慢病管理團(tuán)隊(duì)主導(dǎo)的高血壓控制效果評(píng)價(jià)*

李黎申曉芬王浩宇劉海燕謝國(guó)惠鐘文蘭韋小蘭

(川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院·南充市中心醫(yī)院心內(nèi)科, 四川 南充 637000)

【摘要】目的評(píng)價(jià)慢病管理團(tuán)隊(duì)主導(dǎo)的高血壓管理對(duì)患者血壓控制狀況、疾病相關(guān)花費(fèi)及生活質(zhì)量的影響。方法采用隨機(jī)對(duì)照研究，共納入高血壓患者538名。其中由慢病管理團(tuán)隊(duì)管理的高血壓患者為266例(團(tuán)管組)，平均年齡為62.8歲；常規(guī)門(mén)診專(zhuān)科醫(yī)師管理的患者為272例(常管組)，平均年齡為64.5歲。團(tuán)管組干預(yù)內(nèi)容包括與患者互動(dòng)式溝通完成治療及生活方式調(diào)整方案的商討和確立，定期隨訪(fǎng)血壓控制的狀況及對(duì)依從性障礙問(wèn)題的解決。常管組干預(yù)的內(nèi)容包括患者治療方案制定、健康教育及治療過(guò)程中的血壓控制水平的計(jì)劃性隨訪(fǎng)。結(jié)果隨訪(fǎng)結(jié)束時(shí)，團(tuán)管組患者血壓控制率達(dá)92.9%，而常管組則為75%(P<0.001)；團(tuán)管組收縮壓和舒張壓的改善程度均大于常管組(分別為P=0.006及0.008)、更少的疾病相關(guān)經(jīng)濟(jì)花費(fèi)分別為[(61.4±30.6)元及(75.4±39.1)元,P<0.006]和更好的慢病管理服務(wù)體驗(yàn)及更高的生活質(zhì)量。結(jié)論慢病團(tuán)隊(duì)主導(dǎo)的慢病管理模式，通過(guò)提供更加個(gè)體化的治療方案，可有效地改善高血壓患者的血壓控制狀況、減少疾病相關(guān)的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用和改善患者的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】慢病管理團(tuán)隊(duì); 專(zhuān)科護(hù)士; 高血壓; 血壓控制率; 生活質(zhì)量

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 544.1

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.10.024

Abstract【】ObjectiveTo assess blood pressure (BP) control status, disease-related economic costs as well as quality of life of patients with hypertension managed by Chronic disease management team vs routine clinic Interview. Methods538 patients were randomly assigned to chronic disease management team-Led group (n=266, mean age 62.8 years) or routine clinic Interview group (n=272, mean age 64.5 years). Interventions of the chronic disease management team-led included discussion and development therapeutic and lifestyle modification plan by interaction with patients, regular follow-up for blood pressure control and problem solving to address barriers to adherence. Measures of routine clinic interview group included development of treatment, healthy Education and planned follow-up for blood pressure control status.ResultsCompared with routine clinic interview group, patients in the Chronic disease management team-led group had more satisfactory blood pressure control rate(92.9%&75%，P<0.001) and blood pressure level and, less disease-related economic costs (RMB￥61.4±30.6&75.4±39.1,P<0.006)and better delivered chronic disease care services as well as quality of life. ConclusionsInterventions delivered by Chronic disease management team using individualized treatment regimens can be an effective approach to improve blood pressure control in hypertensive patients, reduce disease related economic costs and improve the quality of life of patients.

基金項(xiàng)目：四川省衛(wèi)生廳科研課題(100335)；四川省南充市科技基金項(xiàng)目(2010SF18)

通訊作者：王浩宇，《西部醫(yī)學(xué)》編委，E-mail:361536712@qq.com

收稿日期：( 2014-10-10； 編輯： 陳舟貴)

Evaluation of chronic disease management team-led hypertension managementLI Li,SHEN Xiaofen,WANG Haoyu,etal

(NanchongCentralHospital,Nanchong637000，Sichuan,China)

【Key words】Chronic disease management team; Specialist nurse; hypertension; Blood pressure control rate; Quality of life

相關(guān)研究統(tǒng)計(jì)提示，慢性疾病的發(fā)病率和死亡率在全球范圍內(nèi)居首位。2008年全球有3600萬(wàn)人死于非傳染性疾病，占總死亡人數(shù)的63%。慢性疾病的臨床治療效果不理想，且會(huì)對(duì)患者長(zhǎng)期的生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯的影響。我院心血管內(nèi)科根據(jù)醫(yī)院及科室的實(shí)際情況，借鑒了當(dāng)前先進(jìn)的慢病管理模式，創(chuàng)建了新穎的慢病護(hù)理服務(wù)輸送體系。通過(guò)該模式的試點(diǎn)運(yùn)行，對(duì)高血壓患者的慢性病管理研究工作獲得了一些有益的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：采用隨機(jī)對(duì)照研究法共納入2011年8月～2012年12月在南充市中心醫(yī)院心內(nèi)科就診的538名新診斷的高血壓患者(具備藥物治療指征)。高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷性評(píng)估依據(jù)中國(guó)高血壓防治指南(2010年修訂版)，患者在不同時(shí)間測(cè)量三次診室血壓(取其平均值，均收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg)或采用動(dòng)態(tài)血壓(24小時(shí)≥130/80mmHg,白天≥135/85mmHg,夜間≥120/70mmHg)，并進(jìn)行其它心血管危險(xiǎn)因素，判斷高血壓的原因，明確有無(wú)繼發(fā)性高血壓及尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況?；颊唛_(kāi)始藥物治療是基于血壓升高水平和合并的危險(xiǎn)因素及靶器管損害決定的危險(xiǎn)因素級(jí)別綜合判定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心功能不全者(NYHA分級(jí)IV級(jí))者。②有嚴(yán)重肝腎功能不全者。③伴惡性腫瘤患者。④不愿遵從降壓治療方案者。⑤有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者。⑥繼發(fā)性高血壓患者

1.2實(shí)施方法整個(gè)研究期限為18個(gè)月。對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的納入患者采用隨機(jī)形式分為兩組，由常規(guī)門(mén)診專(zhuān)科醫(yī)師主導(dǎo)的高血壓管理組272例(常管組)和慢病管理團(tuán)隊(duì)主導(dǎo)的高血壓管理組266例(團(tuán)管組)。所有患者在開(kāi)始接受研究時(shí)進(jìn)行人口學(xué)基礎(chǔ)信息登記和疾病嚴(yán)重度，血壓水平和健康調(diào)查評(píng)估。

1.2.1在常管組中，患者治療方案制定、健康教育及治療過(guò)程中的血壓控制水平隨訪(fǎng)計(jì)劃由專(zhuān)科醫(yī)師自行決策及實(shí)施。

1.2.2在團(tuán)管組中，由多學(xué)科慢病管理團(tuán)隊(duì)依據(jù)指南對(duì)患者的血壓水平及心血管危險(xiǎn)因素及相關(guān)并存疾病提出綜合的治療方案，之后充分與患者就治療方案進(jìn)行交流，再基于患者自身的實(shí)際情況及偏好和建議，對(duì)治療方案進(jìn)行適當(dāng)?shù)耐晟坪?，由?zhuān)科護(hù)士負(fù)責(zé)向患者進(jìn)行具體治療方案、生活方式調(diào)節(jié)和健康教育的宣教，并對(duì)血壓控制狀況，生活質(zhì)量的動(dòng)態(tài)隨訪(fǎng)與主動(dòng)干預(yù)。團(tuán)管組按方案由專(zhuān)科護(hù)士每周與隨訪(fǎng)患者取得電話(huà)或面對(duì)面交流，進(jìn)行常規(guī)的血壓監(jiān)測(cè)和生活方式調(diào)整情況的掌握，并記錄用藥感受；同時(shí)收集患者關(guān)于治療中的疑問(wèn)，及時(shí)送報(bào)管理團(tuán)隊(duì)，經(jīng)集體會(huì)商后形成解答意見(jiàn)向患者反饋，同時(shí)充分解決患者在治療過(guò)程中可能導(dǎo)致藥物治療和生活方式調(diào)整中斷的問(wèn)題。向患者提醒其心血管危險(xiǎn)因素的定期監(jiān)測(cè)(血糖、血脂及體重)。

1.2.3本研究的樣本量是經(jīng)早期的預(yù)試驗(yàn)的數(shù)據(jù)，通過(guò)NCSS PASS (2008 v8.0.10)計(jì)算出要檢測(cè)兩管理組患者接受降壓治療后血壓水平的顯著性變化差異至少需要210例樣本(每組205例)以保證80%的效能條件下達(dá)到顯著性水平為0.05。使用廣義線(xiàn)性混合模型建立多層統(tǒng)計(jì)模型，對(duì)協(xié)變更(年齡、性別、婚姻狀態(tài)、收入水平、醫(yī)保類(lèi)型和疾病嚴(yán)重程度)進(jìn)行控制后比較不同管理模式對(duì)血壓、PACIC及生活質(zhì)量的影響。

1.2.4觀(guān)察指標(biāo)及效果評(píng)價(jià)對(duì)兩組患者分別于第1、3、6、12、18個(gè)月慢性病患者估評(píng)調(diào)查(PACIC)、健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)和動(dòng)態(tài)隨訪(fǎng)疾病相關(guān)經(jīng)濟(jì)花費(fèi)?；颊哐獕嚎刂颇繕?biāo)依據(jù)中國(guó)高血壓防治指南(2010年修訂版)，一般高血壓患者，應(yīng)將血壓(收縮壓/舒張壓)降至140/90mmHg以下；65歲及以上的老年人的收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐受還可進(jìn)一步降低；伴有腎臟疾病、糖尿病或病情穩(wěn)定的冠心病的高血壓患者治療更宜個(gè)體化，一般可以將血壓降至130/80mmHg以下,腦卒中后的高血壓患者一般血壓目標(biāo)為<140/90mmHg。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析本研究數(shù)據(jù)分析采用IBM SPSS Statistics完成。定性變量使用χ2檢驗(yàn)，定量變量使用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者在年齡、性別、婚姻狀態(tài)及疾病嚴(yán)重程度上未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；兩組基線(xiàn)血壓、慢性病護(hù)理患者評(píng)價(jià)(PACIC)和健康調(diào)查簡(jiǎn)表評(píng)分也無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2兩組患者血壓控制比較常管組患者隨訪(fǎng)間隔期為(30±24)天，而團(tuán)管組患者隨訪(fǎng)(到院或電話(huà)隨訪(fǎng))間隔為(9±4)天(P<0.001)。在18個(gè)月的隨訪(fǎng)期間內(nèi)，兩組患者除第一個(gè)月血壓的控制率未顯示出差異，其余階段中團(tuán)管組患者的血壓控制率明顯高于常管組(見(jiàn)表2)。隨訪(fǎng)結(jié)束后團(tuán)管組患者血壓控制率達(dá)92.9%，而常管組為75%(P<0.001)。

2.3慢病患者觀(guān)察指標(biāo)評(píng)價(jià)18月后團(tuán)管組評(píng)分增加(2.8±1.2)，而常管組增加值為(0.2±0.8)，P<0.001。健康調(diào)查簡(jiǎn)表評(píng)分，18月后兩組SF-36評(píng)分均有增加，但團(tuán)管組評(píng)分的增加明顯好于常管組(P=0.02)，見(jiàn)表3。

2.4兩組患者每月平均費(fèi)用團(tuán)管組患者月均費(fèi)用呈下降趨勢(shì)，而常管組月均費(fèi)用波動(dòng)較大且呈現(xiàn)出一定程度的增加，3月后兩組患者的平均治療費(fèi)用差異明顯，見(jiàn)表4。

3討論

在慢病管理模式框架中，協(xié)同和跨學(xué)科的方法是普遍采用的基本形式。高級(jí)執(zhí)業(yè)護(hù)士參與了與由專(zhuān)科醫(yī)生和社區(qū)初級(jí)保健醫(yī)生組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)提高了對(duì)慢性病患者管理的服務(wù)效能[1]。執(zhí)業(yè)護(hù)士(NPS)在慢性疾病護(hù)理服務(wù)流程再造中之所以能扮演重要的角色，是因?yàn)樗麄兡芡ㄟ^(guò)自身具備的能力來(lái)解決慢性疾病的多維屬性。針對(duì)慢性疾病的成功干預(yù)措施包括多種方式來(lái)解決慢性病患者的心理社會(huì)、生活方式問(wèn)題及身體疾病[2]。執(zhí)業(yè)護(hù)士在慢性疾病護(hù)理過(guò)程中雖然仍與與醫(yī)生保持著密切的合作關(guān)系，但也為慢性病患者提供了一個(gè)更深廣的臨床關(guān)懷層面。研究表明，通過(guò)執(zhí)業(yè)護(hù)士有針對(duì)性、系統(tǒng)性的疾病知識(shí)管理對(duì)控制心血管危險(xiǎn)因素是非常重要的手段[3,4]。

表1　兩組患者基線(xiàn)資料比較[ n(×10 -2)]

表2　隨訪(fǎng)期兩組患者血壓達(dá)標(biāo)比較[ n(×10 -2)]

注：血壓達(dá)標(biāo)為收縮壓<140mmHg，舒張壓<90mmHg

表3隨訪(fǎng)18個(gè)月后兩組患者主要觀(guān)察指標(biāo)的變化比較

Table 3Change in main observation indexes followed-up for 18 months

項(xiàng)目團(tuán)管組常管組P血壓下降值(mmHg) 收縮壓10.0±20.46.2±15.10.006 舒張壓7.4±14.33.1±99.80.008PACIC評(píng)分 基線(xiàn)1.7±0.81.6±0.9<0.001 18月后2.8±1.20.2±0.8健康調(diào)查簡(jiǎn)表評(píng)分488.4±210.5435.0±225.80.02

表4兩組患者隨訪(fǎng)期平均費(fèi)用比較(元)

Table 4The average monthly disease related costs during the follow-up period

治療隨訪(fǎng)時(shí)間團(tuán)管組常管組P1月64.5±28.967.7±34.20.063月62.7±25.659.9±29.80.046月60.8±30.888.5±31.40.0212月61.4±28.179.5±37.80.00518月57.6±30.481.4±40.80.01平均61.4±30.675.4±39.10.006

本項(xiàng)研究表明，慢病團(tuán)隊(duì)管理模式中原發(fā)性高血壓患者的血壓控制率與控制水平取得了顯著的改善。本文的主要結(jié)論與其他類(lèi)似的慢病管理研究的情況接近。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示[5]，經(jīng)采用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)決策、專(zhuān)科護(hù)士隨訪(fǎng)及管理的模式，伴有糖尿病的高血壓患者血壓下降水平更顯著(權(quán)重后收縮壓平均差異為5.8 mm Hg(2.0～9.6；95%CI)，舒張壓平均差異4.2 mm Hg(7.6～0.7；95%CI))。在另一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)中[6]，常規(guī)的高血壓管理模式使患者收縮壓下降了4.5 mmHg，團(tuán)隊(duì)模式下專(zhuān)科護(hù)士著重參與的慢病管理使收縮壓平均下降了6.2 mmHg；同時(shí)，患者的糖化血紅蛋白，總膽固醇和LDL-膽固醇的改善也更為顯著。另外一項(xiàng)由1316名患者參與的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，6個(gè)月后，團(tuán)隊(duì)管理與常規(guī)門(mén)診醫(yī)生管理相比，高血壓患者的健康況沒(méi)有差異[7]；而對(duì)于伴有哮喘和糖尿病的高血壓患者，隨訪(fǎng)過(guò)程中團(tuán)隊(duì)管理患者卻體現(xiàn)出了更低的舒張壓。在丹麥的一項(xiàng)研究中[8]，130名高血壓患者在最初接受醫(yī)師的診斷后交由執(zhí)業(yè)護(hù)士隨訪(fǎng)管理，4年后血壓的達(dá)標(biāo)率為95%，這與我們的研究中團(tuán)隊(duì)管理組血壓控制率接近。

本研究另外一個(gè)發(fā)現(xiàn)是團(tuán)隊(duì)決策下護(hù)士隨訪(fǎng)管理模式具有更高的費(fèi)-效比。在團(tuán)管組，疾病相關(guān)的花費(fèi)相對(duì)穩(wěn)定且在逐漸下降的趨勢(shì)，而可能是由于積極的治療參與，規(guī)范的血壓控制，細(xì)致地健康教育，有效的生活方式調(diào)節(jié)，及時(shí)的依從性強(qiáng)化使得血壓控制穩(wěn)定而避免了降壓方案的波動(dòng)，減少了疾病的相關(guān)花費(fèi)。其他眾多的護(hù)士主導(dǎo)的慢性病管理研究中，也看到了類(lèi)似的費(fèi)-效比優(yōu)勢(shì)[9～11]。

本研究的局制性包括：①納入樣本只能反映出少部分區(qū)域內(nèi)高血壓人群，樣本的代表性還不夠。②常規(guī)門(mén)診醫(yī)師管理模式中醫(yī)師的醫(yī)療行為未完全標(biāo)準(zhǔn)化，但這也反映出當(dāng)前中國(guó)普遍存在的門(mén)診管理模式的現(xiàn)狀。③由于客觀(guān)條件限制，部分醫(yī)師既參與了多學(xué)科慢病管理團(tuán)體，又參與了門(mén)診管理組，這對(duì)獨(dú)立考查兩種管理模式的效應(yīng)帶來(lái)了一定的干擾。

4結(jié)論

本文結(jié)果顯示，以多學(xué)科慢病管理團(tuán)隊(duì)決策為基礎(chǔ)，專(zhuān)科護(hù)士為主要隨訪(fǎng)及管理執(zhí)行者的模式，對(duì)高血壓患者提供更加個(gè)體化的治療方案和人性化的健康管理服務(wù)，可有效地提高高血壓患者的血壓控制水平和總體的血壓控制率，為高血壓患者綜合防范心血管危險(xiǎn)因素、改善患者的生活質(zhì)量、減少疾病相關(guān)費(fèi)用都具有重要的臨床意義。

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