操紅艷，孟憲梅，曾會(huì)云，周曉，張建軍，華玲娣，閔靜

偏癱是腦卒中最常見的后遺癥之一。據(jù)美國卒中協(xié)會(huì)(American Stroke Association, ASA)統(tǒng)計(jì)，目前在美國腦卒中仍然是一個(gè)重要的致殘性和致死性病因[1]。在我國，幸存的腦卒中患者中，偏癱患者高達(dá)80%以上[2]。我國由于醫(yī)療資源有限,康復(fù)醫(yī)療還存在著較大的缺口[3]。為使患者早日康復(fù)，盡快回歸家庭和社會(huì)，急需積極的家庭康復(fù)治療[4]。國內(nèi)外研究顯示[5-6]，全面了解偏癱患者家庭康復(fù)的各種影響因素，有助于制定各種相應(yīng)對(duì)策。目前，國內(nèi)對(duì)影響偏癱患者家庭康復(fù)的因素研究明顯滯后，缺乏全面系統(tǒng)的調(diào)查報(bào)告?，F(xiàn)就相關(guān)影響因素的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，為制定有針對(duì)性的干預(yù)策略提供理論依據(jù)，為相關(guān)學(xué)者今后的研究提供一定的借鑒和幫助，引發(fā)學(xué)者對(duì)這一問題進(jìn)一步的關(guān)注和思考。

1 家庭康復(fù)概述

家庭康復(fù)是患者以家庭為康復(fù)場(chǎng)所實(shí)施的一系列康復(fù)措施，以減輕或消除患者偏身功能障礙，使之不斷適應(yīng)家庭生活環(huán)境為目的，逐漸達(dá)到身體和心理上的完全康復(fù)。家庭康復(fù)是社區(qū)康復(fù)的重要形式，也是康復(fù)分級(jí)診療中的重要環(huán)節(jié)，其康復(fù)效果受各種因素的影響[7]。許豐[8]指出，家庭康復(fù)計(jì)劃是在出院前由康復(fù)治療師根據(jù)患者的實(shí)際情況制定的。由康復(fù)治療師指導(dǎo)家庭照顧者對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練[9]，或者督促患者進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，具體包括日常生活活動(dòng)能力(Activity of Daily Living，ADL)訓(xùn)練和簡(jiǎn)易肢體功能訓(xùn)練。康復(fù)治療師將定期到患者家里進(jìn)行指導(dǎo)和評(píng)定，并根據(jù)恢復(fù)情況不斷地調(diào)整康復(fù)方案，最終提高患者的生活自理能力，提高生活質(zhì)量，使其早日康復(fù)，及時(shí)回歸家庭和社會(huì)。

2 影響偏癱患者家庭康復(fù)的相關(guān)因素

2.1 患者因素

2.1.1患者基本資料 年齡、教育程度、病程等均為影響偏癱患者家庭康復(fù)的因素。Luk等[10]對(duì)我國偏癱患者的研究表明，年齡是影響家庭康復(fù)的重要因素。患者年齡越大，各項(xiàng)機(jī)能逐漸衰退，預(yù)后就越差。吳旭煒等[11]研究證明，患者受教育程度越高、家庭經(jīng)濟(jì)狀態(tài)越好，平均收入越高，對(duì)健康需求就越高，配合程度越高，預(yù)后就越好。患者病程越長，并發(fā)癥越多越嚴(yán)重，預(yù)后就越差。當(dāng)然，患者一般資料的影響涵蓋多個(gè)方面，目前的報(bào)道意見不一，爭(zhēng)議也較大。它們有一定的內(nèi)在聯(lián)系，是相互影響的，這在今后的相關(guān)研究中再進(jìn)一步拓展。

2.1.2自身意志力 部分偏癱患者相對(duì)意志力薄弱，吃苦精神不夠，導(dǎo)致康復(fù)訓(xùn)練不到位。或病前生活能力極差，依賴性強(qiáng)，再加上對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足，依從性極差，嚴(yán)重影響家庭康復(fù)療效[12]。

2.1.3病理因素 駱杭麗等[13]認(rèn)為腦卒中患者的ADL及肢體功能恢復(fù)與病灶性質(zhì)、大小以及相關(guān)并發(fā)癥有關(guān)。國內(nèi)外學(xué)者早已證實(shí)，病灶越接近高級(jí)神經(jīng)中樞，預(yù)后越差，病灶面積的大小與疾病預(yù)后成負(fù)相關(guān)[14]。偏癱患者若合并有高血壓、心臟病、糖尿病等等，也會(huì)影響家庭康復(fù)療效[15]?，F(xiàn)已明確，長期高血壓病史，更容易加劇心腦血管疾病的發(fā)生。心臟疾病常導(dǎo)致心肌缺血缺氧，影響正常的心輸出量，使腦供血不足加重,直接影響偏癱患者的家庭康復(fù)效果。李愛東等[16]研究證實(shí)，高血糖是腦卒中的危險(xiǎn)因素之一，它降低了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，從而影響肢體功能的正常恢復(fù)。

2.1.4心理因素 腦卒中后遺留有偏身功能障礙的患者，近一半生活不能自理[17]。他們因內(nèi)心承受不了患病帶來的各種不便，而滋生各種焦慮、郁悶、悲觀、絕望等情感障礙[18]。尤其是對(duì)于那些低保、無收入和無醫(yī)療保障的偏癱患者來說，他們更容易出現(xiàn)無用感、無力感、孤寂感、負(fù)罪感，從而心情沉悶、不耐煩、恐懼、擔(dān)心未來，出現(xiàn)憤怒、逃離、憂郁等不良情緒。早在1924年Bleuler就已發(fā)現(xiàn)：腦血管損害后，患者經(jīng)常伴有行為和心理障礙。有人報(bào)道PSD(post -stroke depression, 卒中后抑郁)發(fā)生率為腦卒中患者的46.0%，與病灶位置、社會(huì)支持質(zhì)量、家庭關(guān)系、神經(jīng)功能缺損程度及日常生活能力和患者病前人格特征有關(guān)[19]。Kotila等[20]發(fā)現(xiàn)：偏癱患者或其家庭照顧者愈是焦慮、抑郁、悲傷、絕望，家庭康復(fù)效果愈差。

2.2 家庭因素

2.2.1家庭環(huán)境設(shè)施 多數(shù)研究者[21]認(rèn)為，大部分偏癱患者的家庭環(huán)境雖然干凈整潔、通透采光好，但畢竟不是醫(yī)院。沒有配備專門的輪椅通道、或在特定需求的地方安裝牢固的扶手、或使用其它輔助用具等等無障礙或便利設(shè)施[22]，所以在實(shí)施家庭康復(fù)計(jì)劃時(shí)，可能會(huì)有諸多不便，不利于患者家庭康復(fù)的正常訓(xùn)練，從而影響到預(yù)后。

2.2.2家庭照顧力 幸存的腦卒中患者中75%以上留有不同程度的后遺癥[23]，嚴(yán)重影響其日常生活的獨(dú)立性，而良好的家庭康復(fù)計(jì)劃的實(shí)施則需要家庭照顧者全力以赴的積極參與。程若英等[24]認(rèn)為：偏癱患者的家庭康復(fù)過程非常漫長，需要特別強(qiáng)大的照顧能力作后盾。Obest等[25]指出，家庭照顧者因?yàn)橐疹櫥颊叨淖児ぷ鞣绞缴踔赁o職，或照顧任務(wù)繁重而體力嚴(yán)重透支，他們的生活模式、精神面貌、心理狀態(tài)發(fā)生了重大改變，以致家庭照顧者身心疲憊，最后都無暇顧及家庭康復(fù)訓(xùn)練。家庭照顧力不足和照顧壓力，均嚴(yán)重地影響了偏癱患者的家庭康復(fù)效果[26]。

2.3 社會(huì)因素

2.3.1經(jīng)濟(jì)因素 經(jīng)濟(jì)收入是影響偏癱患者及家庭照顧者各個(gè)領(lǐng)域生活質(zhì)量的重要因素，特別是對(duì)其生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域生活質(zhì)量的影響尤為顯著。偏癱患者的家庭康復(fù)周期較長，需投入大量的時(shí)間、精力和金錢[27]。Smith[28]指出，部分經(jīng)濟(jì)收入較差的家庭，由于日常的生活開銷和患病后的基本用藥都得不到保障，因此不得不放棄家庭康復(fù)，它嚴(yán)重地障礙了家庭康復(fù)的進(jìn)程和療效。

2.3.2社會(huì)支持 社會(huì)支持是來自家庭和社會(huì)各個(gè)方面的物質(zhì)和精神上的幫助和支持，使個(gè)體有著良好的情緒體驗(yàn)，從而有益于健康[29]。它是偏癱患者應(yīng)對(duì)各種障礙最有力的資源。如果缺乏良好的社會(huì)支持，必將使腦卒中后偏癱患者產(chǎn)生如社會(huì)孤立感、社會(huì)活動(dòng)減少、經(jīng)濟(jì)限制、家庭功能喪失、產(chǎn)生依賴等社會(huì)心理后果。這些均會(huì)導(dǎo)致患者社會(huì)適應(yīng)能力下降，生活質(zhì)量下降,家庭康復(fù)進(jìn)展緩慢，家庭康復(fù)效果欠佳。Callaghan[30]研究證實(shí)，患者患病后由于社會(huì)地位的改變、勞動(dòng)力的喪失、生活自理能力的下降、高額的醫(yī)療費(fèi)用和各種不良的情緒無不影響著患者的預(yù)后。偏癱患者或其家庭照顧者由于缺乏相應(yīng)的社會(huì)支持，使家庭康復(fù)的效果大打折扣。Tang等[31]研究指出，社會(huì)支持水平越高，家庭康復(fù)預(yù)后就越好。

2.3.3康復(fù)信息 王潞平等[32]研究表明，部分患者及家庭照顧者由于受文化水平、個(gè)性特點(diǎn)等等的限制，康復(fù)技能知識(shí)和家庭照顧知識(shí)嚴(yán)重匱乏，影響了家庭康復(fù)效果。掌握的康復(fù)技能不正確、康復(fù)訓(xùn)練不規(guī)范等等，不僅對(duì)家庭康復(fù)沒有幫助，最后有可能導(dǎo)致發(fā)生嚴(yán)重的廢用、過用、誤用等綜合征[33]?；蛏鐓^(qū)醫(yī)院的康復(fù)治療師沒有按時(shí)回訪和及時(shí)地調(diào)整方案，偏癱患者的康復(fù)計(jì)劃實(shí)施缺乏進(jìn)一步的指導(dǎo)、評(píng)定和監(jiān)督，療效得不到鞏固和加強(qiáng)，致使偏癱患者家庭康復(fù)的嚴(yán)重滯后[34]。邵爽等[35]認(rèn)為，由于事先設(shè)計(jì)的康復(fù)方案過度復(fù)雜,沒有結(jié)合社區(qū)、家庭所應(yīng)有的特點(diǎn)進(jìn)行適當(dāng)改進(jìn)，需要經(jīng)過長時(shí)間的學(xué)習(xí)和實(shí)踐才能夠掌握好。這些問題都阻礙了患者和其家庭照顧者理解和學(xué)習(xí)康復(fù)知識(shí)及技能，直接影響到患者的預(yù)后。

3 小結(jié)

綜上所述，影響偏癱患者家庭康復(fù)效果的因素諸多，它們既獨(dú)立存在，又相互影響。其中，各種良好的社會(huì)支持是偏癱患者家庭康復(fù)順利進(jìn)展的基礎(chǔ)[36]；國外有報(bào)道證實(shí)腦卒中后偏癱患者的社會(huì)支持狀態(tài)與康復(fù)治療效果存在一定的關(guān)系[37-38]；C1ipp[39]也指出偏癱患者經(jīng)濟(jì)狀況好者，生活質(zhì)量影響較小，家庭康復(fù)預(yù)后好；而心理康復(fù)則貫穿著整個(gè)疾病的始終[40]。通過上述分析，可以了解到，患者的康復(fù)現(xiàn)狀、康復(fù)知識(shí)不足、心理狀態(tài)以及各種社會(huì)支持是影響偏癱患者家庭康復(fù)的主要因素[41]，這也是社區(qū)康復(fù)有能力干預(yù)的部分。我們通過引導(dǎo)患者及其家庭照顧者辨別及分析具體的影響因素，在家庭康復(fù)訓(xùn)練過程中，積極有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，將會(huì)達(dá)到較為理想的康復(fù)狀態(tài)。

[1] Goldstein LB，Bushnell CD，Adams RJ，et a1．Guidelines for the Primary Prevention of Stroke：A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Associatiort/American roke As．sociation[J]．Stroke，2011，42(2)：517-584．

[2] 南登昆,郭正成.康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床指南[M].北京:科技出版社,1998, 345-355.

[3] 譚燕泉，江浩，勵(lì)建安，等.基于"五化合一"的康復(fù)治療技術(shù)人才培養(yǎng)模式探討[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2014,29(12):1159-1161.

[4] 吳珺，謝火芳，張紅.家庭康復(fù)護(hù)理對(duì)腦卒中偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的影響[J].中國醫(yī)藥指南，2011, 9(35): 273-274.

[5] Petruseviciene D，Savickas R，Krisciunas A. Evaluation of sensorimotor reactions during early rehabilitation for patients after cerebral stroke[J].Medicina，2007，43(12)：942-946.

[6] Mahler MP，Zuger K，Kaspar K，et al. A cost analysis of the first year after stroke-early triage and inpatient rehabilitation may reduce long term costs[J]. Swiss Med Wkly，2008，138(31-32)：459-465.

[7] 楊交榮，楊柳，夏春紅，等.腦卒中偏癱患者家庭康復(fù)[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2012， 18(7):695-696.

[8] 許豐.家庭康復(fù)對(duì)偏癱患者生活自理能力的影響[J].吉林中醫(yī)藥，2009,29(11)：961-962.

[9] 黃紅，李永林，敖麗娟，等.腦卒中患者的家庭康復(fù)[J].中國康復(fù)，2001,16(4):251-252.

[10] Luk JK，Cheung RT，Ho SL，eta1．Does age predict out come in stroke rehabilitation?A study of 878 Chinese subjects[J].Cerebrovasc Dis，2006，21(4)：229-234．

[11] 吳旭煒，徐建成，王紅梅.社區(qū)腦卒中后遺癥患者康復(fù)知識(shí)需求調(diào)查[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2013,25(1)：103-104.

[12] 馬曉超，畢春紅，馮善軍，等.我國腦卒中功能障礙患者家庭康復(fù)的現(xiàn)狀與展望[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2014,20(10):932-934.

[13] 駱杭麗，何紅飛，王欣，等.老年腦卒中患者危險(xiǎn)因素分析[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2015,34(2)：138-139.

[14] 袁海波.40 例腦卒中患者恢復(fù)期家庭康復(fù)效果分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2015,10(33):282-283.

[15] 劉永麗，李進(jìn)元，龔叢芬，等.缺血性腦卒中康復(fù)結(jié)局ADL能力及其影響因素的Logistic回歸分析[J]. 世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，10(6)：795-800.

[16] 李愛東，黃宗青，劉洪濤，等. 腦卒中患者及家屬對(duì)腦卒中與康復(fù)相關(guān)知識(shí)、態(tài)度和行為水平的調(diào)查[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐, 2009, 15(3): 253-254.

[17] 陳慶華，代新年，單守勤，等.療養(yǎng)院開展三級(jí)康復(fù)治療腦卒中偏癱患者的臨床療效[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011,26(4)：383-384.

[18] Homsten C，Molander L，Gustafson Y，et at.The prevalence ofstroke and the association between stroke and depression among a very old population[J]．Arch Gerontol Geriatr，2012,55(3)：555-559．

[19] 劉川，龐猛，宋繼東，等.腦卒中后抑郁的相關(guān)因素研究[J].中國老年學(xué)雜志，2008,28(22): 2244-2250.

[20] Kotila M , Numminen H, Waltimo O , et al. Depression after stroke: results of the finnstroke Study[J]. Stroke, 1998, 29(4): 368-372.

[21] 章偉峰，沈小洪，時(shí)美芳.作業(yè)療法結(jié)合家庭環(huán)境改造對(duì)腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力及負(fù)性情緒的影響[J].護(hù)理與康復(fù)，2016,15(1)：6-9.

[22] 何愛群，劉惠萍，王貝，等.腦損傷患者家庭康復(fù)指導(dǎo)需求調(diào)查分析[J].中國康復(fù)，2016，31(2):147-148.

[23] 徐肖，孫惠萍，陳華蘋.家庭成員監(jiān)督下自我鍛煉對(duì)腦卒中患者功能恢復(fù)的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2012,27(11)：1069-1070.

[24] 程若鶯，周郁秋，孟麗娜，等.腦卒中患者家庭功能及影響因素研究現(xiàn)狀[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐, 2010, 16(5): 443-445.

[25] Obest MT，Thomas SE，Gass KA，et al.Caregiving demends and appraisal of stress among family caregivers[J]．Cancer Nursing, 1989，12(4)：209-215．

[26] 孫亞超.心理干預(yù)對(duì)腦卒中長期臥床患者照顧者負(fù)性情緒的影響[J].中國康復(fù)，2014,29(4)：250-252.

[27] 何嬙，張備，李瑩瑩.不同康復(fù)方案治療腦卒中后偏癱患者的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2013,35(4)：303-306.

[28] Smith CE.Quality of life long-term total parenteral nutrition patients and their family caregivers[J]．Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 1993，12(3)：501-506．

[29] 葉靜.偏癱患者的社會(huì)支持狀況及相關(guān)因素分析[D].第 9 屆北京國際康復(fù)論壇.北京，2014:98-100.

[30] Callaghan P，Morrissey J．Social support and health，a review[J]．J Adv Nuts，1993，18(2)：203-210.

[31] Tang WK，Chan SS．Poststroke depression in Chinese patients：frequency，psychosocial，clinical，and radiological determinants[J]．J Geriatr Psychiatry Neurol，2005，18(1)：45-51.

[32] 王潞平，田澤麗.具體指導(dǎo)下的家庭康復(fù)治療對(duì)腦卒中偏癱患者療效的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)和康復(fù)雜志，2008,30(10):704-706.

[33] 梁娟，林成杰.我國腦卒中患者社區(qū)康復(fù)探討[J].中國康復(fù)，2012,27(4)：316-318.

[34] 姚志賢，陳夏饒.社區(qū)康復(fù)發(fā)展探討[J].中國康復(fù)，2014,25(9)：394-395.

[35] 邵爽，戴紅.我國腦卒中社區(qū)康復(fù)技術(shù)的研究[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2008, 23(5): 479-482.

[36] 梅永霞，張振香，林蓓蕾，等.社區(qū)腦卒中照顧者應(yīng)對(duì)方式與社會(huì)支持的相關(guān)性[J].中國老年學(xué)雜志，2015，26(7)：1956-1958.

[37] Martin G R，Ortiz SA．Life events，quality of life and social support prior to acute cerebral vascular disease，aS predictive factors of the quality of life and functional state following stroke[J]．Rev Neurol，2000，30(8)：707-711.

[38] Visser YA，Heugten C，Pos TM，et a1．Intervention Studies for Caregivers of Stroke Survivors：a Critical Review[J]．Patient Edue Courts，2005，56(3)：257-256.

[39] 李慧，姜亞芳.腦卒中患者早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施的研究進(jìn)展[J]. 中華護(hù)理雜志， 2010， 45(2) ：187-189.

[40] 徐英美，胡錢飛.住院偏癱患者康復(fù)的影響因素調(diào)查分析[C].會(huì)議論文,2011，188-190.

[41] 徐英美，王瑩，胡錢飛.偏癱患者康復(fù)影響因素調(diào)查及護(hù)理干預(yù)效果[J]. 東南國防醫(yī)藥,2012,14(3)：262-263.