王 璇， 張智勇

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綜 述

半側顏面短小畸形下頜骨牽引成骨術后面部不對稱復發(fā)的研究進展

王 璇， 張智勇

半側顏面短小畸形是一種常見的以下頜骨發(fā)育不良為主要表現(xiàn)的先天性顱面畸形。自從JG McCarthy等1992年首次成功應用牽引成骨技術延長人的下頜骨以來，該技術目前已經成為治療半側顏面短小畸形的重要方法。經過20余年的應用和廣泛研究后，部分學者發(fā)現(xiàn)，半側顏面短小畸形患者牽引成骨術后的下頜骨生長存在個體差異，部分患者遠期治療效果欠佳，出現(xiàn)面部不對稱復發(fā)。該現(xiàn)象目前備受關注，現(xiàn)將對半側顏面短小畸形下頜骨牽引成骨術后面部不對稱復發(fā)的影響因素進行綜述。

半側顏面短小畸形； 下頜骨牽引成骨； 面部不對稱； 術后復發(fā)

牽引成骨(distraction osteogenesis, DO)技術是由Ilizarov最先發(fā)明的一種矯形外科技術。1992年，JG McCarthy等率先將這一技術成功應用于人下頜骨延長，從而為顱頜面畸形的治療提供了一種新途徑。半側顏面短小畸形(hemifacial microsomia, HFM)是一種常見的主要累及起源于第一、二腮弓組織結構的先天性顱面畸形。下頜骨DO技術已經成為目前治療半側顏面短小畸形的重要方法。2012年，Meazzini等[1]研究發(fā)現(xiàn)，DO可以在短時間內矯正所有治療組患者的面部垂直方向不對稱性，但隨著患者的生長發(fā)育，所有患者患側與健側下頜骨升支比例逐漸退回到未治療前的比例，而所有對照組患者在最初和隨訪結束面部不對稱的比例都沒有改變。Suh等[2]研究說明，盡管DO在術后早期可以產生良好的效果，但從長遠看效果是不穩(wěn)定的。當然也有研究發(fā)現(xiàn)，半側顏面短小畸形兒童DO術后1年內，在下頜骨升支延長區(qū)域出現(xiàn)局部骨吸收的現(xiàn)象，這部分長度的減少會因新骨的形成而掩蓋[3]。目前不能對半側顏面短小畸形下頜骨DO術后面部不對稱復發(fā)情況得出最終的結論[4]。如何使DO后新生的骨質得以留存，如何促進遠期的骨骼增長，是目前從事半側顏面短小畸形治療的專家們備受關注的問題。而我們首先需要思考的是，半側顏面短小畸形下頜骨DO治療后面部不對稱復發(fā)的影響因素。筆者將從以下4個方面進行綜述。

1 肌肉和周圍軟組織對復發(fā)的影響

肌肉和周圍軟組織被認為是DO手術最主要的限制因素，會影響DO過程中和牽引后的骨再生，阻止骨骼的延長，并導致復發(fā)。有限元分析研究表明，在下頜骨DO活躍期軟組織會對骨延長產生阻力(PM Cattaneo, 2005年)。有關長骨的動物實驗研究證實，骨骼的延長和軟組織的延長是相伴隨的(GA Ilizarov, 1989年)。下頜骨DO的動物實驗研究證實，符合牽引方向的肌肉組織會隨著牽引代償性再生和肥大，并且在延長骨組織時，同步延長覆蓋表面的軟組織，有助于達到穩(wěn)定的治療效果(FJ Castano, 2001年)。然而臨床研究發(fā)現(xiàn)，肌肉和軟組織在牽引術后的變化是多樣的。之前研究學者所預期的咀嚼肌尤其是翼咬肌懸吊帶會伴隨DO進行適應改建，但最近的研究對這個觀點提出了質疑。CE Huisinga-Fisher等(2003年)報道，在下頜骨DO術后3年，通過計算機斷層掃描發(fā)現(xiàn)，與正常未牽引側咬肌對比，牽引側只有部分咀嚼肌有較小的體積增加。

2 髁突軟骨的退化以及顳下頜關節(jié)的變化對復發(fā)的影響

DO術后下頜骨髁突有可能發(fā)生嚴重骨吸收，主要是由于牽引力的作用增加了髁突軟骨的負擔。動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，牽引力所導致的髁突軟骨輕微改變，不僅發(fā)生在牽引側，也發(fā)生在未牽引側[5]。并有研究發(fā)現(xiàn)，牽引速度越快牽引距離越大，髁突軟骨退化越嚴重，會出現(xiàn)類似關節(jié)炎的改變[6]。有學者提出，延長下頜骨體部產生不同的旋轉力作用于下頜骨髁突，會使髁突軟骨產生嚴重的組織學改變[7]。不過這些動物實驗研究還未被臨床隨訪研究證實。

對于半側顏面短小畸形患者，其顳下頜關節(jié)的結構和功能多數(shù)不完全正常，DO對他們的髁突軟骨以及顳下頜關節(jié)的影響可能和動物實驗結果不同。一個基于計算機斷層掃描和核磁共振掃描的有限元分析顯示，1例進行下頜骨升支DO的患者，隨著牽引距離的增加，顳下頜關節(jié)的壓力會越來越大[8]，對于有足夠適應能力的患者，髁突軟骨可以適應牽引過程中增加的壓力，并進行功能改建，同時牽引后的下頜骨仍會正常生長，下頜骨升支高度可以保持穩(wěn)定或者增加。相反，一些患者的髁突軟骨適應力下降，不能適應壓力的改變，并發(fā)生改建功能障礙。這些患者DO后下頜骨的生長可能減緩，髁突可能出現(xiàn)骨吸收，從而使患側下頜骨升支仍較健側短小，導致DO術后面部不對稱復發(fā)。

臨床和實驗研究證據表明，對于半側顏面短小畸形患者，在下頜骨DO過程中需要注意，牽引前存在的顳下頜關節(jié)功能紊亂，牽引過程中顳下頜關節(jié)疼痛(Y Azumi, 2004年)，髁突以及軟骨的營養(yǎng)缺乏[9]，治療前下頜骨升支短小伴有較高的下頜骨平面角[10]，這些都應該被認為是顳下頜關節(jié)適應能力下降的征象，可能會增加顳下頜關節(jié)改建功能障礙的風險。而較高的牽引速率以及較大的牽引距離，都是額外增加顳下頜關節(jié)壓力的因素，可能減少髁突及軟骨的營養(yǎng)，從而減少髁突的適應能力。

3 基因和下頜骨畸形的嚴重程度對下頜骨生長及復發(fā)的影響

最初學者們希望DO技術可以矯正顱頜面生長發(fā)育畸形，但近年來報道的長期隨訪研究結果顯示，盡管在DO治療后顱面關系立即改善，但對于部分患者，下頜骨和中面部在牽引后的生長是有缺陷的。為了幫助臨床醫(yī)師制定修復畸形的計劃，弄清如何在不干預的情況下讓異常的結構生長非常重要。DC Carlson等(2002年)研究發(fā)現(xiàn)，綜合征型患者可能不僅僅有骨骼的缺陷或缺失，以及軟組織的畸形或破壞，而且可能伴有生長發(fā)育機制異常。他們對任何治療方式(包括手術、正畸治療等)都反應欠佳。所以，這部分患者牽引后的骨生長以及最終治療效果可能是令人不滿意的。另一方面，有些患者在治療前僅有牙齒錯牙合伴輕微的骨骼畸形，他們下頜骨的生長發(fā)育是正常的，從而使他們對各種治療方式反應良好，可能達到令人滿意的治療效果。

有學者采用雙側下頜骨延長治療安氏Ⅱ類下頜骨發(fā)育不良患者時，發(fā)現(xiàn)高角型患者，即下頜骨平面角(SN-MP)>38°者，DO治療1年后有57%出現(xiàn)不同程度復發(fā)，而術前下頜骨平面角(SN-MP)<38°的患者中,DO治療1年后只有8%復發(fā)。推測這些可能是由于重要基因多態(tài)性對軟組織和髁突軟骨的生長和適應起關鍵作用[10]。另一些研究發(fā)現(xiàn)，正常人群中有某一類生長激素受體基因多態(tài)性人群的下頜骨升支明顯短小[11]。這些短小的下頜骨升支與較高的下頜骨平面角有關。

Meazzini等[1]通過隨訪提出，半側顏面短小畸形患者患側下頜骨的生長發(fā)育遲緩是由基因決定的。在兒童期進行DO治療后，基因表達決定了在未來生長過程中神經、肌肉、骨骼的發(fā)育不平衡，這種不平衡并趨于對抗DO新形成的“肌肉骨骼幾何關系”，從而最終導致了面部不對稱的復發(fā)。

對于半側顏面短小畸形患者，DO技術經常被用于延長短小的下頜骨升支。顳下頜關節(jié)以及下頜骨的畸形程度很大程度上影響了治療方式和時機的選擇。Pruzansky分型Ⅰ或ⅡA患者多表現(xiàn)為下頜骨髁突輕度發(fā)育不良，髁突軟骨較正常稍薄，軟骨內骨化基本正常。對于這類病情較輕的患者，DO治療后患側下頜骨的生長可能稍減緩。而ⅡB或Ⅲ型患者通常表現(xiàn)為顳下頜關節(jié)嚴重發(fā)育不良，即使髁突存在，髁突軟骨以及軟骨內骨化可能完全缺失[12]。對于這類嚴重的患者，牽引術后患側下頜骨生長極其受限，可能較早即出現(xiàn)生長停滯。如果不進行治療，面部不對稱的增長已被證實與下頜骨畸形的嚴重程度有關(GJ Kearns, 2000年)，對處于生長期的半側顏面短小畸形患者，通過DO技術，面部不對稱可以很大程度地得以改善，根據病情的嚴重程度，患側下頜骨在牽引后可能會繼續(xù)生長，但相比未進行治療的正常側，生長速度會較慢。這可能是導致面部不對稱復發(fā)、咬牙合平面再次傾斜的原因。MY Mommaerts(2002年)等強調，需要區(qū)分不同類型的半側顏面短小畸形患者，因為這很大程度決定DO治療的成敗。

4 DO延長器固定時間和穩(wěn)定性對復發(fā)的影響

在動態(tài)牽引結束后的延長器固定期間，許多外部因素，比如咀嚼力以及休息時的肌力都會影響還沒有礦化完全的新生骨(RA Hopper, 2003年)。以往被推薦的延長器固定時間是6～8周(G Swennen, 2001年)，并且在這期間通常采用定期的X線檢查對再生區(qū)域的礦化情況進行觀察。而一項核醫(yī)學研究顯示，兒童需要10周才能完成新生骨的礦化，成人則需要10～14周(J Felemovicius, 2000年)。所以之前推薦的延長器固定時間可能太短。并且在固定期為了減少X線檢查對新生骨礦化的影響，有學者建議可以采用非侵入性的B超檢查，因B超可以幫助醫(yī)師在延長器取出前評估下頜骨成熟情況(MJ Troulis, 2003年)。

固定期的穩(wěn)定性對于DO新生骨的形成也是非常重要的。動物實驗研究中給豬進行下頜骨DO手術，術后觀察發(fā)現(xiàn)，當豬咀嚼時延長器是有輕微移動的。如果延長器沒有被很好的固定在下頜骨上，那么延長器將會發(fā)生巨大的移動，從而引起在DO區(qū)域軟骨聯(lián)接形成，阻止了直接膜內成骨[13]，最終將可能引起新生骨礦化過程延長，導致DO后面部不對稱復發(fā)的風險增加。

5 小結與展望

雖然對于半側顏面短小畸形患者，DO術后的下頜骨生長存在個體差異，部分患者遠期治療效果欠佳，出現(xiàn)面部不對稱復發(fā)，甚至需要二次手術治療，但正如Scott等所強調的，在面部畸形生長過程中的二次手術，不應該被認為是第1次手術失敗，而應該看作是手術后續(xù)優(yōu)化功能和形態(tài)的過程[14]。

在選擇治療方式并確定治療時機時，臨床醫(yī)師需要對半側顏面短小畸形患者的病情進行更全面的評估，根據咀嚼肌、周圍軟組織、顳下頜關節(jié)、髁突軟骨以及下頜骨畸形程度等，制定更合理的DO治療方案，并需要注意在DO過程中，保證延長器的穩(wěn)定性，嚴格控制牽引速率和牽引距離，選擇適宜的固定時間，減少影響DO術后面部不對稱復發(fā)的因素。

顱頜面骨是一個復雜的幾何體，既往單純采用治療前后患側升支與健側升支的比率來評價遠期效果有失偏頗。在評價面部對稱性的改善與否時，應該將頜平面、頦下點距正中矢狀面的距離、鼻基底平面與眶下平面的夾角等諸多因素考慮在內，方能做出準確全面的評價?？陬M系統(tǒng)的功能直接影響著下頜骨的發(fā)育，研究DO術后半側顏面短小畸形患者口頜系統(tǒng)功能變化，營造符合正常生理發(fā)育的功能基質，對完善半側顏面短小畸形下頜骨DO術后的進一步治療，使新生的骨質得以留存，促進遠期的下頜骨生長，減輕術后面部不對稱復發(fā)，將會有指導意義。

[1] Meazzini MC, Mazzoleni F, Bozzetti A, et al. Comparison of mandibular vertical growth in hemifacial microsomia patients treated with early distraction or not treated: follow up till the completion of growth[J]. J Craniomaxillofac Surg, 2012,40(2):105-111.

[2] Suh J, Choi TH, Baek SH, et al. Mandibular distraction in unilateral craniofacial microsomia: longitudinal results until the completion of growth[J]. Plast Reconstr Surg, 2013,132(5):1244-1252.

[3] Ettl T, Gerlach T, Schüsselbauer T, et al. Bone resorption and complications in alveolar distraction osteogenesis[J]. Clin Oral Investig, 2010,14(5):481-489.

[4] Ascen?o AS, Balbinot P, Junior IM, et al. Mandibular distraction in hemifacial microsomia is not a permanent treatment: a long-term evaluation[J]. J Craniofac Surg, 2014,25(2):352-354.

[5] Meng Q, Chen G, Long X, et al. Histological evaluation of condylar hyperplasia model of rabbit following distraction osteogenesis of the condylar neck[J]. J Oral Rehabil, 2011,38(1):27-33.

[6] Ahn SY, Kim SG. Condylar cartilaginous changes after mandibular distraction osteogenesis in rabbits[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2011,112(4):416-422.

[7] Stelnicki EJ, Stucki-McCormick SU, Rowe N, et al. Remodeling of the temporomandibular joint following mandibular distraction osteogenesis in the transverse dimension[J]. Plast Reconstr Surg, 2001,107(3):647-658.

[8] Kofod T, Cattaneo PM, Dalstra M, et al. Three-dimensional finite element analysis of the mandible and temporomandibular joint during vertical ramus elongation by distraction osteogenesis[J]. J Craniofac Surg, 2005,16(4):586-593.

[9] Andersen K, Pedersen TK, Hauge EM, et al. Effect of mandibular distraction osteogenesis on the temporomandibular joint: a systematic review of animal experimental studies[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol, 2014,117(4):407-415.

[10] Van Strijen PJ, Breuning KH, Becking AG, et al. Stability after distraction osteogenesis to lengthen the mandible: results in 50 patients[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2004,62(3):304-307.

[11] Zhou J, Lu Y, Gao XH, et al. The growth hormone receptor gene is associated with mandibular height in a Chinese population[J]. J Dent Res, 2005,84(11):1052-1056.

[12] Pirttiniemi P, Peltom?ki T, Müller L, et al. Abnormal mandibular growth and the condylar cartilage[J]. Eur J Orthod, 2009,31(1):1-11.

[13] Peltom?ki T. Stability, adaptation and growth following distraction osteogenesis in the craniofacial region[J]. Orthod Craniofac Res, 2009,12(3):187-194.

[14] Bartlett SP. No evidence for long-term effectiveness of early osteodistraction in hemifacial microsomia[J]. Plast Reconstr Surg, 2010,125(5):1567-1568.

100144 北京,中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院整形外科醫(yī)院 頜面整形外科中心 第一作者：王 璇(1990-)，女，北京人，醫(yī)師，碩士研究生. 通信作者：張智勇，100144，中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院整形外科醫(yī)院 頜面整形外科中心，電子信箱：zhangzy1011@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.12.005

2016-10-28)