尹培彥，胡舜英，劉長福，陳 練

(1解放軍第八十九醫(yī)院心血管內(nèi)科，濰坊 261021；2解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京 100853)

1 臨床資料

患者，男性，55歲，于2015年2月因反復(fù)出現(xiàn)活動后胸悶不適3個月余入院治療。既往無高血壓、糖尿病、消化道潰瘍等病史，無吸煙史，少量飲酒。入院后行冠狀動脈造影檢查示：左主干未見明顯狹窄，前降支近段局限狹窄90%，第一對角支開口局限狹窄80%，回旋支及右冠脈未見明顯狹窄。經(jīng)球囊擴張后于前降支近段植入1枚支架。術(shù)后給予雙聯(lián)[阿司匹林(aspirin)+硫酸氫氯吡格雷(clopidogrel hydrogen sulfate)]抗血小板治療(dual antiplatelet therapy, DAPT)，未再出現(xiàn)胸悶不適癥狀。2016年1月(冠狀動脈支架植入術(shù)后11個月)為復(fù)查冠狀動脈造影入院。入院化驗檢查：大便潛血陰性，血紅蛋白154 g/L。心電圖示竇性心律，V4-6T波低平，偶發(fā)室性早搏?；颊哂?016年1月15日無明顯誘因夜間出現(xiàn)惡心，嘔吐大量褐色胃內(nèi)容物，急查胃內(nèi)容物潛血陽性，大便潛血陽性，血常規(guī)示血紅蛋白145 g/L。立即停止DAPT，并預(yù)約胃鏡和腸鏡檢查以明確診斷。2016年1月17日突發(fā)頭暈不適，全身大汗，急查血常規(guī)，血紅蛋白為97 g/L。給予禁食水、輸血、靜脈泵入奧美拉唑(omeprazole)、奧曲肽(octreotide)、口服云南白藥等治療。次日患者預(yù)行胃鏡檢查時再次出現(xiàn)鮮血便，意識淡漠、面色蒼白、全身濕冷，血壓100/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脈搏105次/min，生命體征不穩(wěn)定，未能行胃鏡和腸鏡檢查，急查血常規(guī)，血紅蛋白為47 g/L。給予擴容、輸血等治療，2016年1月21日病情穩(wěn)定后行胃鏡檢查示：糜爛性胃炎、十二指腸球部多發(fā)性潰瘍(A1期)。消化科會診考慮為服用非甾體抗炎藥導(dǎo)致消化道潰瘍出血，建議密切觀察患者生命體征，給予抑酸、靜脈營養(yǎng)、輸血等治療，患者于2016年1月29日康復(fù)出院。定期門診隨訪，復(fù)查胃鏡后服用波立維(進口氯吡格雷，imported clopidogrel)抗血小板聚集治療。目前患者病情穩(wěn)定，未再出現(xiàn)消化道出血，無胸悶等不適癥狀。

2 討 論

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)是目前治療冠心病的重要手段，隨著治療技術(shù)和介入器械的不斷發(fā)展，PCI在臨床中的應(yīng)用越來越廣泛。2015年中國共完成PCI手術(shù)約50萬例。支架術(shù)后需要常規(guī)行DAPT，DAPT會增加消化道出血的風險。阿司匹林可以抑制環(huán)氧合酶1(cyclooxygenase-1,COX-1)，導(dǎo)致胃腸黏膜生理性前列腺素E合成不足。而前列腺素E通過增加黏液和碳酸氫鹽分泌、促進黏膜血流增加、細胞保護等在維護黏膜防御和修復(fù)中起到重要作用。氯吡格雷是第二代血小板二磷酸腺苷(adenosine diphosphate, ADP)受體阻滯劑，主要通過抑制ADP與血小板受體結(jié)合及激發(fā)ADP介導(dǎo)的糖蛋白復(fù)合物的活化，抑制血小板的相互聚集[1]。硫酸氫氯吡格雷沒有抑制COX-1作用，因此相比阿司匹林，胃腸道刺激作用明顯減弱。

PCI術(shù)后聯(lián)合使用質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor, PPI)可能會增加氯吡格雷心血管不良事件發(fā)生率。近年越來越多的證據(jù)表明PPI與抗血小板藥物聯(lián)用帶來的獲益可能高于其降低抗血小板藥物療效的風險[2,3]，美國心臟協(xié)會(American Heart Association, AHA)已推薦PCI術(shù)后患者在接受抗血小板治療的同時服用PPI，用以預(yù)防抗血小板藥物帶來的出血并發(fā)癥。消化道出血高危的患者可以在服用雙聯(lián)抗血小板藥物時加用PPI，可降低消化道出血風險。

2016年美國心臟病學會(American College of Cardiology, ACC)/AHA冠心病患者雙聯(lián)抗血小板治療指南[4]：穩(wěn)定型缺血性心臟病患者藥物洗脫支架(drug eluting stent, DES)術(shù)后DAPT的使用時間應(yīng)該≥6個月。急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)患者如出血風險不高且無出血并發(fā)癥，推薦應(yīng)用>12個月的DAPT。DES植入術(shù)后行DAPT的ACS患者，如果具有高出血風險或合并中度出血并發(fā)癥，推薦DAPT 6個月后中斷P2Y12受體拮抗劑治療。2016中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南指出：穩(wěn)定型冠心病患者DES植入后接受6個月DAPT，對于高出血風險患者，DES置入后可考慮縮短DAPT(<6個月)[5]。

本例患者既往無消化道潰瘍、胃炎病史，PCI術(shù)后11個月突發(fā)急性上消化道大出血，血紅蛋白由入院時154 g/L降至47 g/L，行胃鏡檢查示消化道潰瘍出血，給予停用雙聯(lián)抗血小板聚集藥物、輸血、補液等治療，病情好轉(zhuǎn)后出院。本病例患者系中年男性，既往無消化道潰瘍、出血、高血壓、糖尿病、腎功能不全等病史，無吸煙史，系出血低風險患者，PCI術(shù)后11個月常規(guī)服用阿司匹林、氯吡格雷過程中出現(xiàn)消化道大出血，甚至出現(xiàn)失血性休克，因正好在住院期間，搶救及時，后恢復(fù)良好。該病例說明PCI術(shù)后DAPT期間，患者出血風險增加，即使是出血風險低?；颊?，亦存在消化道大出血的風險，因此應(yīng)充分告知患者及家屬，如有相關(guān)不適，應(yīng)及時就診。由此亦提示DAPT治療時是否應(yīng)常規(guī)定時行胃鏡、消化道鋇餐等檢查，動態(tài)評估消化道出血風險，并給予及時對癥處理，以減少嚴重出血并發(fā)癥的發(fā)生。如果患者在PCI術(shù)后加用PPI可能會減少急性消化道出血風險。穩(wěn)定型心絞痛患者DES植入術(shù)后6個月、ACS患者PCI術(shù)后12個月后，停用阿司匹林，僅服用硫酸氫氯吡格雷可能會減少消化道出血風險。2016年ACC/AHA建議穩(wěn)定型心絞痛DES植入術(shù)后可服用6個月DAPT治療。既往為不穩(wěn)定型心絞痛患者行支架植入術(shù)后>6個月，病情穩(wěn)定的是否可將DAPT時間適當縮短，以減少消化道出血風險。如果在進行DAPT時出現(xiàn)消化道出血，應(yīng)停用抗血小板藥物，在病情允許情況下及時完成胃鏡和腸鏡檢查，必要時行外科手術(shù)切除潰瘍、內(nèi)鏡下止血等治療。病情穩(wěn)定后酌情加用硫酸氫氯吡格雷，長期服用，可能會減少消化道出血風險。

【參考文獻】

[1] Wang WY, Meng LJ, Cao JQ,etal. Comparison of antiplatelet therapy with clopidogrel (imported Plavix or domestic Talcom) for patients undergoing coronary stenting[J].J Binzhou Med Univ, 2011, 34(5): 357-358.[王文英, 孟立軍, 曹俊強, 等. 國產(chǎn)氯吡格雷與進口氯吡格雷在冠狀動脈支架術(shù)后抗血小板治療的療效對比[J]. 濱州醫(yī)學院學報, 2011, 34(5): 357-358.]

[2] Sibbing D, Morath T, Stegherr J,etal. Impact of proton pump inhibitors on the antiplatelet effects of clopidogrel[J].Thromb Haemost, 2009, 101(4): 714-719.

[3] Simon T, Steg PG, Gilard M,etal. Clinical events as a function of proton pump inhibitor use, clopidogrel use, and cytochrome P4502C19 genotype in a large nation wide cohort of acute myocardial infarction: results from the French Registry of Acute ST-Elevation and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction(FAST-MI)registry[J]. Circulation, 2011, 123(5): 474-482.

[4] Levine GN, Bates ER, Bittl JA,etal. 2016 ACC/AHA guideline focused update on duration of dual anti-platelet therapy in patients with coronary artery disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines[J]. J Am Coll Cardiol, 2016 Mar 23. pii: S0735-1097(16)01699-5. doi: 10.1016/j.jacc.2016.03.513.[Epub ahead of print]

[5] Group of Interventional Cardiology, Society of Cardiology, Chinese Medical Association, Specialized Committee on Prevention and Treatment of Thrombosis, Society of Cardiovascular Physicians, Chinese Medical Doctor Association, Editorial Board of Chinese Journal of Cardiology. Chinese guideline for percutaneous coronary intervention (2016)[J]. Chin J Cardiol, 2016, 44(5): 382-400.[中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組, 中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會, 中華心血管病雜志編輯委員會. 中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2016)[J]. 中華心血管病雜志, 2016, 44(5): 382-400]