A Case of Pulmonary Artery Sarcoma Misdiagnosised as

Pulmonary Thrombolysis Embolism

馬亞青，毛毅敏，和雪改，邱家勇

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肺動脈肉瘤誤診為肺血栓栓塞癥1例

A Case of Pulmonary Artery Sarcoma Misdiagnosised as

Pulmonary Thrombolysis Embolism

馬亞青，毛毅敏，和雪改，邱家勇

摘要：目的提高臨床醫(yī)師對肺動脈肉瘤的認識及診斷意識。方法通過對1例肺動脈肉瘤患者進行分析，結(jié)合有關(guān)文獻對肺動脈肉瘤和肺血栓栓塞癥的臨床特點進行分析，總結(jié)肺動脈肉瘤可疑征像。結(jié)果肺動脈肉瘤與肺血栓栓塞癥臨床表現(xiàn)相似，但肺動脈肉瘤多缺乏血栓形成的誘因及相關(guān)依據(jù)，可伴有全身臨床表現(xiàn)，肺栓塞臨床預測評分偏低，溶栓或抗凝治療效果差。結(jié)論肺動脈肉瘤和肺血栓栓塞癥非常相似，容易誤診，但并非無跡可尋。臨床中遇到肺血栓塞癥抗凝甚至溶栓治療效果差時要及時考慮診斷的正確性，進一步MRI增強掃描、氟18-脫氧葡萄糖正電子掃描等可能發(fā)現(xiàn)肺動脈肉瘤的可疑征像，盡量減少誤診或縮短誤診的時間。

關(guān)鍵詞：肺動脈肉瘤；肺血栓栓塞癥；誤診；抗凝治療

作者單位：河南科技大學第一附屬醫(yī)院，河南洛陽 471003

肺動脈肉瘤由Mandelstamm1923年首次報道，通常通過手術(shù)或尸檢才能確診。因病例少見，臨床醫(yī)師對本病的認識及診斷意識嚴重不足。本文報道1例誤診長達2 a的患者，并總結(jié)一些肺動脈肉瘤的可疑征像，來提高臨床醫(yī)師對本病的認識及診斷的意識。

1病例報告

患者，男，39歲，于2013年1月因“無明顯誘因的呼吸困難、胸疼并咯血1個月”至河南科技大學第一附屬醫(yī)院就診，疑診肺血栓栓塞癥收入院。既往體健，活動耐力正常。查體僅發(fā)現(xiàn)呼吸急促，左肺呼吸音較右肺減低，余未見明顯異常。超聲心動圖提示心臟大小及結(jié)構(gòu)正常，估測肺動脈壓35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；雙下肢血管超聲未見血栓形成；D-二聚體0.32 mg·L，BNP 7.8 pg·mL-1，肌鈣蛋白I 0.1 ng·mL-1；心電圖未見明顯異常；CT肺動脈造影(computed tomographic pulmonary angiography，CTPA)發(fā)現(xiàn)左肺動脈干完全阻塞，遠端肺動脈不顯影，右側(cè)肺動脈系統(tǒng)未見明顯充盈缺損，左側(cè)胸腔積液(圖1)。患者血流動力學穩(wěn)定，診斷為低危組肺栓塞(依據(jù)2008 ESC急性肺栓塞診治指南)，給予抗凝治療，癥狀緩解后出院。出院后口服華法林(2.5 mg·d-1)0.5 a后自行停藥，未遵醫(yī)囑監(jiān)測血凝指標。

圖1　2013年1月9日CTPA左肺動脈干完全阻塞(A圖白箭頭所示)，遠端未見分支顯影，右肺動脈未見明顯充盈缺損

其間患者無明顯不適，直至2014年4月患者出現(xiàn)活動性呼吸困難，再次住院治療，復查CTPA示左肺動脈干完全阻塞，遠端肺動脈分支不顯影，并且右肺動脈干充盈缺損；心臟及雙下肢超聲、心電圖、D-二聚體、BNP、肌鈣蛋白均在正常范圍，抗磷脂抗體未見異常。考慮肺栓塞復發(fā)給予抗凝治療，呼吸困難癥狀減輕后出院。出院后堅持口服華法林(5 mg·d-1)，并規(guī)范監(jiān)測血凝達到抗凝要求(維持INR2-3)。然而，患者呼吸困難的癥狀一直沒有完全消失,并且于2014年8月開始出現(xiàn)咯血，活動性呼吸困難明顯加重。復查CTPA(圖2)右肺動脈干充盈缺損較前增大，左肺動脈干變化不明顯；D-二聚體正常范圍；心臟及雙下肢超聲、心電圖等檢查較2014年3月無明顯變化。給予止血、對癥支持等治療后出院，因經(jīng)濟等原因未進一步行支氣管動脈造影、肺動脈造影、右心導管等檢查。

圖2　2014年8月25日CTPA左肺動脈干完全阻塞(A圖白箭頭所示)，遠端未見分支顯影；右肺動脈干充盈缺損(B圖白箭頭所示)

2015年1月患者因活動后氣短進行性加重及反復咯血手術(shù)治療，肺動脈后壁一腫物與肺動脈壁黏連緊密，無法完全分離，僅取部分組織送病理檢查。病理檢查見梭形細胞成分伴纖維化，細胞異型性明顯(圖3)；免疫組化結(jié)果：Vimentin+，Desmin-, CK-, EMA-, SMA-，S-100-,CD34+，CD31+，Ki-67+(約50%)，CD68+，CD 57-，CD99-, bcl-2-。診斷考慮為肺動脈多形性未分化肉瘤。因患者一般情況欠佳術(shù)后未行輔助放化療，給予營養(yǎng)心肌、對癥支持等治療后出院。2015年4月患者失訪。

圖3　腫瘤細胞梭形排列，核異型性明顯，可見核分裂相(HE，×400)

2討論

原發(fā)性肺動脈肉瘤是一種起源于肺動脈內(nèi)膜的惡性疾病，臨床上極其少見，男女發(fā)病率大致相同，年齡26～78歲，平均56歲。病理類型多種多樣，其中包括平滑肌肉瘤、惡性間葉瘤、纖維肉瘤及橫紋肌肉瘤等。其生長速度緩慢，傾向于血管內(nèi)傳播，較少浸潤肺實質(zhì)或發(fā)生淋巴結(jié)及全身其他臟器的轉(zhuǎn)移(通常只在晚期)，這可能與其處于一個壓力相對較低且全身血氧含量最低的特定部位相關(guān)。多數(shù)患者起病隱匿，主要表現(xiàn)為呼吸困難或氣促、胸(背)痛、咳嗽、咯血、體質(zhì)量下降等。因臨床表現(xiàn)及影像學特征與肺血栓栓塞癥非常相似，多數(shù)早期被誤診為肺血栓栓塞癥，確診時多已為晚期，預后較差，中位生存期只有17個月。

本文患者以進行性呼吸困難、反復咯血及胸疼為主要臨床表現(xiàn)，3次入院均以肺血栓栓塞癥治療，誤診時間長達2 a。然而患者多次住院相關(guān)檢查始終未發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓及D-二聚體升高等血栓形成的征像，病史中沒有手術(shù)、臥床制動、長途旅行等靜脈血栓栓塞癥的危險因素?；颊叩?次出院后未監(jiān)測血凝，鑒于第2次出院后口服華法林5 mg·d-1血凝方達標，考慮第1次出院后口服華法林2.5 mg·d-1血凝不達標，不利于血栓的溶解吸收。當一側(cè)肺動脈閉塞后，對側(cè)肺動脈血流增加，從而使血管內(nèi)皮承受的剪切力增加導致內(nèi)皮細胞受損，對側(cè)肺動脈更易再發(fā)肺栓塞。這些似乎能解釋1 a余后患者癥狀加重及CTPA左肺動脈無再通跡象且右肺動脈出現(xiàn)充盈缺損等現(xiàn)象，因此依然考慮肺栓塞復發(fā)給予了抗凝治療。然而第2次出院后患者規(guī)范抗凝并監(jiān)測血凝達標，依然出現(xiàn)咯血、活動后氣短，并且復查CTPA肺動脈充盈缺損較前稍增大，表明抗凝治療效果差。上述這些現(xiàn)象提示作者應該更早地懷疑肺血栓栓塞癥的診斷是否正確。

手術(shù)切除及放化療是治療原發(fā)性肺動脈肉瘤的主要的治療手段。兩個相對較大的系列報道[8-9]均表明外科手術(shù)可以有效緩解患者的臨床癥狀，延長生存期,并且為部分患者提供長期生存的可能。放療及化療的也可能有助于延長生存期，還有待于進一步研究來證實[3,10-11]。手術(shù)治療可能是目前最有效的治療方法。

手術(shù)的實施及效果都要取決于早期診斷。肺動脈肉瘤從出現(xiàn)相關(guān)癥狀到確診平均被延遲1 a以上[11]，盡早作出正確診斷是一個挑戰(zhàn)。結(jié)合程顯聲等及劉雙等[12]的經(jīng)驗，臨床上擬診斷肺血栓栓塞癥時如有下述情況應考慮到PAS診斷：①起病情況缺乏突發(fā)性；②伴有發(fā)熱、食欲減退、貧血及體質(zhì)量下降等全身表現(xiàn)；③缺乏血栓形成的原發(fā)或繼發(fā)危險因素，無下肢靜脈血栓形成；④D-二聚體陰性；⑤CTPA表現(xiàn)為主肺動脈及左、右肺動脈甚至右心室流出道內(nèi)大塊充盈陰影，腫塊密度不均勻邊界不規(guī)則，可見分葉或分隔現(xiàn)象，甚至管腔外浸潤影；⑥肺動脈內(nèi)大的充盈缺損肺栓塞臨床預測評分卻較低[11]；⑦溶栓抗凝治療無效甚至加重。此外，相當多PAS的患者曾接受抗凝甚至溶栓的治療，D-二聚體水平可以用于評價早期溶栓的效果[13]，動態(tài)觀察溶栓前后D-二聚體的變化有助于早期識別溶栓效果不好的患者，進而可以更早地考慮到肺動脈肉瘤的診斷。甘輝立等通過對比肺血栓栓塞癥及肺動脈肉瘤的CTPA表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)“蝕壁征”是后者的一個特征性改變，可以用于鑒別主要表現(xiàn)為肺動脈壁被腫物所浸蝕者。

當疑診PAS時可進一步行MRI增強掃描及氟18-脫氧葡萄糖正電子斷層掃描(FDG-PET)，在MRI的T1加權(quán)像肉瘤可被順磁性的對比劑釓所增強，而血栓不會，對比增強的程度與肉瘤分化程度相關(guān)，因呼吸困難患者難以做到較長時間屏氣而受到限制。FDG-PET對肺動脈肉瘤的診斷可能有更大價值，肉瘤對放射性物質(zhì)FDG的攝取能力較血栓強[14]。當然，最終確診依靠病理檢查。

肺動脈肉瘤固然罕見，最關(guān)鍵的是臨床醫(yī)師要有懷疑該病的意識，及時發(fā)現(xiàn)相關(guān)的可疑征像，盡量減少誤診或縮短誤診的時間，為更好地治療及改善預后提供基礎。

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通信作者：毛毅敏，男，教授，碩士研究生導師，E-mail：yimin6107@sina.com

作者簡介：馬亞青(1988-)，男 ，河南駐馬店人，從事呼吸系統(tǒng)疾病研究。

收稿日期：2015-09-07

中圖分類號：R734.2，R732+1

文獻標志碼：B

文章編號：1672-688X(2015)04-0287-03