閆 偉，李玉峰，錢 賡，王海濱，何昆侖

(解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100853)

低鉀血癥是臨床常見的一種電解質(zhì)紊亂，可致嚴重的臨床后果，如心室顫動、心臟驟?；蛐菘说?，嚴重時可導致猝死。老年人因其自身的病理生理學特點、器官功能減退、反應能力下降、多種基礎(chǔ)疾病并存及治療藥物復雜等原因更易發(fā)生低鉀血癥，且臨床癥狀更具隱蔽性，易被嚴重的原發(fā)病情掩蓋，導致誤診、漏診，給患者造成危害。藥物性低血鉀是老年人常見的病因，認真分析、早發(fā)現(xiàn)、及時治療極為關(guān)鍵。本文報道老年人藥物性低血鉀誤診及診治1例，并進行相關(guān)討論。

1 臨床資料

患者，男，89歲，因“間斷頭暈21年，加重并全身乏力12 h”入院。患者6個月前因雙下肢皮膚紫癜就診于空軍總醫(yī)院，給予復方甘草酸苷膠囊(2粒/次，口服，2次/d)，紫癜很快消失，后一直堅持服藥。2個月前開始出現(xiàn)渾身無力，食欲不振，尿量正常，1500～2000 ml/d，未予重視和診治。入院當日晨起頭暈不適，查血壓250/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，為進一步診治來我院急診，予靜脈藥物治療，具體不詳。15∶00時血壓140/72 mmHg，回家進食后出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量較少，無腹瀉，查血壓190/70 mmHg，急診以“高血壓急癥”收入院。既往有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、陳舊性心肌梗死、高血壓病、胃大部切除術(shù)后、陳舊性腦梗死病史。

入院后查血生化示：血鉀2.19 mmol/L，肌酐56.3 μmol/L。尿pH值7.0，尿比重1.010。動脈血氣示：pH值7.53，氧分壓82 mmHg，二氧化碳分壓48 mmHg，乳酸0.6 mmol/L，剩余堿15 mmol/L。血漿醛固酮、腎素活性測定無異常，臥、立位試驗陰性。血漿促腎上腺皮質(zhì)激素和血清皮質(zhì)醇測定都在正常范圍內(nèi)。甲狀腺功能正常。雙腎、腎上腺、腎動脈超聲未見明顯異常。

入院后積極給予降壓、補鉀治療，具體用藥：琥珀酸美托洛爾(metoprolol succinate)緩釋片23.75 mg，1次/d，馬來酸依那普利(enalapril maleate)葉酸片10.8 mg，2次/d，苯磺酸氨氯地平(amlodipine besylate)片 5mg，2次/d，氯化鉀緩釋片1 g，3次/d，枸櫞酸鉀溶液20 ml，3次/d，螺內(nèi)酯(spironolactone)片20 mg，1次/d，10%氯化鉀注射液15 ml、門冬氨酸鉀鎂注射液10 ml加入500 ml 0.9%氯化鈉注射液靜滴 1次/d。此后患者血壓維持在160～170/60～80 mmHg，入院8 d每日復查血鉀，最高3.05 mmol/L，最低2.05 mmol/L。24 h尿鉀偏高：62.03 mmol/L。針對此患者，我們進行了院內(nèi)多學科聯(lián)合會診，考慮復方甘草酸苷膠囊可能造成頑固性低鉀血癥，4月26日讓患者停用該藥，內(nèi)分泌科專家又將螺內(nèi)酯片改為40 mg，2次/d，繼續(xù)積極補鉀，第2天查血鉀示3.56 mmol/L。但家屬擔心患者紫癜病情反復，強烈要求繼續(xù)口服該藥，4月27日晚重用，4月28日復查血鉀2.55 mmol/L，立即給予停用該藥，行深靜脈置管術(shù)，口服補鉀的同時，10%氯化鉀注射液30 ml加入0.9%氯化鈉注射液20 ml中，靜脈泵入，液速6 ml/h，另10%氯化鉀注射液10 ml加入營養(yǎng)液中靜滴，3 d后血鉀恢復正常(4.31 mmol/L)。后漸停靜脈補鉀，口服補鉀漸減至氯化鉀緩釋片0.5 g，3次/d，加螺內(nèi)酯片20 mg，1次/d，患者血鉀一致維持在正常范圍內(nèi)，出院時復測血鉀4.32 mmol/L。告知患者1周后復查血鉀。

出院1周后患者精神不振、全身無力，來我院復查血鉀為6.99 mmol/L，心率42次/min，血壓120/70 mmHg，心電圖示T波高尖，急診遂以“高鉀血癥”收入搶救室，經(jīng)靜脈推注托拉塞米(torasemide)利尿降鉀治療后，血鉀降至4.7 mmol/L，后再次收入心內(nèi)科病房。入科后停止所有補鉀及降壓藥物，第2、3天復查血鉀分別為3.49和3.48 mmol/L，另外患者血壓偏高，160/70 mmHg左右，遂加用馬來酸依那普利葉酸片10.8 mg，2次/d、苯磺酸氨氯地平片5 mg，1次/d，此后血鉀一直維持在4.0～4.6 mmol/L之間，平穩(wěn)出院。隨訪1個月，患者病情穩(wěn)定，血鉀都在正常范圍內(nèi)。

2 討 論

低鉀血癥是臨床最常見的電解質(zhì)紊亂，是多種原因影響鉀的攝入、吸收、細胞內(nèi)外的轉(zhuǎn)移或利尿劑等的使用不當而引起血清鉀濃度<3.5 mmol/L所致的一種病理生理狀態(tài)[1]。老年人的各方面特點決定了低鉀血癥在該類人群中尤為常見[2]：老年人隨著肌肉萎縮、細胞衰老及數(shù)量減少，體內(nèi)保鉀能力減弱；老年人基礎(chǔ)疾病多，利尿劑使用機會多；老年人牙病發(fā)生率高，消化能力差，飲食差導致營養(yǎng)不良者眾多；治療疾病時，使用葡萄糖或葡萄糖加胰島素而未及時補鉀。然而老年人因為機體反應性差，低鉀癥狀不典型或癥狀和體征常被原發(fā)病所掩蓋而較易被忽略。鑒于低鉀血癥的主要臨床表現(xiàn)是精神萎靡、煩躁、吵鬧、厭食、惡心、嘔吐及心肌缺血加重、室性早搏、室性心動過速、房性早博、房性心動過速和竇性心動過速等[3]，故建議凡老年人出現(xiàn)上述情況即應進行常規(guī)血鉀檢查。對于高血壓、低血鉀的患者來診，我們首先懷疑的疾病就是原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥、腎臟病變或非保鉀利尿劑的使用等常見原因，而對中藥復方甘草酸苷膠囊的假性醛固酮癥的不良反應知之者甚少，極易造成誤診和漏診。

假性醛固酮增多癥是復方甘草酸苷膠囊等甘草酸制劑的主要不良反應之一。藥理實驗顯示甘草的主要化學成分甘草酸和甘草次酸通過抑制糖皮質(zhì)激素的失活代謝產(chǎn)生糖皮質(zhì)激素樣作用[4]。甘草的有效成分甘草次酸能抑制l1β-羥基甾體脫氫酶2型，阻止氫化可的松轉(zhuǎn)化為可的松，氫化可的松與醛固酮類似，可與腎臟內(nèi)的鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合發(fā)揮鹽皮質(zhì)激素樣作用[5]。假性醛固酮增多癥患者血液中醛固酮的水平正?；蚪档?，但表現(xiàn)出醛固酮增多的癥狀，主要特征是高血壓、低血鉀、水腫。該癥的出現(xiàn)與個體差異有關(guān)，一般高齡患者發(fā)生率稍高，高齡是l1β-羥基甾體脫氫酶 2型活性降低的影響因素，因為隨著年齡的增長，血液中氫化可的松水平、尿游離氫化可的松與可的松比值及它們代謝物的比值都會增高[6,7]。有報道發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)生假性醛固酮增多癥的甘草酸每日攝入劑量范圍為20～586 mg，使用持續(xù)時間從6 d到15年不等，這種巨大的個體差異與鹽皮質(zhì)激素調(diào)節(jié)系統(tǒng)的敏感性有關(guān)[8]，該病癥的發(fā)展有時可被同用的胰島素、利尿劑或口服避孕藥激發(fā)[9]。甘草酸類制劑最常見的就是引起低血鉀，可表現(xiàn)為嗜睡、乏力、精神萎靡、四肢麻痹、抬舉困難等，嚴重時會引起低血鉀性橫紋肌溶解，甚至導致腎衰竭。甘草酸類制劑還常引起血壓升高、心悸、氣短、心律失常甚至心力衰竭等心血管系統(tǒng)改變，特別是老年人及患有心血管疾病和腎臟疾病的人更易導致血壓升高。

另外，該患者常規(guī)補鉀治療后很快又出現(xiàn)了高血鉀，然后血鉀才趨于穩(wěn)定。一般復方甘草酸苷膠囊等甘草類藥物停藥幾周后相關(guān)癥狀和異常的實驗室指標才會恢復正常[10]，加上老年人腎功能降低，補鉀藥物排泄慢，當該類藥物代謝完，即它引起的假性醛固酮增多癥消失后，血鉀又會出現(xiàn)反彈現(xiàn)象，停止補鉀、迅速利尿后血鉀很快恢復正常。這也是老年患者尤其要注意的地方，需要及時監(jiān)測血鉀變化，從本例患者的經(jīng)驗來看，我們認為老年患者在停藥后 2周左右藥物的副作用才會消失，出院后大約3 d復查血鉀，需慎重補鉀，逐漸減量，直到停用補鉀藥物，自然飲食，血鉀仍然保持正常為止。

老年低鉀血癥是臨床常見的一種電解質(zhì)紊亂的急癥之一，其病因很多，與老年人自身的特點有關(guān)，但甘草酸制劑引起的低血鉀很容易被臨床醫(yī)師所忽視，造成診斷不清，老年人經(jīng)常使用的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物又會掩蓋假性醛固酮增多癥的發(fā)展[11]，增加了辨別的難度。甘草酸制劑現(xiàn)在應用越來越廣泛，臨床工作中應予重視。早期、足量補鉀是治療本病的關(guān)鍵，發(fā)現(xiàn)、去除病因是本病的重點。同時，應注意識別藥物副作用的持續(xù)時間，在停用藥物后，注意補鉀藥物的使用，并及時監(jiān)測血鉀，以免補鉀過量造成高血鉀現(xiàn)象。

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