郭雨竹，邢英琦

經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）以其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估的優(yōu)勢(shì)在眾多輔助檢查中脫穎而出，成為研究缺血性腦血管病病因、發(fā)病機(jī)制、治療和預(yù)后不可或缺的手段。隨著TCD儀器功能的發(fā)展，其應(yīng)用領(lǐng)域也得以不斷拓寬，TCD相關(guān)新的檢查方法包括發(fā)泡試驗(yàn)即對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲（contrastenhanced transcranial Doppler，c-TCD）、微栓子監(jiān)測(cè)、臥立位腦血流、腦血管反應(yīng)性、腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)、超聲助溶、功能性TCD等。

近年，隨著對(duì)隱源性卒中、偏頭痛發(fā)病機(jī)制研究的深入，心臟右向左分流（right-to-left shunt，RLS）受到越來越多神經(jīng)科及心臟科醫(yī)師的關(guān)注，國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院都開展了c-TCD檢查，用來診斷RLS，但檢查方案存在很多差別。本文就RLS的診斷方法、c-TCD診斷RLS的原理及優(yōu)勢(shì)進(jìn)行綜述，結(jié)合本團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用c-TCD診斷RLS方法學(xué)的相關(guān)研究，并參考國(guó)際上發(fā)表的文獻(xiàn)，提出c-TCD診斷RLS的標(biāo)準(zhǔn)化檢查方案，供國(guó)內(nèi)學(xué)者及同仁進(jìn)一步探討。

1 右向左分流相關(guān)的解剖病理及臨床意義

1.1 右向左分流相關(guān)解剖 RLS是指左右心房、心室或體循環(huán)與肺循環(huán)之間潛在的異常通道，等容收縮期或心室舒張?jiān)缙?、Valsalva動(dòng)作或任何使胸腔壓力增加的動(dòng)作均可使右心系統(tǒng)壓力升高，右心-左心系統(tǒng)之間的壓力梯度增大，血液通過異常通道出現(xiàn)右向左的分流。RLS可分為固有型分流和潛在型分流：前者為靜息狀態(tài)下就存在的RLS，后者為Valsalva等使胸腔壓力增加的動(dòng)作下激發(fā)出的RLS。另外，RLS還可根據(jù)其出現(xiàn)的部位分為心內(nèi)型分流和心外型分流：前者包括卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）、房間隔缺損、室間隔缺損等，后者包括動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、肺動(dòng)靜脈畸形等。以上所有異常通道類型中，RLS最常見于PFO，約95%的RLS由PFO提供通道，但并非所有PFO都伴有RLS。卵圓孔作為心房間隔胚胎時(shí)期的生理通道，供胎兒發(fā)育所需氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的母體臍靜脈血由此進(jìn)入胎兒左心。胎兒出生后氧氣充滿肺泡引發(fā)肺小動(dòng)脈擴(kuò)張，繼而導(dǎo)致肺循環(huán)阻力和右心房壓力降低；同時(shí)肺循環(huán)后回心血量增加導(dǎo)致左心房壓力升高，以上因素共同促成房間隔的左側(cè)原發(fā)隔緊貼右側(cè)繼發(fā)隔，達(dá)到功能上的卵圓孔閉合，70%～75%兒童在2歲時(shí)卵圓孔在解剖上完全閉合。25%～30%的成人原發(fā)隔未完全覆蓋繼發(fā)隔卵圓窩部，遺留裂縫樣缺損即PFO。未閉的卵圓孔在功能上與瓣膜類似，即“動(dòng)態(tài)的通道”，無法杜絕左右心房間的交通。RLS與房間隔缺損有所不同，房間隔缺損是左右心房間雙向分流的“孔洞”，PFO由于類瓣膜的特征，通常介導(dǎo)單一方向的分流（主要是RLS），并且其大小可能隨年齡增長(zhǎng)而變化。左心房壓力高于右心房的正常情況下通道處于關(guān)閉狀態(tài)，當(dāng)右心房壓力高于左心房時(shí)，通道開放可出現(xiàn)RLS[1]。

1.2 右向左分流臨床意義 PFO這一常見的先天性房間隔異常，被形象地稱為“大腦的后門”[2]。RLS可以通過左右心房間開放的通道，出現(xiàn)反常栓塞，靜脈血栓或其他栓子，如空氣、脂肪或傳染物等直接進(jìn)入動(dòng)脈循環(huán)，避過肺部的濾過，進(jìn)而引發(fā)顱內(nèi)缺血性卒中事件。PFO為反常栓塞及神經(jīng)遞質(zhì)提供靜脈系統(tǒng)到動(dòng)脈系統(tǒng)的“短路通道”，可能引發(fā)偏頭痛及各系統(tǒng)的栓塞事件，如冠狀動(dòng)脈栓塞引發(fā)心肌梗死、顱內(nèi)小動(dòng)脈栓塞引發(fā)腦梗死、腎動(dòng)脈栓塞引發(fā)腎梗死、肢體遠(yuǎn)端小動(dòng)脈栓塞引發(fā)肢端缺血等[3-6]（圖1，圖2）。

圖1 右向左分流與肺部濾過模式圖

圖2 卵圓孔未閉相關(guān)的右向左分流引發(fā)神經(jīng)血管系統(tǒng)疾病圖示

正常人群約1/4存在RLS，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為在合并重度肺動(dòng)脈高壓、心室流出或流入道梗阻等情況下RLS才值得被重視。近年來，RLS的檢出率隨著診斷技術(shù)的改善而大大提高，有研究證實(shí)RLS是不明原因卒中患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本團(tuán)隊(duì)前期研究也證實(shí)RLS與偏頭痛，尤其是先兆偏頭痛密切相關(guān)，分流量大時(shí)更為明顯[7]。還有研究表明RLS可能與減壓病、斜臥呼吸-直立型低氧血癥、外周動(dòng)脈栓塞、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等疾病相關(guān)[8-10]。其中，RLS引發(fā)的神經(jīng)血管系統(tǒng)疾病對(duì)健康有重要影響。因此，相關(guān)人群的診斷及高危風(fēng)險(xiǎn)鑒別對(duì)于RLS相關(guān)疾病的治療及預(yù)防尤為重要。

2 右向左分流的檢查方法

傳統(tǒng)的PFO檢查方法主要包括經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖（transthoracic echocardiography，TTE）、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography，TEE）、心腔內(nèi)超聲（intracardiac echocardiography，ICE）及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像（dynamic contrastenhanced magnetic resonance imaging，DMRI）。其他方法還包括心導(dǎo)管和選擇性血管造影、同位素掃描等。傳統(tǒng)的PFO檢查方法結(jié)合聲學(xué)造影可進(jìn)一步明確RLS情況。目前，發(fā)泡試驗(yàn)即c-TCD以其靈敏度高、安全無創(chuàng)、易于重復(fù)操作的特點(diǎn)已被廣泛應(yīng)用于RLS篩查診斷。

2.1 經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖 TTE可觀察解剖特征，但PFO這一“動(dòng)態(tài)的通道”不同于房間隔缺損的真正意義上的“孔洞”，TTE檢查有時(shí)難以發(fā)現(xiàn)，需結(jié)合過隔血流信號(hào)間接診斷，TTE結(jié)合聲學(xué)造影劑可提高檢出靈敏度。TTE檢查無創(chuàng)快速，可為大多數(shù)患者所接受，但TTE陰性不能完全排除PFO。

2.2 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖 TEE是一種半侵入性檢測(cè)手段，與尸檢相關(guān)性好，是目前診斷PFO的“金標(biāo)準(zhǔn)”。TEE可以獲得房間隔的細(xì)微結(jié)構(gòu)圖像，準(zhǔn)確測(cè)量卵圓孔的大小，彩色多普勒可顯示經(jīng)卵圓孔的異常血流，同時(shí)能夠清楚地顯示左心耳的情況，并明確有無房間隔瘤、Chiari網(wǎng)或Eustachian瓣等高風(fēng)險(xiǎn)的PFO解剖特征及血栓形成等。房間隔瘤，即部分房間隔松弛而過度延長(zhǎng)的膨出部分，可隨心臟跳動(dòng)而來回?cái)[動(dòng)，通常房間隔活動(dòng)度超過10～15 mm可定義為房間隔瘤。房間隔瘤存在，增加房間隔瘤血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，增加PFO相關(guān)的偏頭痛等神經(jīng)血管系統(tǒng)疾病的風(fēng)險(xiǎn)[11]。Chiari網(wǎng)或Eustachian瓣（下腔靜脈瓣）同樣被報(bào)道可能增加原位血栓形成或RLS[12-13]。TEE結(jié)合聲學(xué)造影（目前多采用混有少量氣體的生理鹽水作為聲學(xué)造影劑經(jīng)靜脈注射），讓患者咳嗽或做Valsalva動(dòng)作，以增加右心房壓力，可進(jìn)一步明確PFO是否伴有RLS。TEE無可取代的優(yōu)勢(shì)在于可以細(xì)致觀察解剖特征，但部分患者不耐受，且咽喉部插管可能影響Valsalva動(dòng)作的配合，導(dǎo)致假陰性。

2.3 心腔內(nèi)超聲心動(dòng)圖 ICE是一種采用導(dǎo)管術(shù)經(jīng)靜脈將超聲換能器插入右心房以研究右房游離壁活動(dòng)的檢查方法。自20世紀(jì)90年代研究以來，已應(yīng)用于臨床。ICE可以發(fā)現(xiàn)或證實(shí)PFO的存在，以及定位PFO封堵的位置，相對(duì)更準(zhǔn)確、更有效，在心臟介入治療中起著越來越重要的作用。

2.4 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像 DMRI診斷PFO及房間隔膨出瘤與TEE有很好的一致性，但由于其價(jià)格昂貴，應(yīng)用受到限制。

2.5 對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲 Teague和Sharma[14]于1991年首次介紹了c-TCD診斷RLS這項(xiàng)技術(shù)。1994年，Klotzsch C等[15]研究表明與TEE相比，c-TCD診斷RLS靈敏度更高。2009年，Mangiafico等[16]提出c-TCD有望替代TEE成為診斷RLS新的“金標(biāo)準(zhǔn)”。目前，c-TCD以其靈敏度高、安全無創(chuàng)、易于重復(fù)操作的特點(diǎn)已被廣泛應(yīng)用于RLS探查。

3 對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲診斷右向左分流的原理及優(yōu)勢(shì)

3.1 對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲診斷右向左分流的原理 c-TCD診斷RLS的原理是在常規(guī)TCD檢查的基礎(chǔ)上，經(jīng)肘靜脈注射對(duì)比劑，通過TCD栓子監(jiān)測(cè)軟件監(jiān)測(cè)并記錄顱內(nèi)血管中出現(xiàn)的微氣泡數(shù)量及第一個(gè)微氣泡出現(xiàn)的時(shí)間?？赡艹霈F(xiàn)如下情況：①如果不存在左右心房、心室或體循環(huán)與肺循環(huán)之間潛在的異常通道，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)探查不到栓子信號(hào)（微氣泡），即無RLS；②如果存在上述異常通道，通過TCD栓子監(jiān)測(cè)軟件在規(guī)定的短時(shí)間內(nèi)就監(jiān)測(cè)到栓子信號(hào)（微氣泡），即存在RLS；③靜息狀態(tài)探查后，間隔一段時(shí)間再進(jìn)一步行Valsalva動(dòng)作使胸腔壓力升高，潛在異常通道在激發(fā)下暫時(shí)開放，可探查潛在型RLS情況。

3.2 對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲診斷右向左分流相對(duì)于傳統(tǒng)檢查方法的優(yōu)勢(shì) RLS包括靜息狀態(tài)下即存在固有型分流，以及需在Valsalva等增加胸腔壓力的動(dòng)作激發(fā)下才出現(xiàn)的潛在型分流。傳統(tǒng)的PFO檢查方法即使結(jié)合聲學(xué)造影，也難以配合標(biāo)準(zhǔn)有效的Valsalva動(dòng)作，尤其是TEE探頭經(jīng)過咽喉部，患者無法閉合聲門完成標(biāo)準(zhǔn)的Valsalva動(dòng)作，這可能造成對(duì)潛在型RLS的低估甚至漏診。Gonzalez-Alujas T等[17]比較TTE、TEE和c-TCD診斷PFO時(shí)發(fā)現(xiàn)Valsalva動(dòng)作可使每種診斷方法陽性率提高26%～28%。將其中兩種方法一致診斷PFO作為相對(duì)金標(biāo)準(zhǔn)，Valsalva動(dòng)作后TTE和c-TCD顯示很高的靈敏度（100%和97%），TEE則靈敏度相對(duì)較低（86%），但相對(duì)金標(biāo)準(zhǔn)并不能完全代表PFO真實(shí)情況，可能對(duì)其結(jié)果產(chǎn)生影響。本團(tuán)隊(duì)Yan等[18]研究對(duì)比了c-TCD、TTE和TEE對(duì)PFO的診斷效力，結(jié)果表明c-TCD對(duì)PFO診斷陽性率顯著高于TTE，并高于TEE，但c-TCD與TEE的比較未獲得統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Van等[19]比較了不同檢查方法在檢測(cè)心臟RLS方面靈敏度差異的原因，發(fā)現(xiàn)壓力計(jì)控制的Valsalva動(dòng)作下的c-TCD對(duì)RLS的檢出靈敏度高于ICE，且在量化RLS程度方面也優(yōu)于ICE。

c-TCD可在非監(jiān)測(cè)記錄間歇多次訓(xùn)練患者Valsalva動(dòng)作，并通過壓力計(jì)控制或血流趨勢(shì)曲線變化情況快速評(píng)判Valsalva動(dòng)作的執(zhí)行效力，減少潛在型RLS的漏診率。

c-TCD探查的是全部RLS，包括心內(nèi)型和心外型RLS，而結(jié)合聲學(xué)造影的TTE、TEE、ICE則針對(duì)性探查心內(nèi)型RLS。此外，斷層成像的單一受限成像平面特點(diǎn)，使得以上傳統(tǒng)檢查方法無法探查RLS的整體情況，可能出現(xiàn)該層面的漏診。相比之下，c-TCD作為新型的RLS檢查方法，對(duì)RLS診斷敏感性高，并更易實(shí)現(xiàn)對(duì)分流量的相對(duì)量化，其探查到的RLS可能與神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)性更為密切。

3.3 國(guó)際上對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲診斷右向左分流的早期共識(shí) 2000年Jauss和Zanette代表共識(shí)大會(huì)發(fā)表了以下c-TCD推薦流程[20]：①患者準(zhǔn)備：患者取仰臥位，18G套管針于其（右側(cè)）肘靜脈留置通路；監(jiān)測(cè)大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）（條件允許的情況下雙側(cè)MCA）；②對(duì)比劑制備及推注：一支注射器裝9 ml生理鹽水，另一支注射器裝1 ml空氣；兩支注射器通過三通與18G套管針通路相連（要求連接到靜脈的通路短且方便）；在兩支注射器間劇烈交換空氣/生理鹽水混合液，至少10次；“彈丸式”團(tuán)注；若在靜息狀態(tài)下未探及或僅探及少量微氣泡（microbubble，MB），需要行Valsalva動(dòng)作下重復(fù)監(jiān)測(cè)；③Valsalva動(dòng)作的應(yīng)用：同樣需注射對(duì)比劑；受檢者在檢查者指導(dǎo)下于注射對(duì)比劑5 s后行Valsalva動(dòng)作；Valsalva動(dòng)作的執(zhí)行效力通過TCD血流趨勢(shì)曲線收縮期流速降低評(píng)判；Valsalva動(dòng)作需持續(xù)10 s；④評(píng)估c-TCD結(jié)果：根據(jù)監(jiān)測(cè)到MB數(shù)量分級(jí)（單側(cè)MCA監(jiān)測(cè)到的栓子計(jì)數(shù)）：0 MB（陰性結(jié)果），1～10個(gè)MB，＞10個(gè)MB但未形成雨簾，雨簾；分別對(duì)靜息狀態(tài)和Valsalva動(dòng)作的結(jié)果進(jìn)行評(píng)估。

4 目前對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲診斷右向左分流中仍存在的問題探討

盡管存在國(guó)際上的早期共識(shí)，但對(duì)于一些細(xì)節(jié)問題，該共識(shí)并未予以明確說明。c-TCD診斷RLS的研究在c-TCD監(jiān)測(cè)血管的選擇、對(duì)比劑、注射方法、Valsalva動(dòng)作執(zhí)行的方式、時(shí)間點(diǎn)及效力評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)、不同體位影響、時(shí)間窗等方法學(xué)方面存在較大差異，采用的RLS分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)也不盡一致，各研究結(jié)果的可比性差。近年來，優(yōu)化c-TCD的方法學(xué)探討從未停歇，亟待相關(guān)共識(shí)指南的更新，統(tǒng)一規(guī)范c-TCD標(biāo)準(zhǔn)流程。本團(tuán)隊(duì)也對(duì)此進(jìn)行了一系列研究，為更新c-TCD診斷RLS的標(biāo)準(zhǔn)化方案流程制訂提供依據(jù)。

4.1 監(jiān)測(cè)血管的選擇 常規(guī)c-TCD經(jīng)顳窗監(jiān)測(cè)雙側(cè)或單側(cè)MCA，但10%～20%的卒中患者存在顳窗穿透不良的情況[21]，另外頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或者閉塞也會(huì)影響常規(guī)RLS探查結(jié)果。針對(duì)顳窗穿透不良的患者探查RLS，有研究嘗試應(yīng)用頸動(dòng)脈超聲于顱外監(jiān)測(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈作為替代的方法，但這一方法并沒有廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐[22-23]。Mitsumura等[24]研究報(bào)告了應(yīng)用經(jīng)顱彩色多普勒超聲對(duì)52例患者分別監(jiān)測(cè)MCA和椎動(dòng)脈（vertebral artery，VA）探查RLS的情況，研究表明監(jiān)測(cè)顱內(nèi)段VA探查RLS效力與MCA等同。Del Sette等[25]對(duì)c-TCD顳窗途徑與枕窗途徑診斷RLS進(jìn)行了對(duì)比研究。選取了右側(cè)MCA（深度45～55 mm）和椎基底動(dòng)脈（75～85 mm），研究提示枕窗途徑監(jiān)測(cè)椎基底動(dòng)脈可作為替代的方法。然而，75～85 mm深度可能是VA也可能是基底動(dòng)脈，基底動(dòng)脈作為兩條VA的匯合支，對(duì)其進(jìn)行監(jiān)測(cè)會(huì)探查到經(jīng)由兩條VA的所有微氣泡，進(jìn)而增加RLS診斷級(jí)別，單側(cè)的MCA與椎基底動(dòng)脈可比性有待商榷。近期，Perren等[26]分別對(duì)比了監(jiān)測(cè)頸部血管（下頜下頸內(nèi)動(dòng)脈和VA）與MCA探查RLS的情況，選取仰臥位水平下監(jiān)測(cè)MCA，并對(duì)51例頸內(nèi)動(dòng)脈（從下頜下窗）進(jìn)行監(jiān)測(cè)，然后頭部轉(zhuǎn)向側(cè)面的姿勢(shì)下監(jiān)測(cè)了43例VA的顱外V3段（深度25～35 mm），研究支持頸部血管探查RLS的可行性。

本團(tuán)隊(duì)Guo等[27]進(jìn)一步以更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒▽W(xué)對(duì)194例（排除頸部動(dòng)脈與椎基底動(dòng)脈病變及椎動(dòng)脈先天發(fā)育不良的）患者行c-TCD同步監(jiān)測(cè)左側(cè)MCA（深度40～65 mm）和左側(cè)顱內(nèi)V4段VA（深度50～75 mm）對(duì)RLS檢出率的差異，結(jié)果表明與左側(cè)MCA監(jiān)測(cè)相比，左側(cè)VA監(jiān)測(cè)靜息狀態(tài)和Valsalva動(dòng)作下均高度靈敏并特異，可以作為一種替代方法，應(yīng)用于顳窗穿透不良或頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或者閉塞患者的RLS探查（圖3）。另外，顱內(nèi)V4段VA監(jiān)測(cè)相較于基底動(dòng)脈及顱外V3段VA更易于操作，結(jié)果更可靠。

4.2 對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲的對(duì)比劑 自c-TCD開展以來，應(yīng)用的對(duì)比劑主要有半乳糖空氣微泡、六氟化硫微泡、生理鹽水-氣體混合液（agitated saline solution，AS）和混血-生理鹽水-氣體混合液（agitated saline solution with blood，ASb）。因價(jià)格及穩(wěn)定性等問題，現(xiàn)已不再使用前兩種對(duì)比劑。國(guó)際共識(shí)大會(huì)推薦的對(duì)比劑為AS。AS制備方法是9 ml生理鹽水+1 ml空氣，將其混勻后產(chǎn)生均勻一致的微氣泡；ASb是在AS基礎(chǔ)上的改良，多加入1滴患者血液。目前，國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院c-TCD探查RLS應(yīng)用的對(duì)比劑也是AS。Lange等[28]研究表明與AS相比，ASb作為對(duì)比劑應(yīng)用于RLS探查的檢出率更高。Shariat等[29]研究也證實(shí)了ASb可以提高c-TCD探查RLS的靈敏度，尤其在大量分流情況下。

本團(tuán)隊(duì)Hao等[30]對(duì)394例患者對(duì)比驗(yàn)證了應(yīng)用兩種對(duì)比劑（AS與ASb）在c-TCD探查RLS中的差異，結(jié)果證實(shí)應(yīng)用ASb做對(duì)比劑時(shí)RLS陽性率及栓子數(shù)目明顯高于AS。應(yīng)用ASb作對(duì)比劑探查的微氣泡增多的原因仍不明確，理論上血液可以增加微泡在血液中的懸浮時(shí)間，可以乳化微泡且阻止微泡在循環(huán)中溶解。也可能是混血后激活出的微氣泡變小，或者與個(gè)體血流動(dòng)力學(xué)的差異有關(guān)。

圖3 改良的監(jiān)護(hù)頭架與同步監(jiān)測(cè)左側(cè)MCA和左側(cè)VA示意圖

4.3 注射方法 Khan等[31]對(duì)15例患者對(duì)比研究了18G和20G套管針下注射對(duì)比劑行c-TCD對(duì)RLS探查的影響，結(jié)果表明應(yīng)用管徑大的（18G）套管針注射，微氣泡抵達(dá)MCA所需的時(shí)間更短。此外，應(yīng)用管徑大的（18G）套管針注射對(duì)比劑行c-TCD可以探查到更多數(shù)量的微氣泡信號(hào)。

值得注意的是，18G套管針為管徑大的非常規(guī)靜脈輸液所用型號(hào)，應(yīng)用18G套管針可以更快速有效地進(jìn)行“彈丸式”團(tuán)注，已開展或即將開展c-TCD的醫(yī)院應(yīng)注意準(zhǔn)確采購(gòu)，以免影響c-TCD探查RLS的靈敏度。

4.4 Valsalva動(dòng)作執(zhí)行的方式 c-TCD中Valsalva動(dòng)作執(zhí)行方式有傳統(tǒng)Valsalva動(dòng)作、“標(biāo)準(zhǔn)化”（改良）Valsalva動(dòng)作、重復(fù)多次的Valsalva動(dòng)作、咳嗽等，后兩種穩(wěn)定性和可控性差，目前基本不采用。Valsalva動(dòng)作可增加RLS陽性檢出率，因此其執(zhí)行方式是否標(biāo)準(zhǔn)有效尤為重要，但關(guān)于c-TCD中Valsalva動(dòng)作最佳的執(zhí)行方式尚不明確。1704年，Antonio Maria Valsalva第一次描述了Valsalva動(dòng)作：如果咽鼓管開放，緊閉口鼻用力吹氣會(huì)增加鼓膜壓力，并將這一現(xiàn)象原理應(yīng)用于從耳朵排出異物（如膿）[32]。隨著人們對(duì)Valsalva動(dòng)作認(rèn)知的不斷完善，這一現(xiàn)象原理被廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐，包括作為逆轉(zhuǎn)室上性心動(dòng)過速的一線處理手段、頸靜脈超聲檢查的輔助手段、評(píng)估盆腔器官脫垂的檢查方法等[33-35]。然而，Valsalva動(dòng)作作為c-TCD探查RLS過程中的輔助手段，仍需進(jìn)一步細(xì)化研究，以明確其最佳的執(zhí)行方式和有效性的評(píng)判指標(biāo)。傳統(tǒng)Valsalva動(dòng)作指緊閉聲門下的用力呼氣，難以實(shí)施及控制。1979年，Agarwal描述了一種簡(jiǎn)易改良的標(biāo)準(zhǔn)化執(zhí)行方式：患者處于仰臥或半臥位，向連通壓力計(jì)的管子用力吹氣，使壓力計(jì)的水銀達(dá)到40 mmHg維持10 s[36]。Droste等[37]在46例患者中對(duì)比了不同Valsalva動(dòng)作執(zhí)行方式及不同對(duì)比劑對(duì)RLS探查的影響，研究結(jié)果表明“標(biāo)準(zhǔn)”Valsalva動(dòng)作（壓力計(jì)控制40 mmHg持續(xù)5 s）并未優(yōu)于傳統(tǒng)Valsalva動(dòng)作。這一小樣本研究并未達(dá)到“國(guó)際共識(shí)”對(duì)Valsalva動(dòng)作總體持續(xù)時(shí)間10 s的要求。然而，Devuyst等[38]研究對(duì)比了不同壓力控制（20 cmH2Ovs40 cmH2O）及不同持續(xù)時(shí)間（5 svs10 s）下c-TCD探查RLS，證實(shí)最為有效的Valsalva動(dòng)作壓力控制是40 cmH2O，與持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短無關(guān)。Van等[19]對(duì)38例行PFO封堵治療的患者，于圍術(shù)期測(cè)量了傳統(tǒng)Valsalva動(dòng)作和改良Valsalva動(dòng)作（壓力計(jì)控制40 mmHg）下的右心房壓力，研究發(fā)現(xiàn)改良Valsalva動(dòng)作下右心房壓力高于傳統(tǒng)Valsalva動(dòng)作，從機(jī)制支持了改良Valsalva動(dòng)作在RLS探查上應(yīng)優(yōu)于傳統(tǒng)Valsalva動(dòng)作。Droste等的研究可能因樣本量過小而無法確切反映真實(shí)的臨床情況，這些患者很可能得到非常好的Valsalva動(dòng)作訓(xùn)練，使得傳統(tǒng)Valsalva動(dòng)作執(zhí)行情況好于平均水平，仍需大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證改良Valsalva動(dòng)作是否可以優(yōu)化c-TCD診斷RLS。

本團(tuán)隊(duì)Guo等[39]對(duì)298例患者分別在兩種不同Valsalva動(dòng)作執(zhí)行方式（傳統(tǒng)Valsalva動(dòng)作與改良Valsalva動(dòng)作）下行c-TCD，兩種Valsalva動(dòng)作均持續(xù)10 s。研究證實(shí)改良Valsalva動(dòng)作（壓力計(jì)控制40 mmHg持續(xù)10 s）優(yōu)于傳統(tǒng)Valsalva動(dòng)作，尤其是對(duì)無法配合正確執(zhí)行傳統(tǒng)Valsalva動(dòng)作，卻高度懷疑存在RLS的患者。改良Valsalva動(dòng)作具有重要的臨床意義，對(duì)于很多對(duì)傳統(tǒng)Valsalva動(dòng)作理解執(zhí)行困難的患者來說，向壓力計(jì)吹氣可以提供客觀可見的及時(shí)反饋，更容易掌握和執(zhí)行，進(jìn)而使RLS的探查靈敏度更高（圖4）。

另外，簡(jiǎn)單介紹下壓力計(jì)，壓力計(jì)包括彈性式盤狀壓力計(jì)（圖5A）、U型壓力計(jì)（圖5B）及自制簡(jiǎn)易壓力計(jì)（圖5C）。彈性式盤狀壓力計(jì)性能最好；U型壓力計(jì)體積過大且吹氣力氣過大可能使水柱從另一頭噴出、Valsalva動(dòng)作放松后還有回吸到患者口腔的可能；自制簡(jiǎn)易壓力計(jì)即將普通的水銀血壓計(jì)剪掉加壓手捏球部分，留下膠皮管與一次性吹嘴連接制作而成的壓力計(jì)，不存在U型壓力計(jì)的以上缺點(diǎn)，不過使用前后要注意關(guān)閉閥門以防水銀外泄。購(gòu)買不到彈性式盤狀壓力計(jì)的醫(yī)院可以自制簡(jiǎn)易壓力計(jì)（圖5）。

圖4 改良Valsalva動(dòng)作與傳統(tǒng)Valsalva動(dòng)作效力評(píng)判

4.5 Valsalva動(dòng)作執(zhí)行的時(shí)間點(diǎn) Valsalva動(dòng)作開始的時(shí)間點(diǎn)各不統(tǒng)一，有的研究以開始注射對(duì)比劑為參照標(biāo)準(zhǔn)，也有研究以注入對(duì)比劑結(jié)束時(shí)間點(diǎn)作參照標(biāo)準(zhǔn)的；大多數(shù)研究要求從開始向肘靜脈注射開始計(jì)時(shí)，5 s后做Valsalva動(dòng)作。Schwarze等[40]研究發(fā)現(xiàn)開始注射對(duì)比劑5 s后行Valsalva動(dòng)作探查的中位微氣泡數(shù)明顯多于兩者同時(shí)進(jìn)行（58.5vs48.0，P＜0.001）。Droste等[41]進(jìn)一步研究了要求患者分別在開始注射對(duì)比劑2 s、5 s、8 s后配合Valsalva動(dòng)作（均持續(xù)5 s）及開始注射對(duì)比劑2～13 s間配合反復(fù)的短快Valsalva動(dòng)作，結(jié)果表明患者在開始注射對(duì)比劑5 s后配合Valsalva動(dòng)作5 s，c-TCD探查RLS的檢出率最高。Lange等[42]研究認(rèn)為在Valsalva動(dòng)作開始5 s后注入（Valsalva動(dòng)作持續(xù)10 s）與在Valsalva動(dòng)作之前5 s注入對(duì)比劑（Valsalva動(dòng)作持續(xù)5 s）對(duì)c-TCD探查RLS的檢出率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但方法學(xué)中兩種方式下Valsalva動(dòng)作持續(xù)時(shí)間不一致，可能影響檢查結(jié)果。早期國(guó)際共識(shí)推薦于注射對(duì)比劑5 s后行Valsalva動(dòng)作，是開始注射還是注射結(jié)束的參照標(biāo)準(zhǔn)有待進(jìn)一步明確規(guī)范統(tǒng)一。

總結(jié)操作時(shí)間點(diǎn)如圖6所示，開始注射就開始計(jì)時(shí)，在注射后5 s充分的Valsalva動(dòng)作，持續(xù)10 s，計(jì)數(shù)20 s之內(nèi)全部栓子總數(shù)。

4.6 Valsalva動(dòng)作效力的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) Valsalva動(dòng)作可增加RLS陽性檢出率，有研究表明潛在型約占RLS的40%[3]，意味著無效的Valsalva動(dòng)作可能使這部分患者RLS漏診，因此明確評(píng)判Valsalva動(dòng)作是否充分尤為重要。通常認(rèn)為控制壓力達(dá)40 mmHg的Valsalva動(dòng)作為“標(biāo)準(zhǔn)”的Valsalva動(dòng)作[37]。壓力計(jì)可以定量評(píng)估Valsalva動(dòng)作的執(zhí)行力度，同時(shí)可以給患者本人及超聲醫(yī)生提供及時(shí)可見的反饋，但很多超聲中心并未配置壓力計(jì)，在沒有壓力計(jì)的情況下，如何在c-TCD操作過程中快速評(píng)判Valsalva動(dòng)作是否標(biāo)準(zhǔn)？目前，c-TCD探查RLS研究多沿用傳統(tǒng)Valsalva動(dòng)作，含糊地設(shè)定為MCA流速下降20%～25%，然而百分比并不適用于操作過程中的快速評(píng)判。因此，作為c-TCD探查RLS過程中重要的輔助手段，無壓力計(jì)控制情況下Valsalva動(dòng)作有效性的血流評(píng)判指標(biāo)有待進(jìn)一步明確。

圖5 壓力計(jì)

Valsalva動(dòng)作可具體分為以下4期[43]。1期：Valsalva動(dòng)作初始，升高的胸腔內(nèi)壓力傳入動(dòng)脈系統(tǒng)，平均動(dòng)脈壓隨之升高；2期a：心房壓力減少，心搏量隨之減少；2期b：為抵消心搏量減少的影響，動(dòng)脈壓力感受器反射性調(diào)節(jié)使心率升高；3期：Valsalva動(dòng)作釋放，平均動(dòng)脈壓迅速降低；4期：恢復(fù)的心輸出量射入收縮的動(dòng)脈系統(tǒng)，使得平均動(dòng)脈壓迅速恢復(fù)并反彈。MCA血流速度變化特點(diǎn)與系統(tǒng)血壓相一致，分別代表了腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)和交感神經(jīng)應(yīng)答。

圖6 注射對(duì)比劑及Valsalva動(dòng)作執(zhí)行時(shí)間點(diǎn)圖示

為建立Valsalva動(dòng)作效力的血流評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，本團(tuán)隊(duì)在前期研究的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步回顧性測(cè)量了114例通過壓力計(jì)測(cè)量達(dá)到40 mmHg壓力的Valsalva動(dòng)作下血流趨勢(shì)曲線上流速最高點(diǎn)（Valsalva動(dòng)作1期末）和最低點(diǎn)（Valsalva動(dòng)作3期末）對(duì)應(yīng)的收縮期流速與平均流速（圖7），并分別計(jì)算了兩點(diǎn)的收縮期流速與平均流速變化差值，發(fā)現(xiàn)收縮期流速降低30 cm/s或平均流速降低25 cm/s，可作為c-TCD操作過程中快速評(píng)判Valsalva動(dòng)作效力的血流指標(biāo)，為c-TCD探查RLS的標(biāo)準(zhǔn)化流程方案制訂提供了新的依據(jù)，值得進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

4.7 不同體位的影響 大量研究發(fā)現(xiàn)體位變化會(huì)對(duì)c-TCD探查RLS產(chǎn)生影響。Schwarze等[40]研究表明c-TCD仰臥位探查的RLS微氣泡數(shù)量明顯多于坐位。Telman等[44]對(duì)TEE確診的PFO患者隨機(jī)的仰臥位和坐位下行c-TCD探查RLS，發(fā)現(xiàn)體位及檢測(cè)順序?qū)LS檢出無影響。研究結(jié)果可靠性可能受研究樣本量限制。Lao等[45]研究發(fā)現(xiàn)體位變化對(duì)c-TCD探查的RLS微氣泡數(shù)量由高到低為直立坐姿、右側(cè)坐位、仰臥位和右側(cè)臥位。該研究樣本量相對(duì)較小且體位未隨機(jī)。Caputi等[46]對(duì)109例隨機(jī)的站立和臥位下c-TCD探查RLS研究表明42%患者在站立下探查的RLS微氣泡數(shù)量更高。Agustin等[47]對(duì)240例隨機(jī)的仰臥位、右側(cè)臥位、右側(cè)斜靠位和直立坐位下行c-TCD探查RLS研究表明靜息狀態(tài)下仰臥位檢出率最低、右側(cè)臥位最高；Valsalva動(dòng)作下直立坐姿檢出率最高。

圖7 壓力計(jì)控制的Valsalva動(dòng)作下MCA血流趨勢(shì)曲線變化

雖然國(guó)際共識(shí)推薦的體位為仰臥位，但c-TCD探查RLS的最佳體位仍存在爭(zhēng)議，本團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步將左側(cè)臥位（TTE、TEE采用的體位，可能更具臨床意義）加入了對(duì)比研究，Han等[48]研究證實(shí)c-TCD探查RLS陽性率左側(cè)臥位高于右側(cè)臥位和仰臥位；Wu等[49]研究支持RLS陽性率左側(cè)臥位、直立坐位均高于仰臥位，左側(cè)臥位與直立坐位無明顯差異。當(dāng)高度懷疑存在RLS的患者仰臥位行c-TCD結(jié)果與預(yù)期不符時(shí)，可采取左側(cè)臥位與直立坐位。體位變化對(duì)RLS探查影響的具體機(jī)制尚不明確，可能與重力及膈肌位置變化介導(dǎo)的PFO解剖關(guān)系變化有關(guān)：左側(cè)臥位時(shí)，與右心室相比，右心房相對(duì)處于較高水平，因此微氣泡更易抵達(dá)與通過卵圓孔；直立坐位時(shí)，重力牽拉PFO使其進(jìn)一步增加開放，加大分流。此外，Valsalva動(dòng)作可能在不同體位下配合情況及效力也可能不同。

4.8 監(jiān)測(cè)的時(shí)間窗 目前，尚未對(duì)c-TCD探查RLS的時(shí)間窗達(dá)成共識(shí)，從6個(gè)心動(dòng)周期到25 s不等，且注射對(duì)比劑時(shí)，在注射開始計(jì)算，還是注射結(jié)束時(shí)計(jì)算時(shí)間也不盡明確與統(tǒng)一。心動(dòng)周期與心搏量在不同循環(huán)情況下也可能存在差異，尤其是在Valsalva動(dòng)作下，為達(dá)到靜息狀態(tài)和Valsalva動(dòng)作下的相對(duì)統(tǒng)一，心動(dòng)周期基本不再采用。Jauss等[50]研究指出在5 s內(nèi)快速注入對(duì)比劑，靜息狀態(tài)下微氣泡隨RLS通過“短路”到達(dá)右心房需（5.1±1.4）s；Valsalva動(dòng)作下（5.2±1.2）s，僅1例PFO患者在c-TCD探查中未在25 s的時(shí)間窗內(nèi)出現(xiàn)RLS，而該患者本身存在慢性心力衰竭情況。Droste等[37]研究發(fā)現(xiàn)與TEE相比，隨著監(jiān)測(cè)時(shí)間窗（注射對(duì)比劑后6～40 s）的延長(zhǎng)，c-TCD探查RLS的靈敏度增加，特異性降低，因此推薦20～25 s的時(shí)間窗可同時(shí)獲得較高的靈敏度和特異性。Mangiafico等[16]比較c-TCD與結(jié)合聲學(xué)造影的TEE診斷PFO的靈敏度和特異性，注入對(duì)比劑同時(shí)開始Valsalva動(dòng)作，持續(xù)5 s，在Valsalva動(dòng)作結(jié)束后c-TCD記錄25 s；c-TEE記錄3個(gè)心動(dòng)周期，發(fā)現(xiàn)c-TCD靈敏度為94%，特異性為97%。c-TCD監(jiān)測(cè)的時(shí)間窗目前較為多用的是25 s，然而開始記錄的時(shí)間是開始注射還是注入后，或是開始Valsalva動(dòng)作甚至結(jié)束，細(xì)節(jié)問題仍有待共識(shí)指南的更新，以便規(guī)范化c-TCD操作流程。

本團(tuán)隊(duì)目前采用的是注射開始就計(jì)時(shí)，時(shí)間窗20 s，對(duì)高度懷疑存在RLS而20 s時(shí)間窗內(nèi)陰性的患者適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間窗到25 s并進(jìn)一步結(jié)合TTE及TEE檢查明確是否為心內(nèi)型RLS。

4.9 對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲診斷右向左分流的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 在RLS分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)方面，盡管1999年關(guān)于c-TCD標(biāo)準(zhǔn)化的國(guó)際共識(shí)大會(huì)推薦了RLS分級(jí)診斷的4分法[20]（監(jiān)測(cè)單側(cè)MCA：0 MB，1～10個(gè)MB，＞10個(gè)MB但未形成雨簾，雨簾）。鑒于c-TCD探查RLS操作流程的不統(tǒng)一對(duì)陽性檢出情況帶來的影響不一，各研究采用的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)也未統(tǒng)一。有的地方分別報(bào)告潛在型與固有型級(jí)別的，也有按栓子最多情況合并報(bào)告級(jí)別的。其他主要的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)還有6分法[51]（監(jiān)測(cè)單側(cè)MCA：0 MB，1～10個(gè)MB，11～30個(gè)MB，31～100個(gè)MB，101～300個(gè)MB，＞300個(gè)MB）；不同的4分法[52]（0 MB，1～10個(gè)MB，10～30個(gè)MB但未形成雨簾，雨簾）；3分法[53]（0 MB，1～10個(gè)MB，＞10個(gè)MB）等。

本團(tuán)隊(duì)Yang等[3]在臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上也發(fā)表c-TCD探查RLS的新分級(jí)診斷4分法（監(jiān)測(cè)單側(cè)MCA：無分流：0 MB；小量分流：1～10個(gè)MB；中量分流：11～25個(gè)MB；大量分流：＞25個(gè)MB）（圖8）。目前，國(guó)內(nèi)c-TCD的栓子監(jiān)測(cè)軟件可以相對(duì)智能且準(zhǔn)確地統(tǒng)計(jì)計(jì)算出排除偽差后的微氣泡數(shù)量，“雨簾”這一相對(duì)主觀化的標(biāo)準(zhǔn)難以界定衡量。因此，我們推薦在我國(guó)臨床實(shí)踐操作中采用本團(tuán)隊(duì)提出的新分級(jí)診斷4分法，如果分流量大，而且栓子連接成片無法計(jì)數(shù)，可在報(bào)告中寫明“大量分流，呈雨簾狀”。

5 對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲診斷右向左分流的標(biāo)準(zhǔn)化檢查方案探討

統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)下的規(guī)范化c-TCD操作及診斷標(biāo)準(zhǔn)可以為患者提供更為精準(zhǔn)通用的報(bào)告結(jié)果，也可使各研究結(jié)果更具可比性。另外，c-TCD探查RLS標(biāo)準(zhǔn)化方案流程的制訂與推廣普及是開展相關(guān)多中心臨床研究的前提?；趯?duì)以上相關(guān)c-TCD探查RLS中存在的問題，結(jié)合較新的研究結(jié)果，本團(tuán)隊(duì)制訂并推薦以下的規(guī)范化c-TCD操作方案、診斷標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)告模板。

圖8 右向左分流分級(jí)診斷4分類法（單側(cè)MCA監(jiān)測(cè)）

5.1 推薦操作流程

5.1.1 對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲儀器及所需工具 TCD設(shè)備需要帶有栓子監(jiān)測(cè)軟件、實(shí)時(shí)的秒表、血流監(jiān)護(hù)曲線，最好還有M模。配備常規(guī)的2 MHz探頭、1.6 MHz探頭或者監(jiān)測(cè)所用的2 MHz探頭均可。頭架用或不用均可。使用頭架，防止患者Valsalva動(dòng)作幅度過大，血流信號(hào)丟失。如果不用頭架，醫(yī)生的手一定要扶穩(wěn)探頭，防止監(jiān)測(cè)信號(hào)丟失。其他所需工具包括2支10 ml注射器、1個(gè)三通、1個(gè)18G套管針、1瓶0.9%生理鹽水（圖9）。

5.1.2 操作步驟（圖10～11）

（1）戴監(jiān)護(hù)頭架（也可以不佩戴），固定好探頭，采用單通道雙深度模式，監(jiān)測(cè)單側(cè)MCA，兩個(gè)深度分別為60～64 mm/48～52 mm，取樣容積10 mm，雙深度差12 mm。雙側(cè)顳窗穿透不良或頸動(dòng)脈存在嚴(yán)重狹窄影響MCA監(jiān)測(cè)的患者，可監(jiān)測(cè)左側(cè)VA，深度50～75 mm。

（2）選擇血流監(jiān)護(hù)趨勢(shì)曲線，可以幫助在操作過程中快速判斷Valsalva動(dòng)作執(zhí)行的效力，有效的Valsalva動(dòng)作會(huì)引起血流先下降（MCA收縮期流速下降約30 cm/s、平均流速下降約25 cm/s），然后升高。調(diào)整增益，如果背景信號(hào)較強(qiáng)，就減小增益，到背景信號(hào)變淡。

圖9 對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲檢查所需器材與準(zhǔn)備

（3）在患者的肘靜脈用18G針頭留置通路，然后接三通，三通分別接兩支注射器。兩支10 ml注射器，第一支裝有9 ml生理鹽水，吸1 ml空氣（從生理鹽水瓶?jī)?nèi)直接抽取潔凈的空氣），并回吸一滴患者的血液，在兩個(gè)注射器間來回推注20次，使鹽水、空氣、血液混合均勻，成為激活的生理鹽水（圖12）。

（4）打開栓子監(jiān)測(cè)軟件，護(hù)士快速注射10 ml混血激活鹽水（“彈丸式”團(tuán)注），從開始推注，醫(yī)生就啟動(dòng)TCD設(shè)備上的秒表計(jì)時(shí)，監(jiān)測(cè)并記錄TCD之后20 s內(nèi)的栓子檢出情況。此時(shí)需注意，如果患者靜息狀態(tài)下就出現(xiàn)大量分流，則不需要再加做Valsalva動(dòng)作下的c-TCD。

（5）間隔2 min。此時(shí)可讓患者多次練習(xí)Valsalva動(dòng)作（深吸氣后屏氣，并做呼氣動(dòng)作，以增加胸腔壓力，有條件可使用壓力計(jì)控制40 mmHg）。

圖10 對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲操作

圖11 對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲分工操作流程對(duì)比

（6）再次打開栓子監(jiān)測(cè)軟件，開始注射對(duì)比劑，就啟動(dòng)秒表，在注射后5 s患者做充分的Valsalva動(dòng)作，監(jiān)測(cè)并記錄20 s內(nèi)的栓子檢出情況（圖13）。

（7）間隔2 min，重復(fù)步驟6一次。

（8）如果結(jié)果為陰性，則拆卸通路和注射器，完成檢查；如果結(jié)果為陽性，則保留通路，進(jìn)一步行結(jié)合聲學(xué)造影的TTE或者TEE檢查明確是否為心內(nèi)型RLS。

5.2 對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲診斷右向左分流分類分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) c-TCD診斷應(yīng)明確RLS分類：固有型為靜息狀態(tài)下就存在的RLS；潛在型為Valsalva動(dòng)作下激發(fā)出的RLS。推薦在我國(guó)臨床實(shí)踐操作中采用本團(tuán)隊(duì)提出的新分級(jí)診斷4分法（監(jiān)測(cè)單側(cè)MCA）[3]：

無分流：0 MB；

小量分流：1～10個(gè)MB；

中量分流：11～25個(gè)MB；

大量分流：＞25個(gè)MB。

5.3 對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲診斷右向左分流報(bào)告模板 報(bào)告應(yīng)包括超聲所見和超聲提示兩部分，在超聲所見中需要寫明監(jiān)測(cè)的TCD儀器型號(hào)、監(jiān)測(cè)的血管、靜息狀態(tài)下是否見到栓子信號(hào)、Valsalva動(dòng)作后是否見到栓子信號(hào)，如果有栓子信號(hào)，還需要描述多少秒鐘出現(xiàn)第一個(gè)栓子信號(hào)，20 s內(nèi)共計(jì)多少個(gè)微栓子信號(hào)。在超聲提示中需要寫明是否存在有右向左分流（類型、分流量）、建議避免哪些動(dòng)作、是否進(jìn)一步檢查經(jīng)胸心臟超聲或經(jīng)食管心臟超聲。各種類型模板如下：

5.3.1 未見到分流的模板（注：[ ]內(nèi)用“；”表示前后的項(xiàng)目是可任選其一?！皗 }”表示其內(nèi)需要填入數(shù)字或文字）

【超聲所見】

監(jiān)測(cè)機(jī)器型號(hào){ }

監(jiān)測(cè)[單；雙]通道[雙；單]深度

監(jiān)測(cè)血管：[雙；左；右]側(cè)大腦中動(dòng)脈

靜息狀態(tài)下未見微栓子信號(hào)出現(xiàn)

Valsalva動(dòng)作后未見微栓子信號(hào)出現(xiàn)

【超聲提示】

發(fā)泡試驗(yàn)陰性-不支持右向左分流（圖14）

5.3.2 靜息狀態(tài)下見到栓子的報(bào)告模板

【超聲所見】

監(jiān)測(cè)所用設(shè)備、血管、深度（略）

靜息狀態(tài)下，{ }秒后可見微栓子信號(hào)

出現(xiàn)：[＜10個(gè)；10～25個(gè)；＞25個(gè)；

圖12 發(fā)泡護(hù)士準(zhǔn)備對(duì)比劑

圖13 c-TCD陽性示意圖

圖14 c-TCD陰性報(bào)告圖示

＞25個(gè)且呈雨簾狀]

Valsalva動(dòng)作后，{ }秒可見微栓子信號(hào)

出現(xiàn)：[＜10個(gè)；10～25個(gè)；＞25個(gè)；

＞25個(gè)且呈雨簾狀]

【超聲提示】

發(fā)泡試驗(yàn)陽性-支持右向左分流（固有型）

[小量分流；中量分流；大量分流]

建議避免增加胸腔壓力的動(dòng)作

（如潛水、劇烈咳嗽、劇烈運(yùn)動(dòng)）

建議進(jìn)一步行心臟超聲或經(jīng)食管心臟

超聲檢查（圖15）

5.3.3 Valsalva動(dòng)作后見到栓子的報(bào)告模板

【超聲所見】

監(jiān)測(cè)所用設(shè)備、血管、深度（略）

靜息狀態(tài)下發(fā)泡試驗(yàn)未見微栓子信號(hào)

出現(xiàn)

Valsalva動(dòng)作后{ }秒可見微栓子信號(hào)

出現(xiàn)：[＜10個(gè)；10～25個(gè)；＞25個(gè)；

＞25個(gè)且呈雨簾狀]

圖15 c-TCD陽性-右向左分流固有型報(bào)告圖示

【超聲提示】

發(fā)泡試驗(yàn)陽性-支持右向左分流（潛在型）

[小量分流；中量分流；大量分流]

建議避免增加胸腔壓力的動(dòng)作

（如潛水、劇烈咳嗽、劇烈運(yùn)動(dòng)）

建議進(jìn)一步行心臟彩超或經(jīng)食管心臟

超聲檢查（圖16）

6 展望

目前，RLS與隱源性卒中、偏頭痛發(fā)病機(jī)制等仍有待進(jìn)一步深入研究，其篩查診斷方法c-TCD的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化可以為各研究間的結(jié)果比較提供支持，并將為相關(guān)多中心研究奠定基礎(chǔ)。國(guó)內(nèi)關(guān)于RLS與卒中及偏頭痛的前瞻性大樣本研究較少，在規(guī)范c-TCD的基礎(chǔ)上，應(yīng)積極開展多中心研究探討RLS與偏頭疼、卒中發(fā)病或卒中復(fù)發(fā)的關(guān)系，影像學(xué)特點(diǎn)，封堵手術(shù)及內(nèi)科治療的適合人群，為個(gè)體化診治及隨訪提供依據(jù)。

圖16 c-TCD陽性-右向左分流潛在型報(bào)告圖示

1 Ning M，Lo EH，Ning PC，et al. The brain's hearttherapeutic opportunities for patent foramen ovale(pfo) and neurovascular disease[J]. Pharmacol Ther，2013，139：111-123.

2 Latson LA. Patent foramen ovale-"back door" to the brain，even in kids[J]. Catheter Cardiovasc Interv，2007，70：1008-1009.

3 Yang Y，Guo ZN，Wu J，et al. Prevalence and extent of right-to-left shunt in migraine：A survey of 217 Chinese patients[J]. Eur J Neurol，2012，19：1367-1372.

4 Hayiroglu MI，Bozbeyoglu E，Akyuz S，et al. Acute myocardial infarction with concomitant pulmonary embolism as a result of patent foramen ovale[J]. Am J Emerg Med，2015，33：984，e985-e987.

5 Agarwal SK，Binbrek AS，Thompson JA，et al.Massive pulmonary embolism and acute limb ischaemia in a patient of hereditary spherocytosis and patent foramen ovale[J]. Heart Lung Circ，2010，19：742-744.

6 Jeong H，Woo Lee H，Young Joung J，et al. Renal infarction caused by paradoxical embolism through a patent foramen ovale[J]. Kidney Res Clin Pract，2012，31：196-199.

7 Pérez-Gómez F. Summary of evidence-based guideline update：Prevention of stroke in nonvalvular atrial fibrillation：Report of the guideline development subcommittee of the american academy of neurology[J]. Neurology，2014，82：1481.

8 Bellato V，Brusa S，Balazova J，et al. Platypneaorthodeoxia syndrome in interatrial right to left shunt postpneumonectomy[J]. Minerva Anestesiol，2008，74：271-275.

9 Ali Kausar Rushdi Y，Hina H，Patel B，et al. The incidence of peripheral arterial embolism in association with a patent foramen ovale (right-to-left shunt)[J]. J R Soc Med Sh Rep，2011，2：35.

10 Gempp E，Blatteau JE. Decompression sickness with a right-to-left shunt[J]. Clin J Sport Med：official journal of the Canadian Academy of Sport Medicine，2009，19：512-513.

11 Ueno Y，Shimada Y，Tanaka R，et al. Patent foramen ovale with atrial septal aneurysm may contribute to white matter lesions in stroke patients[J]. Cerebrovasc Dis，2010，30：15-22.

12 Laguna G，Arce N，Blanco M. Giant Chiari network，foramen ovale，and paradoxical embolism[J]. Rev Esp Cardiol (Engl Ed)，2015，68：250.

13 ElRefai M，Thananayagam K，Bathula R，et al. An unusual cause of cardioembolic stroke：Paradoxical embolism due to thrombus formation on the Eustachian valve[J]. Echocardiography，2015，32：1588-1591.

14 Teague SM，Sharma MK. Detection of paradoxical cerebral echo contrast embolization by transcranial Doppler ultrasound[J]. Stroke，1991，22：740-745.

15 Klotzsch C，Janssen G，Berlit P. Transesophageal echocardiography and contrast-TCD in the detection of a patent foramen ovale：Experiences with 111 patients[J]. Neurology，1994，44：1603-1606.

16 Mangiafico S，Scandura S，Ussia GP，et al.Transesophageal echocardiography and transcranial color Doppler：Independent or complementary diagnostic tests for cardiologists in the detection of patent foramen ovale?[J]. J Cardiovasc Med(Hagerstown)，2009，10：143-148.

17 Gonzalez-Alujas T，Evangelista A，Santamarina E，et al. Diagnosis and quantification of patent foramen ovale. Which is the reference technique? Simultaneous study with transcranial Doppler，transthoracic and transesophageal echocardiography[J]. Rev Esp Cardiol，2011，64：133-139.

18 Zi-Ming Yan，Y-QX，Xiu-Juan Wu，et al. A comparison of transcranial Doppler，transthoracic echocardiography，and transesophageal echocardiography in the diagnosis of patent foramen ovale[J]. WIT Transactions on Biomedicine and Health，2014，18：97-104.

19 Van H，Poommipanit P，Shalaby M，et al. Sensitivity of transcranial Doppler versus intracardiac echocardiography in the detection of right-to-left shunt[J]. JACC Cardiovasc Imaging，2010，3：343-348.

20 Jauss M，Zanette E. Detection of right-to-left shunt with ultrasound contrast agent and transcranial Doppler sonography[J]. Cerebrovasc Dis，2000，10：490-496.

21 Seidel G，Kaps M，Gerriets T. Potential and limitations of transcranial color-coded sonography in stroke patients[J]. Stroke，1995，26：2061-2066.

22 Draganski B，Blersch W，Holmer S，et al. Detection of cardiac right-to-left shunts by contrast-enhanced harmonic carotid duplex sonography[J]. J Ultrasound Med，2005，24：1071-1076.

23 Topcuoglu MA，Palacios IF，Buonanno FS. Contrast M-mode power Doppler ultrasound in the detection of right-to-left shunts：Utility of submandibular internal carotid artery recording[J]. J Neuroimaging，2003，13：315-323.

24 Mitsumura H，Sakuta，K，F(xiàn)uruhata H，et al. Abstract 2959：Diagnosis of right-to-left shunt in intracranial vertebral artery by transcranial color flow imaging[J].Stroke，2012，43：2959

25 Del Sette M，Dinia L，Rizzi D et al. Diagnosis of right-to-left shunt with transcranial Doppler and vertebrobasilar recording[J]. Stroke，2007，38：2254-2256.

26 Perren F，Kremer C，Iwanovski P，et al. Detection of right-to-left cardiac shunt in the absence of transcranial acoustic bone[J]. J Neuroimaging，2016，26：269-272.

27 Guo YZ，Gao YS，Guo ZN，et al. Comparison of vertebral artery and middle cerebral artery monitoring for right-to-left shunt detection by contrast-enhanced transcranial Doppler[J]. Sci Rep，2016，6：24932.

28 Lange MC，Zetola VF，Piovesan EJ，et al. Saline versus saline with blood as a contrast agent for rightto-left shunt diagnosis by transcranial Doppler：Is there a significant difference?[J]. J Neuroimaging，2012，22：17-20.

29 Shariat A，Yaghoubi E，Nemati R，et al. Comparison of agitated saline mixed with blood to agitated saline alone in detecting right-to-left shunt during contrasttranscranial Doppler sonography examination[J]. Acta Neurol Taiwan，2011，20：182-187.

30 Hao N，Liu K，Guo ZN，et al. Comparison of two contrast agents for right-to-left shunt diagnosis with contrast-enhanced transcranial Doppler[J].Ultrasound Med Biol，2014，40：2317-2320.

31 Khan KA，Yeung M，Shuaib A. Comparative study of 18 gauge and 20 gauge intravenous catheters during transcranial Doppler ultrasonography with saline solution contrast[J]. J Ultrasound Med，1997，16：341-344.

32 Valsalva AM. Valsalva maneuver[J]. JAMA，1970，211：655.

33 Smith G. Management of supraventricular tachycardia using the Valsalva manoeuvre：A historical review and summary of published evidence[J]. Eur J Emerg Med，2012，19：346-352.

34 Lewin MR，Stein J，Wang R，et al. Humming is as effective as Valsalva's maneuver and Trendelenburg's position for ultrasonographic visualization of the jugular venous system and common femoral veins[J].Ann Emerg Med，2007，50：73-77.

35 Mulder FE，Shek KL，Dietz HP. What's a proper push? The Valsalva manoeuvre revisited[J]. Aust N Z J Obstet Gynaecol，2012，52：282-285.

36 Agarwal SK. A new device to perform a standardized Valsalva's maneuver[J]. Chest，1979，75：208-209.

37 Droste DW，Kriete JU，Stypmann J，et al. Contrast transcranial Doppler ultrasound in the detection of right-to-left shunts：Comparison of different procedures and different contrast agents[J]. Stroke，1999，30：1827-1832.

38 Devuyst G，Piechowski-Jozwiak B，Karapanayiotides T，et al. Controlled contrast transcranial Doppler and arterial blood gas analysis to quantify shunt through patent foramen ovale[J]. Stroke，2004，35：859-863.

39 Guo YZ，Gao YS，Guo ZN，et al. Comparison of different methods of Valsalva maneuver for right-toleft shunt detection by contrast-enhanced transcranial Doppler[J]. Ultrasound Med Biol，2016，42：1124-1129.

40 Schwarze JJ，Sander D，Kukla C，et al.Methodological parameters influence the detection of right-to-left shunts by contrast transcranial Doppler ultrasonography[J]. Stroke，1999，30：1234-1239.

41 Droste DW，Silling K，Stypmann J，et al. Contrast transcranial Doppler ultrasound in the detection of right-to-left shunts：Time window and threshold in microbubble numbers[J]. Stroke，2000，31：1640-1645.

42 Lange MC，Zetola VF，Piovesan EJ，et al. Valsalva maneuver procedures in the diagnosis of right-toleft shunt by contrast-enhanced transcranial Doppler using agitated saline solution with blood as a contrast agent[J]. Arq Neuropsiquiatr，2010，68：410-413.

43 Perry BG，Cotter JD，Mejuto G，et al. Cerebral hemodynamics during graded Valsalva maneuvers[J].Frontiers Physiol，2014，5：349.

44 Telman G，Kouperberg E，Sprecher E，et al. The positions of the patients in the diagnosis of patent foramen ovale by transcranial Doppler[J]. J Neuroimaging，2003，13：356-358.

45 Lao AY，Sharma VK，Tsivgoulis G，et al. Effect of body positioning during transcranial Doppler detection of right-to-left shunts[J]. Eur J Neurol，2007，14：1035-1039.

46 Caputi L，Carriero MR，Parati EA，et al. Postural dependency of right to left shunt：Role of contrastenhanced transcranial Doppler and its potential clinical implications[J]. Stroke，2008，39：2380-2381.

47 Agustin SJ，Yumul MP，Kalaw AJ，et al. Effects of posture on right-to-left shunt detection by contrast transcranial Doppler[J]. Stroke，2011，42：2201-2205.

48 Han K，Xing Y，Yang Y，et al. Body positions in the diagnosis of right-to-left shunt by contrast transcranial Doppler[J]. Ultrasound Med Biol，2015，41：2376-2381.

49 Wu CT，Han K，Guo ZN，et al. Effects of patient position on right-to-left shunt detection by contrast transcranial Doppler[J]. Ultrasound Med Biol，2015，41：654-658.

50 Jauss M，Kaps M，Keberle M，et al. A comparison of transesophageal echocardiography and transcranial Doppler sonography with contrast medium for detection of patent foramen ovale[J]. Stroke，1994，25：1265-1267.

51 Lao AY，Sharma VK，Tsivgoulis G，et al. Detection of right-to-left shunts：Comparison between the international consensus and Spencer logarithmic scale criteria[J]. J Neuroimaging，2008，18：402-406.

52 Zhao E，Wei Y，Zhang Y，et al. A comparison of transthroracic echocardiograpy and transcranial Doppler with contrast agent for detection of patent foramen ovale with or without the Valsalva maneuver[J]. Medicine，2015，94：e1937.

53 Koppen H，Palm-Meinders IH，Mess WH，et al.Systemic right-to-left shunts，ischemic brain lesions，and persistent migraine activity[J]. Neurology，2016，86：1668-1675.