易凡.臨床路徑實施中的困境與對策［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2011，18( 6) : 547-548.

［15］沈潔，姜安麗.臨床路徑研究與實踐現(xiàn)狀分析及啟示［J］.護理管理雜志，2011，11( 7) : 493-495.

［16］計虹.臨床路徑醫(yī)療管理模式的應用研究［J］.中國醫(yī)院管理，2010，30( 11) : 26-27.

［17］范理宏，宋麗，譚申生.臨床路徑在我院的實施與推廣價值分析［J］.中國醫(yī)院管理，2010，30( 11) : 28-29.

［18］楊琴.臨床路徑在醫(yī)療管理中的應用現(xiàn)狀及展望［J］.右江醫(yī)學，2011，39( 4) : 516-519.

［19］路陽，席峰，段燕，等.臨床路徑在醫(yī)院管理中應用探討［J］.海南醫(yī)學，2011，22( 8) : 139-141.

［20］魏巍，張雨龍.某軍隊醫(yī)院實施臨床路徑管理效果分析［J］.西南國防醫(yī)藥，2011，21( 6) : 656-657.

［21］湯增輝，楊霆.某院臨床路徑實施效果比較分析［J］.安徽醫(yī)學，2011，32( 7) : 995-997.

［22］唐斌，李鐵軍，孫林輝，等.淺談臨床路徑試點工作中存在的問題及對策［J］.西南國防醫(yī)藥，2011，21( 8) : 898-899.

［23］王剛.實施臨床路徑淺談［J］.中國健康月刊，2011，30( 7) : 137-138.

［24］熊占路，孟浦.縮短平均住院日的4點體會［J］.中國醫(yī)院管理，2010，30( 10) : 44-45.

收稿日期:( 2015-02-13)

通信作者:丁印魯

文章編號:1002-266X( 2015)30-0083-03

文獻標志碼:B

中圖分類號:R197.3

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.30.037