雷佳宏

摘要：隨著國(guó)家新醫(yī)療改革的不斷深入，醫(yī)療制度改革對(duì)公立醫(yī)院的成本管理提出新的要求，而目前的公立醫(yī)院成本管理工作仍然存在核算模式單一、管理責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)、分析程度不足、控制制度薄弱等問(wèn)題，本文從成本辦理的分類(lèi)、意圖和含義等方面剖析當(dāng)時(shí)公立醫(yī)院在成本辦理中存在的主要問(wèn)題，并提出相應(yīng)的建議和對(duì)策。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院 ?成本管理 ?對(duì)策研究

新醫(yī)改政策要求公立醫(yī)院必須加快自身內(nèi)涵發(fā)展，才能達(dá)到“為群眾提供安全、有效、方便、快捷、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的改革目標(biāo)，努力平衡好社會(huì)責(zé)任、醫(yī)院發(fā)展與隊(duì)伍穩(wěn)定三者的關(guān)系。加強(qiáng)醫(yī)院科學(xué)化、專(zhuān)業(yè)化、精細(xì)化管理，是醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的必由之路。成本管理是由成本核算、成本分析和成本控制等各個(gè)方面有機(jī)組成的統(tǒng)一體系。醫(yī)院的成本管理是健全醫(yī)院服務(wù)定價(jià)、完善補(bǔ)償機(jī)制、醫(yī)保支付制度改革以及提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率、優(yōu)化資源配置和加強(qiáng)內(nèi)部管理的客觀(guān)需要。

成本的辦理是公立醫(yī)院的主要構(gòu)成部分，要求是系統(tǒng)并且全部的、科學(xué)合理的，關(guān)于醫(yī)院增收有關(guān)的節(jié)支，不斷的加強(qiáng)會(huì)計(jì)核算，改善財(cái)務(wù)辦理，進(jìn)步整體辦理水平含義。公立醫(yī)院本錢(qián)辦理是醫(yī)院辦理永久的主題，經(jīng)過(guò)醫(yī)院成本實(shí)施精細(xì)化辦理，能夠更快地進(jìn)步醫(yī)院的辦理水平和歸納實(shí)力，實(shí)施醫(yī)院的開(kāi)展方針。

現(xiàn)在醫(yī)療的費(fèi)用都在逐年的不斷的遞加，政府關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入又嚴(yán)重不足，醫(yī)療抵償做不到位，加強(qiáng)醫(yī)院的本錢(qián)的辦理，操控好本錢(qián)的費(fèi)用，促進(jìn)醫(yī)院用對(duì)比少的物資耗費(fèi)以及于勞作耗費(fèi)，取得到更大的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益，不斷降低本錢(qián)費(fèi)用，為病人供給對(duì)比優(yōu)質(zhì)的效勞，不但是進(jìn)步醫(yī)院辦理水平，堅(jiān)持醫(yī)院可持續(xù)開(kāi)展的需求，也是構(gòu)建調(diào)和醫(yī)患聯(lián)系的需求。

一、公立醫(yī)院成本的構(gòu)成以及于相關(guān)的分類(lèi)

成本的管理是醫(yī)院通過(guò)于成本核算以及于分析，提出了相關(guān)成本的控制措施，降低了醫(yī)療的成本的有關(guān)活動(dòng)。成本辦理是醫(yī)院實(shí)施財(cái)務(wù)辦理的根底，成本辦理是由成本的核算、成本的分析、成本控制等各個(gè)方面有機(jī)組成的統(tǒng)一體系。實(shí)行成本管理，有利于公立醫(yī)院摸清家底，加強(qiáng)績(jī)效評(píng)價(jià)，合理控制費(fèi)用，提高服務(wù)效率。

（一）公立醫(yī)院成本的構(gòu)成

根據(jù)于公立醫(yī)院的成本核算對(duì)象有所不同，成本的核算可以化分為：科室成本的核算、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的核算、病種成本的核算、床日以及于診次成本的核算。成本核算是以科室、診次以及于床日為計(jì)算的有關(guān)目標(biāo)。三級(jí)醫(yī)院以及于別的有條件的醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)以醫(yī)療的服務(wù)項(xiàng)目、病種等等作為計(jì)算的有關(guān)目標(biāo)來(lái)進(jìn)行本錢(qián)的計(jì)算。

按照醫(yī)院的成本項(xiàng)目的構(gòu)成情況，可將公立醫(yī)院的成項(xiàng)目分為七大類(lèi)，即人員經(jīng)費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、藥費(fèi)費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)、計(jì)提醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金、無(wú)形資產(chǎn)攤銷(xiāo)費(fèi)、其他費(fèi)用。

（二）公立醫(yī)院成本的分類(lèi)

1、直接成本與間接成本

醫(yī)院的直接成本是醫(yī)療活動(dòng)發(fā)生的時(shí)候，可以直接的計(jì)入到某一本錢(qián)計(jì)算目標(biāo)的相關(guān)費(fèi)用。某項(xiàng)費(fèi)用是不是歸于直接計(jì)入的本錢(qián)，是取決于該項(xiàng)費(fèi)用能否承認(rèn)與某一本錢(qián)計(jì)算目標(biāo)直接、有關(guān)以及于是不是便于直接計(jì)入到該本錢(qián)計(jì)算的目標(biāo)傍邊。將公立醫(yī)院的成本分為直接成本與間接成本，便于采納不同的方法來(lái)降低醫(yī)療勞動(dòng)成本。對(duì)于直接成本通常應(yīng)從改善就醫(yī)流程、降低衛(wèi)生材料消耗定額著手來(lái)降低醫(yī)療服務(wù)成本;對(duì)于間接成本一般應(yīng)加強(qiáng)費(fèi)用的預(yù)算管理、降低各科室的費(fèi)用總額著手來(lái)降低醫(yī)療服務(wù)成本。

2、固定的成本與變化的成本

固定的成本是指成本的總額在必定的時(shí)期以及于必定業(yè)務(wù)量規(guī)模以?xún)?nèi)，不受到業(yè)務(wù)量增減改變的影響而且能夠保持不變的有關(guān)成本。固定成本一般包容束縛性固定成本和斟酌性固定成本：束縛性固定成本，例如：醫(yī)院的房子設(shè)備折舊、房子租金、管理人員的薪酬等，這類(lèi)成本是為保持醫(yī)院供給醫(yī)療效勞的能力而必須的開(kāi)銷(xiāo)，其數(shù)額一經(jīng)斷定，不能輕易加以改動(dòng)，因而具有相當(dāng)程度的束縛性;斟酌性固定成本，例如：會(huì)議費(fèi)、職工培訓(xùn)費(fèi)等，是醫(yī)院在會(huì)計(jì)年度開(kāi)端前，依據(jù)運(yùn)營(yíng)、財(cái)力等狀況斷定的方案時(shí)期的核算額而構(gòu)成的固定成本，因?yàn)檫@類(lèi)成本的核算數(shù)只在核算期內(nèi)有用，醫(yī)院可依據(jù)具體狀況的改變酌情加以斷定。

3、可控成本與不可控成本

可控成本，即能被醫(yī)院所能制約的成本，可控成本具有多種開(kāi)展可能性，而且有關(guān)的職責(zé)單位或自己能夠經(jīng)過(guò)必定的方法與手法使其依照所期望的狀況開(kāi)展。但從長(zhǎng)期來(lái)看，其成本的可控與不可控是相對(duì)的，與成本的空間和時(shí)間范圍有關(guān)。

二、公立醫(yī)院成本的管理的目的以及于意義

成本管理：主要的目的是更全面、更真實(shí)、更準(zhǔn)確地反映出公立醫(yī)院成本信息，并且不斷的強(qiáng)化成本的意識(shí)，降低醫(yī)療的成本，不斷的提高醫(yī)院的績(jī)效，增強(qiáng)醫(yī)院在于醫(yī)療商場(chǎng)中的相關(guān)的競(jìng)爭(zhēng)力。本錢(qián)核算是本錢(qián)辦理的主要根底，科學(xué)規(guī)范成本核算能夠提高全面、真實(shí)、準(zhǔn)確的醫(yī)院成本信息。目前，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)體制實(shí)行差額預(yù)算，財(cái)政補(bǔ)助投入非常少，主要依靠醫(yī)院自收，受財(cái)力所限，政府不可能承擔(dān)醫(yī)院的大部分費(fèi)用，因而，公立醫(yī)院要生計(jì)開(kāi)展，就要加強(qiáng)本錢(qián)辦理，下降運(yùn)營(yíng)本錢(qián)。本錢(qián)辦理的含義在于，成本管理信息是制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算制度的重要依據(jù);成本管理工作是醫(yī)院科學(xué)管理的主要手法;成本管理工作是完善分配制度、實(shí)施員工激勵(lì)管理的重要前提。公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)成本控制，健全考評(píng)制度，因?yàn)槌杀究刂茖?duì)醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展有著更加重要意義。這就促使醫(yī)院的發(fā)展基礎(chǔ)及時(shí)、完整、合理及科學(xué)。同時(shí)，成本控制是優(yōu)化服務(wù)流程、改善醫(yī)患關(guān)系的需要，有助于建立有效的激勵(lì)機(jī)制。

三、公立醫(yī)院成本管理中存在的問(wèn)題

（一）成本計(jì)算辦理模式單一

相對(duì)于公益性事業(yè)單位而言，公立醫(yī)院有其本身的特色，必需要經(jīng)過(guò)成本計(jì)算來(lái)進(jìn)步資金使用率。公立醫(yī)院是企業(yè)化辦理的公益性事業(yè)單位，是實(shí)施獨(dú)立計(jì)算、差額補(bǔ)助經(jīng)濟(jì)實(shí)體，會(huì)計(jì)計(jì)算愈加趨同于企業(yè)化，既要計(jì)算科室耗用的藥品、清潔資料、折舊等成本，又要斷定收益的發(fā)生以及盈余的完成，以確保經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的繼續(xù)展開(kāi)運(yùn)營(yíng)。目前，有相當(dāng)多的公立醫(yī)院的成本計(jì)算作業(yè)仍然停留在初級(jí)階段，成本計(jì)算辦理模式單一，沒(méi)有到達(dá)具體化、精細(xì)化辦理，僅環(huán)繞科室成本計(jì)算的某些項(xiàng)目而進(jìn)行，而沒(méi)有真正依照成本計(jì)算辦理的具體要求進(jìn)行細(xì)化計(jì)算辦理。

（二）成本管理意識(shí)不強(qiáng)

成本管理是公立醫(yī)院的重要組成部分，是醫(yī)院財(cái)務(wù)工作的根本。部分財(cái)務(wù)人員還存在著把成本核算及管理看做是一個(gè)機(jī)械性、重復(fù)性的工作，僅僅依靠成本核算分析軟件進(jìn)行初級(jí)加工處理，忽視了醫(yī)院成本管理在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中的實(shí)際意義，導(dǎo)致醫(yī)院成本管理僅停留在科室間的核算環(huán)節(jié)，缺乏對(duì)成本中增減因素的實(shí)質(zhì)性變動(dòng)分析，降低了醫(yī)院與同行在成本管理上的核心競(jìng)爭(zhēng)力。同時(shí)，在一些公立醫(yī)院管理層中，還存在簡(jiǎn)單地理解為成本管理就是核算成本支出，對(duì)實(shí)施精細(xì)化的成本管理重要性認(rèn)識(shí)不足，仍舊實(shí)行粗放型的醫(yī)院成本管理模式，沒(méi)有把成本精細(xì)化管理提到與收入相匹配的應(yīng)有高度，從而導(dǎo)致重收入、輕成本管理的現(xiàn)象。在一些公立醫(yī)院中，由于成本控制與激勵(lì)機(jī)制，績(jī)效考核不掛鉤，對(duì)于成本的歸集往往集中匯總于醫(yī)院總支出這個(gè)大盤(pán)子里，難以識(shí)別出各個(gè)科室經(jīng)濟(jì)效益的高低，未施行獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，干好干壞一個(gè)樣，使廣大職工缺乏熱情及參與度，不利于促進(jìn)醫(yī)院職工的積極性，導(dǎo)致醫(yī)療資源分配不合理。

（三）成本核算分析程度不足

從大部分公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)情況來(lái)看，財(cái)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院成本分析不足，分析方法單一，管理層重視程度不夠，成本管理水平低，未深入研究分析各期成本增減變動(dòng)因素，沒(méi)有通過(guò)成本分析深入了解醫(yī)院成本狀況、資源消耗現(xiàn)狀、成本變動(dòng)規(guī)律及尋找控制成本途徑及方法，成本管理意識(shí)薄弱。對(duì)成本分析的重視程度不夠?qū)е驴?jī)效分析及評(píng)價(jià)水平不高，嚴(yán)重影響醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)發(fā)展水平，無(wú)法為醫(yī)院管理層提供科學(xué)的決策依據(jù)和數(shù)據(jù)支持。

（四）成本控制制度薄弱

目前，很多公立醫(yī)院內(nèi)控制度僅作為擺設(shè)，沒(méi)有落到實(shí)處，內(nèi)部控制制度缺失，成本管理缺乏有效監(jiān)管，導(dǎo)致成本管理漏洞層出不窮，比如一些建設(shè)工程及大型醫(yī)療設(shè)備的購(gòu)置缺乏可行性論證，導(dǎo)致資產(chǎn)閑置或使用效益低下，加大了醫(yī)療成本。

四、加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院成本管理的對(duì)策

（一）規(guī)范成本核算方法

公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)成本核算的相關(guān)結(jié)果，對(duì)照目標(biāo)成本或者是標(biāo)準(zhǔn)的成本，采取趨勢(shì)剖析的辦法、構(gòu)造的剖析辦法、量本利剖析的主要辦法，及時(shí)的剖析實(shí)際本錢(qián)變化狀況以及于因素，掌握本錢(qián)的變化規(guī)則，提高了成本的效益。

（二）樹(shù)立全面的成本管理意識(shí)

醫(yī)院成本管理包括全過(guò)程成本控制管理和全員成本控制管理，具體應(yīng)包含三個(gè)層次：首先，公立醫(yī)院要加強(qiáng)成本的事前操控，即成本核算、成本決議計(jì)劃、成本計(jì)劃。其次，強(qiáng)化成本的進(jìn)程操控，加強(qiáng)進(jìn)程辦理。再次，完善成本的操控，進(jìn)行成本分析、成本查核。同時(shí)，要加強(qiáng)公立醫(yī)院成本的管理，把全成本控制及管理作為醫(yī)院管理的重要手段，建立由全員參與的成本控制與管理體系。醫(yī)院成本管理體系應(yīng)以成本管理的可行性為依據(jù)，建立由全員參與的成本控制與管理體系，建立科室成本管控體系是新醫(yī)改制度政策的宏觀(guān)方向，加強(qiáng)醫(yī)院管理科學(xué)化、專(zhuān)業(yè)化、精細(xì)化是醫(yī)院發(fā)展的重要手段之一。醫(yī)院要統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，樹(shù)立成本效益的重要觀(guān)念，健全組織機(jī)構(gòu)，明確工作職責(zé)，合理劃分成本核算單位，確定及規(guī)范業(yè)務(wù)流程，整合醫(yī)院信息系統(tǒng)，形成全院?jiǎn)T工與醫(yī)院一體化的氛圍，建立全院、全員認(rèn)可的成本控制目標(biāo)，確保以醫(yī)院成本控制為基礎(chǔ)的經(jīng)濟(jì)與運(yùn)營(yíng)管理，建立一個(gè)自下而上、相互配合，人人參與的多層次全成本管理體系。

（三）從注重成本核算向成本控制轉(zhuǎn)變

公立醫(yī)院的傳統(tǒng)意義成本的管理，最主要的是關(guān)注于成本核算問(wèn)題，而且要將成本核算重點(diǎn)放在醫(yī)療過(guò)程中所發(fā)生的彈性資源消耗上。就成本核算而言，由于成本涉及直接成本、間接成本及其分?jǐn)?，如果?duì)醫(yī)院成本不進(jìn)行全面深入地分析，僅從成本核算方面供給的數(shù)據(jù)無(wú)法實(shí)在反映醫(yī)院在供給醫(yī)療效勞中的資本耗費(fèi)和利用效益。旨在追求提高公立醫(yī)院成本核算“精度”，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足新形勢(shì)下醫(yī)院成本管理需求，公立醫(yī)院成本管理要由注重成本核算“精度”向成本控制轉(zhuǎn)變，以提高公立醫(yī)院在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中的優(yōu)勢(shì)。

（四）加快成本管理體系建設(shè)

公立醫(yī)院要運(yùn)用成本管理的基本原理與方法體系，根據(jù)現(xiàn)代成本的運(yùn)動(dòng)化的相關(guān)規(guī)律，以?xún)?yōu)化的成本的相關(guān)投入、改善成本的相關(guān)結(jié)構(gòu)、規(guī)避成本風(fēng)險(xiǎn)作為主要的目的，對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)實(shí)行成本管理以及于控制，加快了建設(shè)科學(xué)、高效、優(yōu)質(zhì)的現(xiàn)代醫(yī)院成本的管理性體系。

綜上所述，跟著醫(yī)改的深化及日益雜亂的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，使得公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)面對(duì)許多應(yīng)戰(zhàn)，公立醫(yī)院亟需從戰(zhàn)略的高度從頭審視并深化本錢(qián)辦理工作，深入了解成本辦理的重要性及緊迫性，加強(qiáng)成本控制與管理，破解制約發(fā)展瓶頸，在控制成本取得充分發(fā)展的一起，將醫(yī)院辦理方針由微觀(guān)業(yè)務(wù)層面的成本下降轉(zhuǎn)變?yōu)閼?zhàn)略層面的優(yōu)勢(shì)培育，由以前瞻性的戰(zhàn)略成本辦理替代傳統(tǒng)的成本辦理，為公立醫(yī)院在未來(lái)的競(jìng)賽和發(fā)展中創(chuàng)造出更有利的空間，努力降低醫(yī)療服務(wù)成本，提高醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，促進(jìn)醫(yī)院走優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的可持續(xù)發(fā)展之路。