劉志元 朱建國 楊雷

肩鎖關(guān)節(jié)脫位為外科臨床常見的肩部疾病，通常發(fā)生于運動員、肩部遭受直接暴力的年輕患者，男性多發(fā)[1-2]。根據(jù)Rockwood分型，Ⅰ型和Ⅱ型可行非手術(shù)治療，Ⅳ～Ⅵ型需外科手術(shù)干預。Ⅲ型損傷通過手術(shù)較非手術(shù)治療能夠獲得更滿意的療效，但手術(shù)方式的優(yōu)越性以及療效仍存在爭議[3-4]。目前，鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定和人工材料替代的喙鎖韌帶重建因其顯著的療效在臨床上被廣泛使用。筆者回顧性分析江蘇大學附屬武進醫(yī)院治療的急性不穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者來比較鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定和Endobutton帶袢鋼板重建喙鎖韌帶臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

資料和方法

一、臨床資料

選擇2011年12月至2014年12月在江蘇大學附屬武進醫(yī)院南院接受鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定或喙鎖韌帶重建的50例急性不穩(wěn)定性肩鎖關(guān)節(jié)脫位(Rockwood Ⅲ～Ⅴ型)患者。其中鎖骨鉤鋼板組(A組)20例，喙鎖韌帶重建組(B組)30例。兩組之間在Rockwood分型、性別、平均年齡、受傷機制、受傷至手術(shù)時間等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

二、方法

1. A組：患者取平臥位或沙灘椅位，患肩抬高，常規(guī)臂叢麻醉，取鎖骨遠端至肩鎖關(guān)節(jié)直行切口，暴露肩鎖關(guān)節(jié)，清理肩關(guān)節(jié)囊，直視下手法解剖復位，合適長度和深度的鎖骨鉤鋼板置入肩峰下后方，初步螺釘固定，C型臂X線機透視確定鋼板置入位置良好后，數(shù)枚螺釘進一步將鋼板固定于鎖骨遠端，常規(guī)沖洗并縫合傷口。

2. B組：常規(guī)體位和麻醉后，取喙突至肩鎖關(guān)節(jié)弧形切口，暴露喙突以及鎖骨遠端，辨別喙鎖韌帶(錐狀韌帶和斜方韌帶)于鎖骨上的附著點，清理肩鎖關(guān)節(jié)囊，手法復位肩鎖關(guān)節(jié)后，喙突基底部以及鎖骨上喙鎖韌帶附著點鉆孔，選擇合適長度的Endobutton帶襻紐扣鋼板重建錐狀韌帶并于鎖骨端固定，強生不可吸收線重建斜方韌帶。C臂機透視證實脫位糾正。常規(guī)沖洗，修復三角肌和斜方肌后縫合傷口。

3.術(shù)后功能鍛煉：術(shù)后患者疼痛緩解后即開始有效的被動功能鍛煉，三角巾懸吊保護1個月，之后開始無限制主動功能鍛煉，3個月內(nèi)禁止負重。

4.鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定組于術(shù)后(10.8±3.9)個月后行二次手術(shù)去除內(nèi)固定。

三、評價療效標準

1.肩鎖關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評分(VAS)：0～10分代表無痛至難以忍受的最劇烈疼痛狀態(tài)。療效評價的平均時間A組為(10.8±3.9)個月，B組為(10.5±2.0)個月

2.肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分(CMS)：疼痛嚴重程度(最高15分)，日?；顒釉u分(最高20分，其中睡眠2分，日?；顒?分，工作4分，日常姿勢10分)，肩部活動度評分(最高40分，其中前屈，外展，內(nèi)旋，外旋活動范圍各10分)，力量評分(最高25分)，共100分。療效評價的平均時間同上。

表1 鎖骨鉤鋼板組和喙鎖韌帶重建組患者基本資料比較

注：A組為鎖骨鉤鋼板組；B組為喙鎖韌帶重建組

3.放射影像學評價

通過X線影像學分析患側(cè)喙鎖間距(喙突上緣最高點至鎖骨下方皮質(zhì)的垂直距離)手術(shù)前后相對關(guān)系。

肩峰下骨溶解分為輕度(鎖骨鉤末端滲透至肩峰下皮質(zhì)，侵蝕范圍有限)，中度(介于輕重度之間)和重度(整個鎖骨鉤滲透至肩峰下皮質(zhì)，侵蝕范圍明顯)。喙鎖韌帶骨化按照鈣化的相對比例來區(qū)別輕度(少部分韌帶鈣化)或重度(大部分韌帶鈣化甚至擴張至韌帶周圍)。肩鎖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎根據(jù)關(guān)節(jié)間隙改變以及周圍骨質(zhì)增生程度確定。肩鎖關(guān)節(jié)是否發(fā)生脫位按照術(shù)后間距增加的程度區(qū)分：中度失效(0%～50%)，半脫位(50%～100%)，再次脫位(>100%)。評價時間為最后一次隨訪或攝片時

四、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

一、兩組患者臨床療效評價

隨訪結(jié)束時，兩組患者疼痛指數(shù)均較低，VAS評分兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者肩關(guān)節(jié)功能恢復較滿意，CMS評分兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 鎖骨鉤鋼板組和喙鎖韌帶重建組患者術(shù)后臨床療效比較

注：A組為鎖骨鉤鋼板組；B組為喙鎖韌帶重建組

二、放射影像學評價

喙鎖間距在兩組中均明顯降低。A組喙鎖間距改善率為(263.0±181.5)%,B組間距改善率為(293.7±116.4)%,P>0.05。見表3。

表3 鎖骨鉤鋼板組和喙鎖韌帶重建組患者放射影像學比較

注：A組為鎖骨鉤鋼板組；B組為喙鎖韌帶重建組

三、并發(fā)癥情況

肩峰下骨溶解為A組最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達80%，中重度比例較高，同時喙鎖韌帶骨化，肩鎖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎也有較高發(fā)生率，分別為35%和25%。肩鎖關(guān)節(jié)再脫位或者半脫位為B組最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為26.7%，同時出現(xiàn)少部分喙鎖韌帶骨化(13.3%)，另發(fā)現(xiàn)2例(6.6%)鋼板滑動病例，其中一例引起肩鎖關(guān)節(jié)再次脫位。

討 論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位作為臨床常見病，其受傷機制和治療方式已被廣泛認知。近十年來超過90% Rockwood Ⅲ～Ⅵ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位接受了外科手術(shù)治療[5]?？耸厢槨埩т摻z、可吸收螺釘?shù)榷喾N手術(shù)方式曾被采用并取得了良好的遠期療效，但內(nèi)固定斷裂、松動，脫位再次發(fā)生等并發(fā)癥均有報道[6-7]。

最近，鎖骨鉤鋼板因其良好的抗旋轉(zhuǎn)，提供水平與垂直雙向穩(wěn)定性，可早期活動等特點成為廣泛使用的一種術(shù)式。鎖骨鉤固定并非直接固定肩鎖關(guān)節(jié)，避免了肩鎖關(guān)節(jié)以及周圍結(jié)構(gòu)的損傷[8]。通過鎖骨鉤固定治療急性不穩(wěn)定性肩鎖關(guān)節(jié)脫位取得了滿意的效果[9-11]。Kienast等[12]利用tifix鎖骨鉤鋼板治療Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，通過微創(chuàng)技術(shù)置入鋼板，結(jié)合薇喬可吸收線修復肩鎖韌帶，獲得了滿意的臨床效果。但鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定同樣存在較多的術(shù)后并發(fā)癥。大多數(shù)患者會感到肩部不同程度的疼痛及不適感。鋼板斷裂，肩部血腫形成等因素均可能導致需提前去除內(nèi)固定[12]。鎖骨鉤部位應(yīng)力集中以及關(guān)節(jié)動力學改變會導致肩峰下骨溶解，鎖骨遠端以及肩胛骨骨折[13]。鎖骨鉤放置超過12個月，部分患者出現(xiàn)了睡眠時疼痛，無法側(cè)臥等并發(fā)癥。因此推薦術(shù)后3個月取出內(nèi)固定，不僅可緩解患者的疼痛不適感，而且可降低并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。隨著關(guān)節(jié)鏡輔助下的鎖骨鉤鋼板置入技術(shù)的發(fā)展，我們能夠通過更小的創(chuàng)傷將相關(guān)風險降到最低，而且通過更加直觀的視野，能夠更詳盡的探查肩關(guān)節(jié)，更便捷處理伴隨損傷，從而帶來更好的臨床療效，進一步降低并發(fā)癥的發(fā)生率[14]。

本研究發(fā)現(xiàn)37.5%的患者出現(xiàn)了中重度的肩峰下骨溶解。同時存在較高比例的喙鎖韌帶骨化以及肩鎖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率。高比例的并發(fā)癥發(fā)生率仍是鎖骨鉤固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的一個明顯弊端。

喙鎖韌帶重建通過使用人工縫線或者同種異體移植物從解剖學以及生物力學方面為肩鎖關(guān)節(jié)脫位提供了一個更加有效手術(shù)方式。多項研究報道人工合成韌帶重建治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位取得了良好的臨床療效[15-16]。Struzao在2007年最早報道了通過Endobutton的喙鎖韌帶重建技術(shù)，并認為該方法簡單易行，療效確切，推薦作為肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療的一個金標準[17]。喙鎖韌帶由椎狀韌帶和斜方韌帶組成，是肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要組成部分。三重Endobutton技術(shù)通過分別重建兩部分韌帶，達到韌帶的解剖型重建，進而提供肩鎖關(guān)節(jié)的生物力學固定，在臨床上取得了滿意的效果[18]。最近，關(guān)節(jié)鏡下輔助下微創(chuàng)韌帶重建手術(shù)使手術(shù)方式再次迎來突破，Kraus等對15位肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者進行關(guān)節(jié)鏡輔助下喙鎖韌帶重建手術(shù)，兩年后的隨訪顯示所有患者未遺留肩部疼痛，日常生活中肩部活動無受限，患側(cè)肩部功能恢復至傷前水平的96.2%[19]。Pan等進一步改進了手術(shù)方式,通過關(guān)節(jié)鏡輔助下單個Endobutton固定的喙鎖韌帶重建在肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者中取得了良好的臨床療效，且通過單鋼板固定，解決了袢長度無法完全匹配問題[20]。肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的再丟失仍然是此項手術(shù)的主要問題。

本研究發(fā)現(xiàn)，33%患者出現(xiàn)了半脫位。其中可能原因是未重建肩鎖韌帶，導致未能完全恢復肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。雖然此類患者只表現(xiàn)為亞臨床癥狀，影像學已存在明顯變化。

我們研究的局限性與入選病例的同質(zhì)性，回顧性研究以及非完全隨機有關(guān)。鎖骨鉤組樣本量偏小而且骨溶解發(fā)生率高與內(nèi)固定取出時間長存在可能的相關(guān)性

綜上所述，本研究表明鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定和人工韌帶重建在急性不穩(wěn)定性肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療上均取得了滿意的臨床療效以及放射影像學結(jié)果。鎖骨鉤鋼板長期放置會引起較多的并發(fā)癥，建議盡早去除。肩鎖關(guān)節(jié)半脫位是喙鎖韌帶重建常見的主要并發(fā)癥。鎖骨鉤鋼板具有固定牢靠，操作簡單，較少的再脫位發(fā)生率等優(yōu)勢，人工韌帶重建具有恢復解剖結(jié)構(gòu)，避免二次手術(shù)等優(yōu)點。兩種方法各有利弊，臨床醫(yī)生可根據(jù)患者要求和自身經(jīng)驗進行選擇。

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