王麗娟，馮良樞，姚燕，鄧方，王玉芝，馮加純，邢英琦

顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）增高是臨床常見的急重癥，致死、致殘率很高，故臨床上早期診斷ICP增高尤為重要[1]。診斷ICP增高的金標(biāo)準(zhǔn)為腦室內(nèi)壓監(jiān)測。但是由于急診往往缺少神經(jīng)外科醫(yī)師的及時配合而導(dǎo)致這項有創(chuàng)性檢測技術(shù)未能廣泛推廣。另外，此項技術(shù)有多種禁忌證，如凝血障礙或血小板增多時均不能進行此項檢查。而且有創(chuàng)性ICP監(jiān)測可導(dǎo)致多種并發(fā)癥，例如出血、感染[2-3]。因此，臨床急需有效的無創(chuàng)性檢測技術(shù)來評估ICP。視神經(jīng)屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，一些研究表明視神經(jīng)周圍的蛛網(wǎng)膜下腔與顱內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔相通，故視神經(jīng)鞘直徑（optic nerve sheath diameter，ONSD）可隨著顱內(nèi)腦脊液壓力的改變而發(fā)生相應(yīng)的變化[4-5]。另一些研究表明ONSD隨著ICP的增高而增寬[6-7]。有研究報道通過磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）對ONSD進行精確測量，可以監(jiān)測ICP增高[8]。然而，由于MRI費用昂貴、耗時較長、需要搬動患者等原因，有研究開始運用超聲來評估ONSD[9-10]。它可以無創(chuàng)、準(zhǔn)確、快捷地判斷ICP增高，因此，此項新技術(shù)在國外的臨床工作中得到了開展，為ICP增高的診斷提供了快速而有效的幫助[11-18]。最近的一項Meta分析研究表明，超聲測量ONSD可以準(zhǔn)確地評估ICP，進而幫助臨床醫(yī)師做出相應(yīng)的診斷[19]。但是ONSD的正常值范圍尚未明確，ICP增高的患者ONSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)也沒有確定，因此，臨床需要確定ONSD的正常參考值范圍。由于個體間存在差異，ONSD的正常值范圍相對比較大[20]。然而，以往大多對超聲測量ONSD的研究僅限于對白種人和黑種人的研究，并且只有少數(shù)研究描述了個體差異和ONSD的相關(guān)性。一項研究表明，正常兒童的ONSD隨著年齡的增長而增長，特別是出生后的2個月內(nèi)ONSD增長得最快[21]。但是，由于樣本量較小，對正常成年人的ONSD是否隨著年齡的增長而增長，以及ONSD隨著種族、性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、血壓、頭圍和腰圍等個體特征如何變化并不知情。2013年一項國際視神經(jīng)鞘的研究課題計劃中提出在未來的研究工作中需要探討運用超聲檢測ONSD評估ICP增高的準(zhǔn)確性是否會受到患者個體差異等諸多因素的影響[22]。

以往并沒有對中國健康成年人ONSD的研究。因此，本研究旨在確定中國健康成年人ONSD的正常參考值范圍，并探究不同特征人群ONSD現(xiàn)狀。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究于2013年1月-2014年1月在吉林大學(xué)第一醫(yī)院進行，得到了倫理委員會的認(rèn)可。所有的受檢者均簽署知情同意書。在健康體檢的人群中隨機抽取≥18歲的健康成年人作為研究對象，無眼科及中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)為既往有高ICP的病史以及服用影響腦脊液壓力的藥物，如碳酸酐酶抑制劑、利尿劑、糖皮質(zhì)激素等。收集受試者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、腰圍、頭圍、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）。平均動脈壓（mean arterial blood pressure，MABP）采用以下公式進行計算，即MABP=1/3×SBP+2/3×DBP。

1.2 測量方法 運用Philips（IU-22）彩色超聲儀及9 MHz～3 MHz線陣超聲探頭進行ONSD的測量。受試者取仰臥位，將探頭上涂一層較厚的凝膠，輕輕地放在受試者閉合的眼瞼上，測量雙側(cè)眼球后3 mm處ONSD[23-24]。掃描方向分為橫斷面和矢狀面。橫斷面掃查時，將探頭水平方向置于患者閉合的眼瞼之上；矢狀面掃查時，將探頭垂直方向置于患者閉合的眼瞼之上[13，25]。每位受檢者均需要接受兩名醫(yī)生的檢測，兩位醫(yī)生在橫斷面和矢狀面上都分別檢測兩次，兩名醫(yī)生對受檢者的臨床資料及對方測量的ONSD結(jié)果均不知情。每例受試者雙側(cè)視神經(jīng)鞘共測得16個ONSD值，為了減少測量誤差，取其平均值作為該受試者ONSD的最終報告值。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析 采用SPSS 17.0（SPSS，Chicago，IL，USA）統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。采用對其進行統(tǒng)計描述，分類型變量采用構(gòu)成比或百分?jǐn)?shù)進行統(tǒng)計描述。采用簡單線性回歸對ONSD與年齡、性別、BMI、腰圍、頭圍及MABP等因素之間的關(guān)系進行分析。為了調(diào)整可能的混雜因素的影響，采用多元回歸分析確定ONSD的獨立影響因素。采用向前逐步回歸法分析數(shù)據(jù)，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.10無意義。不同組間ONSD的比較采用最小顯著性差異法。P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究對年齡18～80歲，平均年齡（43.26±15.9）歲的230位健康成年人進行了ONSD的測量。其中男性118例（51.3%），女性112例（48.7%）。研究對象BMI平均值為（22.6±3.5）kg/m2，其中最小為15.9 kg/m2，最大為33.8 kg/m2。根據(jù)中國成人BMI分級[26]進行分組：偏瘦組（BMI＜18.5 kg/m2）35例（14例男性，21例女性）；正常組（18.5 kg/m2≤BMI＜24 kg/m2）114例（50例男性，64例女性）；超重組（24 kg/m2≤BMI＜28 kg/m2）67例（43例男性，24例女性）；肥胖組（BMI≥28 kg/m2）14例（11例男性，3例女性）。測量所有受試者的ONSD，獲得3680個ONSD測量值，范圍為2.65～4.30 mm，ONSD平均值為（3.4580±0.2767）mm，其95%可信區(qū)間為3.420～3.493 mm。正常成年人的ONSD呈正態(tài)分布（圖1）。

一元線性回歸分析表明ONSD與性別、BMI、腰圍、頭圍相關(guān)（表1）。在調(diào)整了其他因素的影響后，發(fā)現(xiàn)性別（偏回歸系數(shù)0.189，P＜0.001）、BMI（偏回歸系數(shù)0.032，P＜0.001）是ONSD的獨立影響因素（表1）。圖2顯示隨著性別、BMI的變化ONSD的變化趨勢圖。根據(jù)多元線性回歸分析結(jié)果，將研究對象進一步進行分組，分為男性偏瘦組，男性BMI正常組，男性超重或肥胖組；女性偏瘦組，女性BMI正常組，女性超重或肥胖組。表2顯示不同組別的ONSD值，其中女性偏瘦組ONSD值最?。?.201 mm）。男性超重組、男性肥胖組及女性肥胖組ONSD值最大，而這3組間無明顯區(qū)別（表3）。

3 討論

本研究運用超聲成像技術(shù)獲得了中國成人ONSD正常值范圍及相關(guān)信息。據(jù)我們所知，本研究是目前國際上運用超聲檢測技術(shù)探索與ONSD相關(guān)性因素的研究中擁有樣本量最大的。

圖1 正常成人ONSD呈正態(tài)分布

表1 線性回歸分析的結(jié)果

本研究測量的ONSD的范圍比既往國外研究報道的范圍略小。其平均值3.458 mm，與Ballantyne[27]及Soldatos等[28]的研究結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異。Ballantyne等以67例英國健康成年人為研究對象，測得其正常值范圍為2.4～4.7 mm（平均值為3.2～3.6 mm）。Soldatos等以26例希臘健康成年人為研究對象，測得其正常值范圍為2.2～4.9 mm（平均值為3.6 mm）。但是有其他國家的研究測得當(dāng)?shù)厝薕NSD的結(jié)果偏高，如伊朗人（平均值4.6 mm，范圍3.8～5.4 mm）[29]，孟加拉人（平均值4.41 mm，范圍4.24～4.83 mm）[30]，意大利人（平均值5.4 mm，范圍4.3～7.6 mm）[20]。上述結(jié)果提示ONSD有相對較大的個體差異，這與既往的研究報道[20，31]相符合。這可能與種族、地域或基因的差異有關(guān)。通過超聲檢測ONSD來評估ICP增高在不同地域、種族間是否存在著差異并不明確，特別是在亞洲國家，此領(lǐng)域的研究較少。本研究以健康中國人為研究對象，測定其ONSD正常值范圍。值得注意的是，本研究所得的ONSD正常值上限是4.3 mm，這個值顯著低于其他幾個國家所觀察到的。因此，考慮到種族的差異，ONSD的正常值范圍可能會存在差異，所以本研究提示中國人群ONSD的正常值標(biāo)準(zhǔn)還需要進一步研究，如果此假設(shè)在將來的研究中得到了證實，則在超聲檢測ONSD時需要考慮到地域、種族等差異性。

本研究結(jié)果表明正常成人的ONSD呈正態(tài)分布。而孟加拉國一項包含有136個健康成年人的研究結(jié)果中ONSD呈雙峰分布。有可能是由于種族、地域的差別導(dǎo)致上述結(jié)果不同。此外本研究擁有相對較大的樣本量，可能更能真實地反映正常ONSD的分布情況。因此，未來對ONSD分布的評估需要更大的樣本量。

表2 不同性別體質(zhì)指數(shù)組的視神經(jīng)鞘直徑

圖2 不同性別組中ONSD隨BMI的變化趨勢圖

表3 不同性別BMI組ONSD平均差的比較

由于既往的研究樣本量較小，所以很少有研究報道超聲測量ONSD的影響因素。有一項研究提到性別可能導(dǎo)致ONSD不同，男性的ONSD比女性的粗。但是由于樣本量較小，兩者的差異并沒有統(tǒng)計學(xué)意義[32]。Hansen等[6]提出ONSD與ICP呈線性相關(guān)，2012年有研究證實BMI也與ICP呈線性相關(guān)[33-34]。然而，ONSD與BMI是否有相關(guān)性一直未被明確。2012年B?uerle等[20]進行了一項包含有40例健康意大利成人的ONSD研究，其結(jié)果顯示ONSD與BMI的相關(guān)性沒有統(tǒng)計學(xué)意義。不過作者推測可能與樣本量不足有關(guān)，其研究中最大的BMI是33.6 kg/m2，故不能排除更高的BMI值與ONSD有相關(guān)性。本研究與既往的研究相比擁有相對較大的樣本量和更大范圍的BMI數(shù)據(jù)，明確證實了ONSD與性別及BMI有相關(guān)性。據(jù)我們所知，本研究首次揭示了超聲測量健康成年人ONSD與性別、BMI之間的相關(guān)性。本研究中有81例體重超過正常范圍內(nèi)的受檢者，最大的BMI為33.8 kg/m2，明顯高于正常值范圍（根據(jù)2008年中國BMI分級，BMI≥24 kg/m2被定義為高于正常值[26]）。本研究中ONSD最小值是在女性偏瘦組。此現(xiàn)象可能與營養(yǎng)因素有關(guān)。有研究報道營養(yǎng)不良可以導(dǎo)致發(fā)育遲緩或發(fā)育不良，可以造成ONSD較小[30]。

本研究顯示超聲測量ONSD的正常值與多種因素相關(guān)。然而，截至目前，影響ONSD與ICP增高之間關(guān)系的潛在影響因素尚不明確。因此，當(dāng)ONSD作為ICP增高的預(yù)測指標(biāo)時，應(yīng)該探究可能存在的影響因素。

本研究發(fā)現(xiàn)成人ONSD與年齡的相關(guān)性沒有統(tǒng)計學(xué)意義。有研究報道兒童ONSD在1歲之內(nèi)發(fā)育增粗最明顯[21，35]。另有其他研究報道在兒童時期結(jié)束時ONSD發(fā)育明顯減慢，只有很小程度的增粗[30]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)成人頭圍、腰圍及血壓等與ONSD相關(guān)性也無統(tǒng)計學(xué)意義。

我們的研究有一定的局限性。首先，受試者是健康體檢人群，雖然無不良主訴且排除伴有可能影響ICP和視神經(jīng)鞘的疾病，但并沒有通過腰椎穿刺測量腦脊液壓力，故我們是理論上認(rèn)為其為ICP正常人群。其次，雖然本研究揭示了影響ONSD的一些相關(guān)因素，但是仍然有許多潛在的影響ONSD的因素有待進一步研究。最后，更加精確的ONSD正常參考值范圍有待確定。因此，未來我們還需要進行多中心的大樣本量的研究。

4 結(jié)論

采用超聲成像技術(shù)測量中國健康成年人ONSD，發(fā)現(xiàn)其與性別和BMI相關(guān)。本研究ONSD的正常值上限低于高加索人和非洲人的研究結(jié)果。因此，我們建議在確定超聲測量ONSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)注意種族、性別、BMI的差異。總之，本研究為未來高ICP的無創(chuàng)檢測技術(shù)的研究提供了一定的研究基礎(chǔ)。

附注

本文由作者翻譯。原文發(fā)表于PLoS One：Wang L，F(xiàn)eng L，Yao Y，Wang Y，Chen Y，F(xiàn)eng J，et al.（2015）Optimal Optic Nerve Sheath Diameter Threshold for the Identification of Elevated Opening Pressure on Lumbar Puncture in a Chinese Population. PLoS One，10(2)：e0117939.doi：10.1371/journal.pone.0117939

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