陳 強， 呂長勝， 王克明， 馬繼光

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綜 述

提高自體脂肪顆粒移植成活率的研究進展

陳 強， 呂長勝， 王克明， 馬繼光

自體脂肪; 脂肪移植； 脂肪顆粒； 輔助技術

自體脂肪顆粒移植不僅可用于糾正雙側面部發(fā)育不對稱、創(chuàng)傷后遺留的軟組織缺損畸形、萎縮性瘢痕等整形外科手術，還可用于填充面部凹陷、隆鼻、隆頦、隆乳、豐臀等美容外科手術，具有取材方便、操作簡單、微創(chuàng)、無組織排異等優(yōu)點，不僅可以起到軟組織填充的效果，還可以改善皮膚的色澤、質地[1]。近年來，自體脂肪顆粒移植的臨床應用日益廣泛，越來越受到愛美者的青睞。然而，脂肪移植后成活率較低，存在30%～60%的吸收率，如何提高移植脂肪組織的成活率及成活質量，是目前國內外脂肪移植研究亟待解決的關鍵性問題。眾多國內外學者在脂肪顆粒移植的各個環(huán)節(jié)做了諸多研究和報道，現(xiàn)就有關文獻綜述如下。

1 脂肪顆粒的供區(qū)

臨床中，脂肪的獲取部位多源于臀部、下腹部、大腿內外側。2004年，RJ Rohrich等通過對身體4個部位的脂肪應用體外比色法檢測細胞增殖的數(shù)量來分析細胞活力，發(fā)現(xiàn)腹部、大腿、軀干和膝關節(jié)的脂肪細胞活性相同。國內部分學者認為，從大腿外側區(qū)域獲得的脂肪顆粒均勻、致密、纖維條索少，純度高，是首選的脂肪移植供區(qū)。Li等[2]從6例女性的5個不同部位(側腹部、上腹部、下腹部、大腿內側、大腿外側)抽吸脂肪，均勻注射到裸鼠皮下，12周后取出移植脂肪，發(fā)現(xiàn)移植脂肪的體積、重量及病理學各項指標無顯著差異，不存在最理想的脂肪供區(qū)，并且認為臨床醫(yī)師應該根據(jù)獲取脂肪的方便性、安全性結合患者的訴求綜合評價選擇脂肪供區(qū)。Kouidhi等[3]發(fā)現(xiàn)，頦部及膝部的脂肪具有不同的基因編碼，其胚胎起源不同，兩處的來源脂肪干細胞(adipose derived stem cells， ADSCs)擁有不同的表型，頦部的ADSCs擁有向棕色脂肪分化的潛能，而膝部的ADSCs擁有向白色脂肪分化的潛能。這些結果提示，不同部位來源的脂肪細胞具有不同的特性，脂肪供區(qū)對于提高脂肪成活率是一個重要的因素。

2 脂肪顆粒的提取

取脂過程對脂肪細胞的損傷程度是決定脂肪細胞遠期是否成活的重要因素之一。目前獲取脂肪的方法主要有吸脂機抽吸法和注射器抽吸法，更多的學者傾向于選擇負壓較小的注射器抽吸法。Coleman技術是國際上認可的自體脂肪移植技術，通過直徑2 mm的頓頭吸脂管連接一個10 ml的注射器抽吸脂肪。Pu[4]認為，注射器負壓抽脂所得的脂肪細胞活性及其功能比傳統(tǒng)抽脂更佳，應該作為一個標準的抽脂方式。2005年，雷華和李青峰提出使用葡萄糖轉移實驗來檢測脂肪顆?；钚?，并將60 ml注射器(26～40 mmHg)、吸脂機(70～80 kPa)分別連接相同的吸管抽取脂肪顆粒進行葡萄糖轉移實驗及病理切片檢查，結果顯示兩種方法獲取的脂肪顆粒的葡萄糖轉移量差異不顯著，病理切片完整細胞數(shù)差異也不顯著，認為注射器負壓和吸引器常用負壓對脂肪顆?；钚缘挠绊憻o差異，在脂肪移植術中，可用負壓吸脂機獲取脂肪，這樣可以縮短手術時間，提高手術效率。

3 脂肪顆粒的純化

目前應用較多的純化方法有靜置法、過濾法、離心法。術中要對獲取的脂肪顆粒進行純化，去除其中游離脂肪內混雜的血液、腫脹液、脂肪碎片和纖維條索，以保證移植脂肪的純度。Zhu等[5]認為在一個密閉的系統(tǒng)裝置里清洗過濾脂肪比靜置法和離心法所純化的脂肪成活率更高，污染更少。離心法爭議最多，反對者認為過快的離心速度反而會破壞脂肪細胞和脂肪干細胞的完整性。Xie等[6]通過葡萄糖轉移實驗檢測出經(jīng)過離心處理后的脂肪移植物要比未離心的活性明顯降低，并且隨著離心速度的增大移植物的活性呈現(xiàn)線性下降。Asilian等[7]分別采用“3400 r/min,1 min”及過濾鹽水洗滌法純化兩組脂肪，結果顯示兩組脂肪成活率無顯著性差異。而Condé-Green等[8]比較了靜置法和離心法，發(fā)現(xiàn)前者存活細胞數(shù)目較多，但含有大量血細胞，且干細胞數(shù)目較少；離心組能很好地將血液殘留物分離，干細胞比例較高。抽吸出來未經(jīng)處理的脂肪其雜質和存活的脂肪細胞數(shù)量最多；抽吸的脂肪經(jīng)離心后其雜質含量最少，存活的脂肪細胞數(shù)量也較少。因此，移植脂肪應該用生理鹽水輕柔地洗滌，或者輔以離心法去除雜質，但離心速度不應該超過1000 r/min(400 g)，以保護移植物[9]。離心后所得高密度脂肪比低密度脂肪更易存活[10]。3000 r/min(1200 g)是一個最佳的離心力，超過此離心力會導致較多的細胞受損[11]。Kim等[12]推薦“3000 r/min，3 min”為最佳離心參數(shù)，與Coleman技術應用的參數(shù)一致，但Xie等[13]提出的“3L3M”技術應用的是“1000 r/min，2 min”。

4 脂肪顆粒的注射

移植后的脂肪組織將處于嚴重的缺血缺氧狀態(tài)，在移植物和宿主建立充足的血供之前，脂肪組織只能依靠周圍組織液的浸潤和滲透來維持營養(yǎng)供應，供應的距離一般是150～200 μm，而宿主的新生血管長入移植物一般是在移植后5 d，并且只能侵入移植物的周邊部位[14]。因此，豐富的血供是移植脂肪成活的最重要的關鍵因素之一。面部的血運豐富，相對于其他部位作為脂肪移植受區(qū)，可為脂肪細胞存活提供較好的受床，面部的脂肪移植量相對較少，也有利于脂肪的血管化和成活[15-16]。關于面部脂肪注射填充的層次，顳部選擇在皮下層、骨膜淺層、顳肌淺層呈扇形注射；額部選擇額肌與骨膜間層次和皮下與額肌間層次；眶外緣選擇皮下與眼輪匝肌間層次，并注意保護外眥部凹陷的立體感，在凹陷區(qū)的外側進行填充；鼻唇溝部位選擇皮下淺層與SMAS層之間注射[17]。另外，在脂肪組織缺乏的部位，脂肪組織移植后不易存活，可能的原因是缺乏成熟的脂肪細胞和細胞外基質對移植脂肪細胞的調節(jié)作用[18]。Xie等[19]采用“3Ls和3Ms”技術，即應用三低(低壓抽吸、低速離心、低容量注射)三多(多隧道、多平面、多點注射)技術對83例顳部、頰部、眼周、面部老化或臉形不對稱的患者行自體脂肪注射，經(jīng)過脂肪移植后面部輪廓都有明顯改善，超過了73.5%的患者被評估為滿意，其中12.0%～21.7%的患者最為滿意，只有少于4.8%的患者不滿意。脂肪注射操作時，脂肪應被注射呈扇形線狀小粒，避免注射成較大的團塊狀。這種技術可以使脂肪均勻分散在組織內，不僅可以盡可能多地保證脂肪的成活率，更重要的是使不能存活的脂肪獲得充分的吸收，避免出現(xiàn)硬塊、脂肪液化和鈣化等并發(fā)癥[20]。每個隧道注射量不超過3.0 ml，每次穿刺避免路線重復，防止脂肪細胞堆積成團，減少硬結的發(fā)生。關于注射脂肪的管徑大小，一般用較細的針頭進行抽吸，用較粗的針頭注射。2005年，李發(fā)成等將獲取的脂肪經(jīng)20 ml注射器(乳頭內徑2.0 mm)、16號針頭(內徑1.5 mm)、12號針頭(內徑1.1 mm)分別等量注射于培養(yǎng)皿中，同時進行葡萄糖轉移實驗，結果顯示注射的脂肪顆粒活性依次降低，且有顯著性質差異。針管越細，脂肪顆粒的活性越低。

5 脂肪顆粒移植的輔助技術

細胞輔助脂肪移植技術(cell-assisted lipotransfer， CAL):無論是大塊脂肪組織移植還是脂肪細胞移植，老化的脂肪細胞會因缺乏再生能力而逐漸被吸收[21]。因此，提高顆粒脂肪成活率的關鍵是加速移植體的血管重建和促進前脂肪細胞的分化[22]。CAL就是將新抽取脂肪組織分成兩部分(1∶1)，1份用膠原酶消化法提取血管基質片段細胞(stromal vasvular fraction, SVF)，SVF是由37%血液來源的細胞、35%ADSCs、15%內皮細胞及其他細胞組成。另一份抽取的脂肪作為生物支架，將包含有ADSCs的新鮮分離SVF加入到抽取的脂肪中進行混合移植，通過補充SVF增加ADSCs數(shù)量，提高ADSCs/脂肪細胞比例。CAL技術的關鍵點在于移植脂肪組織中加入ADSCs等有活性的成分，以利于移植組織血管化，達到提高脂肪移植成活率的作用。Yoshimura等[23]通過對傳統(tǒng)ADSCs功能的總結與相關實驗的概括認為，ADSCs在CAL中可能主要通過以下4個方面發(fā)揮作用：⑴可以分化成脂肪細胞并在脂肪組織中起到再生的作用；⑵可以分化成內皮細胞和血管壁細胞等多種血管組成成分，促進血管再生，提高移植脂肪的成活率；⑶可以在缺氧和其他條件下釋放血管生長因子，誘導移植脂肪周圍的組織血管發(fā)生；⑷作為新生脂肪組織中的原始ADSCs，在脂肪組織凋亡時進行替代。

CAL技術已成功應用于隆乳、隆臀、面部脂肪萎縮的治療等方面，與傳統(tǒng)的單純自體脂肪顆粒移植相比，其術后效果有明顯的提高[24-25]。2013年，Kolle等[26]在《Lancet》發(fā)表了世界第1例關于CAL的人體單中心、隨機雙盲對照實驗，來源于腹部添加ADSCs的脂肪組和單純脂肪組注射至受試者雙上臂后部，結果發(fā)現(xiàn)移植后3個月，ADSCs組剩余脂肪容量為80.9%，而單純脂肪組為16.3%。切除兩組移植的脂肪組織后發(fā)現(xiàn)，ADSCs組在ADSCs含量、新形成的連接組織方面均高于對照組，而意外的是血管密度低于對照組，這一結論與其他實驗有較大出入，作者認為部分的原因是由于操作及實驗條件的差別。盡管如此，這一級別較高的循證醫(yī)學證據(jù)為下一步的臨床應用提供了非常有價值的依據(jù)。關于CAL的臨床應用，目前最大的問題之一是缺乏標準化研究，許多研究無法提取純的ADSCs，而用ADSCs與脂肪組織的混合液替代。我們需要將純ADSCs的移植效果和混合液進行比較，以此來說明問題[27]。有學者認為，考慮到干細胞的無限增殖潛力，ADSCs有增加惡性腫瘤發(fā)生及轉移風險[28]。盡管關于ADSCs在自體脂肪移植治療的安全性和有效性尚存在爭議，相信正在進行的臨床實驗研究在不久的將來能夠說明這些問題。

富血小板血漿(platelet-rich plasma, PRP)是一種經(jīng)由自體全血離心處理后，得到的富含高濃度血小板源性生長因子的血漿，如PDGF、TGF-b1、VEGF、EGF，能夠明顯改善移植物的血管化程度，降低纖維化比率，減少囊腫和空泡形成，促進脂肪移植的存活，減少移植后脂肪組織的壞死，為提高脂肪移植存活提供了一種新方法。在各種原因導致缺損乳房的重建過程中分別輔以SVF和PRP進行游離脂肪移植，1年后的體積保持率可達到63%和69%，而對照組單純脂肪移植僅為39%[29]。然而，也有學者報報道，添加PRP的脂肪移植效果并不優(yōu)于單純使用Coleman技術移植，不應被推薦[30]。PRP用于自體脂肪移植仍存在不足和局限性，缺乏大量臨床對照研究觀察其效果[31]。2001年，J Choukroun等提取制備了富血小板纖維蛋白(platelet-rich fibrin, PRF),它是通過自體外周血1次離心獲得的富含白細胞和血小板纖維蛋白的生物材料。作為新一代的血小板濃縮劑，PRF與第1代的PRP相比，具有更多的優(yōu)勢，其制備簡單便捷，成本低廉，無須添加任何外源性的生物制劑，完全源于自體組織，避免了免疫排斥反應和過敏反應的可能[32-33]。PRF以其富含具有調節(jié)組織修復能力的血小板及其活化后釋放的多種細胞因子的特點，可有效地促進移植脂肪血管化，延緩或抑制移植脂肪細胞的凋亡，達到提高移植脂肪成活率的目的。Sclafani和Saman[34]認為，PRF比PRP更適合用于面部美容手術，因為PRF比PRP作用更穩(wěn)定和持久，一旦聚合形成硬度如人類完整皮膚一般，其支架結構能夠抵抗生理壓力，使植入部位更精確，留存更長久。

生長因子和瘦素：許多學者認為移植脂肪顆粒時適當加入生長因子，可以提高顆粒脂肪移植的成活率，目前，對生長因子研究較多的是血管內皮細胞生長因(vascular endothelial growth factor, VEGF)，VEGF可以促進血管的增殖分化。瘦素是一種由脂肪組織分泌的物質，瘦素對顆粒脂肪移植的活性有促進作用，其機制是通過作用于血管內皮細胞上的瘦素受體，促進血管內皮細胞增殖，加快局部血管增生、增加局部血供，從而促進顆粒脂肪存活。此外，文獻報道的具有促進脂肪移植存活的物質還有血管生成素1、堿性成纖維細胞生長因子、胰島素及胰島素樣生長因子、血小板衍生生長因子及轉化生長因子、肝細胞生長因子、白細胞介素8、腎上腺素及異丙腎上腺素、前列腺素類藥物。國內外的研究都表明，生長因子及瘦素的應用有利于脂肪組織的生長，但該方面國內臨床應用病例較少，是否存在潛在風險和具有明確的臨床效果還有待進一步觀察。

隨著對脂肪移植后存活機制、脂肪移植關鍵環(huán)節(jié)及輔助技術的研究不斷深入，自體脂肪移植后的脂肪成活率已經(jīng)取得了顯著提高，其臨床應用范圍也在逐漸擴大，臨床效果得到了一致的肯定。但脂肪移植技術目前還存在兩個頗具爭議的問題，一是移植過程中在脂肪獲取、處理、注射和儲存方面缺乏一套規(guī)范化的流程和金標準；另一方面脂肪細胞移植后究竟存活了多少，是以何種形式存活的仍不明確[35]。相信隨著更大規(guī)模的基礎實驗研究和臨床循證醫(yī)學證據(jù)的不斷探索，這些問題能夠有一個更為明確的闡述。

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100144 北京，中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院整形外科醫(yī)院 整形十七科 第一作者：陳 強(1989-)，男，山東人，碩士研究生. 通信作者：馬繼光，100144，中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院整形外科醫(yī)院 整形十七科，電子信箱：majiguang678@sohu.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.03.006

2015-11-28)