腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌43例療效觀察

張同，孫亮，曾玉劍，舒若，田衍，施承民，郭姝婧，羅華友

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，昆明 650032)

摘要：目的觀察腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的效果。方法將85例進(jìn)展期胃癌患者隨機(jī)分為觀察組43例及對照組42例，觀察組行腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)，對照組行開腹遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)，比較兩組術(shù)中情況、術(shù)后康復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果觀察組術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、開始下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間和平均住院時(shí)間均明顯少于對照組(P均<0.05)；兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清除數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；隨訪4～34個(gè)月，患者術(shù)后定期化療、復(fù)查均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，均未出現(xiàn)死亡病例。結(jié)論 腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌效果較好，且有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。

關(guān)鍵詞：胃腫瘤；腹腔鏡；胃癌D2根治術(shù)

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.45.018

中圖分類號：R735.2文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

收稿日期：(2015-08-20)

通信作者：羅華友

胃癌是來源于胃黏膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤[1]，外科手術(shù)是最主要的治療手段，開腹胃癌根治術(shù)和腹腔鏡胃癌根治術(shù)為常用術(shù)式。腹腔鏡D2根治手術(shù)已成為早期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但對于進(jìn)展期胃癌的治療效果卻存在爭議[2，3]。目前國內(nèi)對進(jìn)展期胃癌的腹腔鏡D2根治術(shù)已進(jìn)行了很多探索性的臨床研究[4，5]，但效果不一。2012年1月～2014年10月，我們觀察了腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇本院收治的進(jìn)展期胃癌患者85例，男48例、女37例，年齡45～75歲。均通過胃鏡、活檢確診為胃癌，其中腫瘤位于胃竇53例，胃體35例。病理類型為高分化腺癌27例，中分化23例，低分化17例，黏液腺癌7例，印戒細(xì)胞癌8例，未分化癌3例；術(shù)前以超聲內(nèi)鏡及上腹部螺旋CT進(jìn)行臨床分期為cT2N0M0～cT4aN3Mo(NCCN標(biāo)準(zhǔn))；TNM分期為ⅠB期8例，ⅡA期23例，ⅡB期16例，ⅢA期20例，ⅢB期13例，ⅢC期 5例；cT4a患者均術(shù)前給予奧沙利鉑+多西他賽+氟尿嘧啶輔助化療。排除早期胃癌、周圍組織器官或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、危重及不能接受手術(shù)等手術(shù)禁忌證。根據(jù)年齡、性別、手術(shù)方式、病理類型、分期及病情等將85例患者分為腹腔鏡組43例及開腹組42例，兩組一般資料具有可比性。

1.2手術(shù)方法及觀察指標(biāo)兩組均采用全麻氣管插管。全麻成功后，開腹組取平臥位，腹腔鏡組取用頭低腳高、兩腿分開仰臥位。腹腔鏡組進(jìn)行腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)：建立氣腹，置入腹腔鏡，常規(guī)探查，注意肝臟、腹盆腔及大網(wǎng)膜有無明顯轉(zhuǎn)移，明確腫瘤位置及是否侵及漿膜等。超聲刀游離橫結(jié)腸系膜前葉，左至結(jié)腸脾曲，向右游離至結(jié)腸肝曲。沿結(jié)腸中動(dòng)脈及其分支分離，向上暴露腸系膜上靜脈、右結(jié)腸靜脈，胃網(wǎng)膜右靜脈及Henle干，清掃14v組淋巴結(jié)。沿胰腺下緣及胰頭表面向上清掃，裸化胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈于根部切斷。清掃胰腺前被膜，助手將大網(wǎng)膜置于肝臟下方，向上翻起胃體，先暴露胃十二指腸動(dòng)脈，然后沿胃十二指腸動(dòng)脈向上解剖尋找肝總動(dòng)脈、胃左、脾動(dòng)脈和腹腔干，切斷胃左動(dòng)脈并清掃第7、8、9、11p組淋巴結(jié)。繼續(xù)游離、切斷十二指腸后壁與胰頭間的小血管，裸露十二指腸球部。沿肝下緣游離小網(wǎng)膜，剪開肝十二指腸韌帶被膜，向下剝離肝十二指腸韌帶，清掃第12 a組淋巴結(jié)，并向上徹底清掃第1、3、5組淋巴結(jié)。上腹正中另做長約5 cm切口，以切口保護(hù)器保護(hù)切口，由此切口將胃提出切口外，移除病灶后，使用管狀吻合器在腔外行畢-Ⅰ式或畢-Ⅱ式吻合，吻合口旁常規(guī)放置引流。開腹組進(jìn)行開腹遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)：取上腹正中15～20 cm切口，左繞臍如入腹部，探查，按胃D2根治術(shù)要求，方法步驟與腹腔鏡組大致相同。統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清除數(shù)、切口長度、肛門排氣時(shí)間、開始下床活動(dòng)時(shí)間、開始進(jìn)食時(shí)間、住院天數(shù)；觀察術(shù)后并發(fā)癥情況。

2結(jié)果

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度及淋巴結(jié)清除數(shù)比較見表1。兩組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、開始下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間和住院時(shí)間比較見表2。觀察組術(shù)區(qū)感染1例，吻合口狹窄1例，反流性食管炎1例；對照組術(shù)區(qū)感染2例，吻合口狹窄1例，反流性食管炎1例，腸梗阻1例。兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組隨訪4～34個(gè)月，平均22.2個(gè)月，患者術(shù)后定期化療、復(fù)查均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，均未出現(xiàn)死亡病例。

表1　 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清除數(shù)

注：與對照組比較，△P<0.05。

表2　 兩組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、開始下床活動(dòng)時(shí)間、

注：與對照組比較，△P<0.05。

3討論

胃癌的發(fā)病率居全球惡性腫瘤第4位，病死率居全球惡性腫瘤第2位，居我國消化道惡性腫瘤第1位。目前，我國胃癌死亡病例占全球胃癌死亡病例1/4，每年胃癌發(fā)病數(shù)為40萬，死亡數(shù)約30萬[6]。胃癌在我國有發(fā)病率高、轉(zhuǎn)移率高、病死率高和早診率低、根治切除率低、5年生存率低的特點(diǎn)，總體預(yù)后較差[7]。胃癌可分為早期胃癌和進(jìn)展期胃癌，臨床中進(jìn)展期胃癌多見，腫瘤多浸潤胃壁肌層及以下，增加了胃癌的風(fēng)險(xiǎn)和治療難度[8]。

目前胃癌的主要治療手段是手術(shù)，同時(shí)亦可實(shí)行化療、放療、生物治療、基因治療等手段。手術(shù)方式分為開腹性手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。最新版日本胃癌治療規(guī)范中腹腔鏡手術(shù)已成為胃癌手術(shù)方案之一[9]。腹腔鏡胃癌根治術(shù)操作難度較大，因此臨床醫(yī)師應(yīng)有嫻熟的技術(shù)并遵循根治性切除原則[10]。研究[11，12]顯示，對進(jìn)展期胃癌采取腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)能達(dá)到根治性效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)時(shí)間長于對照組，術(shù)中出血量少、切口長度短、術(shù)后肛門排氣時(shí)間快、開始下床活動(dòng)時(shí)間早、開始進(jìn)食時(shí)間早、住院天數(shù)短,而兩組淋巴結(jié)清除數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

胃癱、吻合口瘺、吻合口出血等為胃癌根治術(shù)后常見的手術(shù)短期并發(fā)癥，本研究兩組術(shù)后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)中放置引流管對吻合口瘺患者十分重要；約1/3的吻合口瘺需再次手術(shù)，非手術(shù)無法穩(wěn)定患者病情，則需行二次手術(shù)。多數(shù)吻合口狹窄患者可通過內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)成功治療，不成功者行放置支架擴(kuò)張。術(shù)中超聲刀使用時(shí)應(yīng)避免工作面直接接觸血管和腹腔內(nèi)器官，做到適當(dāng)牽拉、止血徹底。生存率能全面反映腹腔鏡進(jìn)展期胃癌手術(shù)的中遠(yuǎn)期療效，本組隨訪患者術(shù)后定期化療、復(fù)查均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，均未出現(xiàn)死亡病例。

綜上所述，腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端進(jìn)展期胃癌D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌效果較好，且有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。

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