肖立華++周慧萍

[關(guān)鍵詞]華法林；抗凝治療；電話隨訪

中圖分類號(hào)：R54；R972.+6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1009-816X（2015）05-0422-02

華法林（warfarin）為香豆素類口服抗凝血藥，化學(xué)結(jié)構(gòu)與維生素K相似，與維生素K競爭羧化酶，使凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X合成過程中的谷氨酸羧基化受到抑制，使其停留在前體階段，從而達(dá)到抑制血栓的形成，廣泛用于心房顫動(dòng)、下肢靜脈血栓和肺栓塞等治療和心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)的一線口服抗凝藥，但由于該藥安全治療窗狹窄，有效治療劑量在不同個(gè)體間存在差異，抗凝不足或抗凝過度等可導(dǎo)致血栓和出血等不良反應(yīng)。發(fā)生不良反應(yīng)的患者依從性差，缺乏一定的監(jiān)督和督促是重要的原因。電話定期隨訪是一種經(jīng)濟(jì)、方便及有效的溝通方法，可以提高患者治療依從性。本研究以出院后需繼續(xù)應(yīng)用華法林的患者做定期電話隨訪并與一般單純只做出院時(shí)的健康宣教相比，觀察定期電話隨訪能否增加患者的華法林治療效果及安全性。

1.資料和方法

1.1.一般資料：收集我科于2013年1月至2014年1月間住院期間應(yīng)用華法林抗凝治療未達(dá)到穩(wěn)定劑量、出院3個(gè)月內(nèi)仍需持續(xù)服用該藥的患者?；颊咧饕喜⒏哐獕?、冠心病、心功能不全、2型糖尿病、陳舊性腦梗死。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并明顯影響凝血系統(tǒng)功能的嚴(yán)重肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、甲狀腺功能異常等患者。按區(qū)段隨機(jī)化分組法將患者分為隨訪組和對(duì)照組。隨訪組76例，其中男30例，女46例，年齡36-85歲，平均（58.4±12.5）歲，對(duì)照組78例，其中男35例，女43例，年齡32-86歲，平均（57.7±11.9）歲，兩組年齡、性別、疾病組成差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

1.2.方法：所有患者出院時(shí)由專科護(hù)士作詳細(xì)的健康宣教，包括（1）告知患者為什么要應(yīng)用華法林治療，華法林的藥理作用及副作用。（2）告知患者有關(guān)出血的臨床表現(xiàn)，如皮膚黏膜淤點(diǎn)、淤斑、牙齦出血、消化道出血等。（3）指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不可漏服或過量服用，定期檢測凝血譜等。隨訪組在出院宣教基礎(chǔ)上采用電話訪問，每周1次，詢問并記錄患者出院治療期間INR變化、華法林劑量的調(diào)整、以及與服用華法林有關(guān)的出血及血栓形成等不良反應(yīng)的情況。根據(jù)隨訪結(jié)果督促患者定期復(fù)查INR及華法林劑量的調(diào)整，對(duì)劑量調(diào)整的患者建議1周復(fù)查1-2次，對(duì)INR穩(wěn)定的患者1-2周復(fù)查1次，并逐漸過渡到1次/月。對(duì)照組患者僅在出院后。個(gè)月時(shí)詢問該期間的治療情況。把在華法林治療過程中發(fā)生的出血情況，分為輕度出血和嚴(yán)重出血。輕度出血為口腔（牙齦）出血、鼻出血、皮下淤斑或者血腫、眼球結(jié)膜下出血、鏡下或肉眼血尿、呼吸道出血、月經(jīng)量增多等；嚴(yán)重出血為消化道出血、腹腔出血及腦出血等。不同病因患者需要達(dá)到穩(wěn)定治療劑量的INR指導(dǎo)值：心房顫動(dòng)2.0-3.0，心臟機(jī)械瓣膜置換2.0-3.0或2.5-3.5，下肢靜脈栓塞2.0-3.0。

1.3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS13.05版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用x²檢驗(yàn)；以p<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

3個(gè)月后對(duì)照組INR達(dá)到2-3的為32例，占45.1%，隨訪組INR達(dá)標(biāo)為48例，占67.6%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組停藥12例，占16.9%，明顯高于隨訪組4例5.3%（P<0.05），輕度出血發(fā)生率兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），對(duì)照組有3位患者出現(xiàn)嚴(yán)重出血，分別為消化道出血，，例，顱內(nèi)出血.例，隨訪組無嚴(yán)重出血情況，隨訪組有1位新發(fā)腦梗死（1.4%），對(duì)照組有3位新發(fā)腦梗死（4.2%），較隨訪組血栓風(fēng)險(xiǎn)明顯增加（P<0.05），失訪率兩者間無差異，可能與患者遺留聯(lián)系方式有誤有關(guān)。見表1。

3.討論

應(yīng)用華法林預(yù)防血栓形成效果是明顯的，但風(fēng)險(xiǎn)也很大，且治療窗口很窄，其臨床獲益取決于抗凝治療達(dá)到并維持在理想的INR治療范圍。但其他因素，包括遺傳、藥物（草藥）、食物、膳食、環(huán)境、身體狀況與患其他疾病等，都會(huì)影響華法林的抗凝血作用（增強(qiáng)或減弱），導(dǎo)致治療過程中出現(xiàn)抗凝不足或抗凝過量，從而引發(fā)相關(guān)的并發(fā)癥，如抗凝不足致血栓形成，抗凝過量可導(dǎo)致各種出血并發(fā)癥，甚至危及生命，因此定期監(jiān)測，及時(shí)調(diào)整劑量非常重要。本研究對(duì)照組患者雖然經(jīng)過出院時(shí)較詳細(xì)的健康宣教，但出院3月后隨訪INR達(dá)標(biāo)（INR2-3）率45.1%，仍有將近一半患者未達(dá)標(biāo)，隨訪組通過定期電話隨訪、建議、督促，達(dá)標(biāo)率明顯提高，達(dá)到67.6%，與對(duì)照組相比較差異明顯（P<0.05），輕度出血風(fēng)險(xiǎn)雖然兩者無明顯差別，但在嚴(yán)重出血方面，隨訪組較對(duì)照組明顯降低（P<0.05），并且INR大于3.5的比率隨訪組也較對(duì)照組為少8.5%vs16.9%（P<0.05）。隨訪組由于較好的依從性，血栓發(fā)生率情況也較對(duì)照組為低1.4%vs4.2%（P<0.05）。在對(duì)照組由于患者對(duì)華法林的藥理作用和不良反應(yīng)的相關(guān)知識(shí)較為缺乏，同時(shí)缺乏有效監(jiān)督和督促，未能及時(shí)檢測INR及時(shí)調(diào)整用藥量，導(dǎo)致達(dá)標(biāo)率低，出血風(fēng)險(xiǎn)增高，因此加強(qiáng)對(duì)華法林藥物治療的管理，提高患者的依從性是非常必要的。

電話隨訪是提高患者遵囑治療行為的一種有效手段?；颊叱鲈汉?，由于醫(yī)院督促的中斷，不了解或不重視服用抗凝藥物的必要性，漸漸出現(xiàn)漏服藥與不按要求服藥，以及不按要求定期監(jiān)測INR及時(shí)調(diào)整劑量，導(dǎo)致INR達(dá)標(biāo)率低下，出血風(fēng)險(xiǎn)增加，本研究隨訪組通過定期電話隨訪，可以隨時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在的問題，能了解患者不依從的原因并進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)，及時(shí)給予恰當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)和幫助，提高華法林抗凝治療效果和安全性，降低了出血風(fēng)險(xiǎn)。endprint