主動脈內球囊反搏在非體外循環(huán)搭橋圍術期的應用*

曹安強羅勇陳建王偉袁武黎新建

(成都市第三人民醫(yī)院·成都市心血管病研究所心外科, 四川 成都 610031)

【摘要】目的探討主動脈內球囊反搏在非體外循環(huán)冠脈搭橋圍術期安置時機對患者生存率及治愈率的影響，以期獲得球囊反搏安置的最佳時機。方法將安置球囊反搏的67名患者分為三組，其中術前使用者19人(術前組)，術中安置者21人(術中組)，術后應用者27人(術后組)，分別對三組患者的生存率、治愈率、呼吸機使用時間等進行比較。結果三組病例圍術期死亡2例，其中1例死于術后消化道大出血(術后組)；1例死于術后無法控制的肺部感染，最終并發(fā)多器官功能不全而死亡(術中組)，但三組死亡率和生存率均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；移植旁路血管數(shù)目比較：術前組移植血管數(shù)高于其余兩組(P<0.05)，與高?；颊吖诿}病變重，需再血管化的冠脈數(shù)量一致；術后呼吸機輔助呼吸時間及監(jiān)護室治療時間比較：術后組呼吸機輔助時間及監(jiān)護室治療時間較其他兩組明顯延長，術中組和術前組無明顯差異(P>0.05)。結論主動脈內球囊反搏可保障非體外循環(huán)搭橋術中循環(huán)的穩(wěn)定，減少體外循環(huán)的中轉率，提高非體外循環(huán)搭橋的成功率；術前對高度危險病人使用主動脈內球囊反搏可明顯降低術后低心排發(fā)生率，減少術后氣管插管時間及監(jiān)護室治療時間。

【關鍵詞】非體外循環(huán)； 冠脈搭橋術； 主動脈內球囊反搏

【中圖分類號】R 654.2

【文獻標志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.11.022

Abstract【】Objective To explore the influence of opportunity of intra aortic balloon counterpulsation on perioperative period of off-pumpbypass surgery on survival rate and recovery rate. Methods67 patients for balloon counterpulsation were divided into three groups, including preoperative group, intraoperative group and postoperative group. The prognosis of three groups of patients was compared. ResultsThere were 2 cases die. The survival rate and recovery rate of the three groups were not different. The bypass blood vessels of preoperative group were more than that of the others. The mechanical ventilation time and ICU of postoperative group were more than that of the others (P<0.05). ConclusionIntra aortic balloon counterpulsation can guarantee the circulation of off-pump bypass surgery, reduce the rate of cardiopulmonary bypass and improve the success rate of high risk patients. Preoperative use of intra aortic balloon counterpulsation can significantly reduce the incidence of postoperative low cardiac output and reduce the intubation time and the time of postoperative ICU.

基金項目：四川省衛(wèi)生廳科研課題(090121)

收稿日期：( 2015-04-10； 編輯： 陳舟貴)

Clinical application of intra aortic balloon counterpulsation on perioperative period of off-pumpbypass surgery CAO Anqiang，LUO Yong，CHEN Jian，etal

(TheThirdPeople’sHospitalofChengdu,Chengdu610031,China)

【Key words】Non extracorporeal circulation； Coronary artery bypass grafting； Intra aortic balloon counterpulsation

非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術對全身系統(tǒng)影響相對較小，術后循環(huán)相對較穩(wěn)定[1,2]，獲得國內外部分心臟外科醫(yī)生的青睞，也為冠脈高危患者的治療提供更加安全有效的方案；但如何提高高危病人生存率，降低圍術期風險是心臟外科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)。低心排是冠脈搭橋圍術期致命的并發(fā)癥，藥物反搏作為常規(guī)的治療手段其效果讓人難以滿意，主動脈內球囊反搏的使用為低心排的治療提供更有效的解決方案。其主要通過減少心臟后負荷和增加冠脈灌注和血流再分布來有效治療CABG術后低心排血量[3～6]，目前已成為臨床使用最為廣泛的輔助循環(huán)方法[7，8]。

1資料與方法

1.1病例選擇與分組選取 2008 年3月～2014 年3月，我科行CABG手術共612名病員，圍術期置入球囊反搏者共67人。其中術前組19人，術中組21人，術后組27人?；颊咂骄挲g為( 70.2±10.1) 歲；其中男性 36 例，女性31例；合并有基礎疾病患者有原發(fā)性高血壓 53 例，糖尿病27例，脂代謝異常者62例，既往心肌梗死史 21例，術前仍有不穩(wěn)定心絞痛者11例，術前 LVEF≤30%者9 例，左心室舒張末徑(LVDD) ≥65 mm 者 13例，肺功能重度受損者14例，冠脈3支病變患者 59 例，左主干病變者13例；術前常規(guī)使用硝酸酯類藥物、β 受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑及低分子肝素進行術前治療；LVEF≤30%的患者術前使用米力農進行兩周左右的調整。

1.2手術方法氣管內插管靜脈復合全身麻醉，置 Swan-Ganz 導管，監(jiān)測中心靜脈壓、肺動脈壓、肺動脈楔壓以及心排血量。經胸骨正中切口徑路開胸，游離左乳內動脈同時游離大隱靜脈備用。根據術前冠脈造影情況進一步決定搭橋策略，前降支閉塞病變患者首選左乳內動脈-前降支搭橋重建冠脈血流后，再行其他橋血管吻合；如果患者主要供血血管為前降支，術中需使用分流栓完成手術，更加安全；后降支、回旋支的手術操作需與麻醉師密切配合，并結合手術床位置調整心臟角度，盡量暴露靶血管，以利于吻合；術中血壓控制非常重要，在搬抬心臟的瞬間需密切注意血壓變化，開始進行血管吻合時需與麻醉師密切溝通，使用藥物或球囊反搏使血壓控制穩(wěn)定后再進行操作；大隱靜脈與主動脈的吻合盡量使用易扣系統(tǒng)，可減少吻合難度，減少術中、術后栓塞的風險，增加橋血管近端的口徑；橋血管吻合完畢，仔細檢查各吻合口，保障無出血后，用魚精蛋白中和肝素，放置引流管，常規(guī)逐層關胸。

1.3效果評價分別比較三組患者術后死亡例數(shù)、圍術期心梗、肺部感染例數(shù)、入住ICU時間、術后呼吸機輔助時間和旁路血管數(shù)目。

2結果

2.1三組患者圍術期治療效果，見表1。

表1　三組患者治療預后情況比較

2.2三組患者死亡率與生存率比較三組患者圍術期共死亡2例，其中1例死于術后消化道大出血(術后組)；1例死于術后無法控制的肺部感染，最終并發(fā)多器官功能不全而死亡(術中組)，但三組死亡率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；

2.3三組患者移植旁路血管數(shù)目、呼吸機輔助時間比較術前組移植血管數(shù)高于其余兩組數(shù)據(P<0.05)與高危患者冠脈病變重，需再血管化的冠脈數(shù)量一致；術后呼吸機輔助呼吸時間及監(jiān)護室治療時間：術后組呼吸機輔助時間及監(jiān)護室治療時間較其他兩組明顯延長，術中組和術前組無明顯差異(P>0.05)。

3討論

非體外循環(huán)冠脈搭橋術是現(xiàn)冠脈外科非常成熟的一種手術方式，因其減少了體外循環(huán)相關損傷風險，故相應減少了體外循環(huán)相關的并發(fā)癥發(fā)生率。但非體外循環(huán)冠脈搭橋也并非完美，因其手術操作難度大，術中需協(xié)同麻醉師行心臟位置的調整，以獲得良好的暴露，此時容易引起循環(huán)不穩(wěn)定，比如低血壓和致命的心律失常，此時麻醉師使用藥物對循環(huán)的控制是非常重要的，大部分可相對平穩(wěn)完成手術操作。但有部分患者在術中出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定，或致命的心律失常，如果評估藥物控制血壓無法滿意時，需果斷進行球囊反搏輔助下手術，大多可獲得滿意效果，并順利完成搭橋。多可避免術中中轉體外循環(huán)的可能性。本組病例也也確切證明了主動脈內球囊反搏在搭橋術中使得心臟更易耐受手術操作，避免體外循環(huán)，與多數(shù)文獻報道一致[9，10]。

本組病例中應用 EuroSCORE評分系統(tǒng)對患者進行評分[11]。并根據 EuroSCORE評分將患者分組， ≥6分為高危組，<6分為中低危組。高危組患者術前一天或手術開始前預置主動脈內球囊反搏，在球囊反搏輔助下完成手術，全組病例均順利完成手術，無中轉體外循環(huán)的病例發(fā)生，確切證明球囊反搏對心臟外科手術操作的重要性。

本組病例中有21人術后發(fā)生低心排使用球囊反搏進行循環(huán)輔助，總結經驗，強調一個“早”字，外科醫(yī)生應依據循環(huán)各項指標，準確判斷出低心排并果斷采取措施是取得良好治療效果的關鍵。常規(guī)指標：心指數(shù)<2L/min·m2，MABP<50mmHg、左房壓>20mmHg、尿量<30ml/h；或聯(lián)合應用2種以上正性肌力藥物循環(huán)仍不穩(wěn)定，多巴胺量>10μg·kg·min-1，腎上腺素>0.2μg·kg·min-1，MABP<60mmHg，需盡早使用。本組患者1人死亡，最終死亡原因為：無法控制的肺部感染引起多臟器功能不全而死亡。分析原因，因低血壓時間較長，雖后置入球囊反搏循環(huán)最終得到改善，但因灌注不足先后引起腎功能不全，反復氣管插管導致嚴重肺部感染，最終導致多臟器功能不全而死亡(最終球囊反搏撤機后CO，CI指標及心臟超聲檢查指標均提示心功能改善)。

本文結果顯示，主動脈內球囊反搏可保障非體外循環(huán)搭橋術中循環(huán)的穩(wěn)定，減少體外循環(huán)的中轉率，提高非體外循環(huán)搭橋的成功率[12]；術前對高度危險病人術前使用主動脈內球囊反搏可明顯降低術后低心排發(fā)生率，減少術后氣管插管時間及監(jiān)護室治療時間[13]；如只關注本組病例，高危病員使用球囊反搏后圍術期死亡率與中危及低危組病員并無明顯差異，與Schmid 等[14]一致；冠脈搭橋術后如發(fā)生低心排，準確判斷，積極、盡早使用主動脈內球囊反搏，可取的良好治療效果；本組因置入球囊反搏出現(xiàn)并發(fā)癥3例，術后置入一例，患者因血小板低下造成消化道大出血而死亡，有兩例出現(xiàn)下肢動脈嚴重缺血，術后出現(xiàn)相應肢體肌力感覺異常。但有學者認為[15]積極使用IABP 未增加嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率,但我組并發(fā)癥的發(fā)生率確實表明置入IABP將增加相關風險性。故如何減少球囊反搏相應并發(fā)癥的發(fā)生率仍需外科醫(yī)生積極探討。

4結論

主動脈內球囊反搏可保障非體外循環(huán)搭橋術中循環(huán)的穩(wěn)定，減少體外循環(huán)的中轉率，提高非體外循環(huán)搭橋的成功率；術前對高度危險病人術前使用主動脈內球囊反搏可明顯降低術后低心排發(fā)生率，減少術后氣管插管時間及監(jiān)護室治療時間。

【參考文獻】

[1]Rasoul IA，Rezayat P． Outcome of Coronary Artery Bypass Grafts:Comparison between on Pump and off Pump[J]. Acta Medica Iranica，2010，48(3) : 158 -163.

[2]李京倖，顧承雄，韋 華，等.心功能不全冠心病患者非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術的療效分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2011，18(2)：157-159.

[3]Allie DE，Lirtzman M，Malik AP，etal. Rapid-staged strategy for concomitant critical carotid and left main coronary disease with left ventricular dysfunction：IABP use[J]. Ann Thorac Surg，1998，66(4)：1230-1235.

[4]Miceli A，Duggan SM，Capoun R，etal. A clinical score to predict the need for intraaortic balloon pump in patients undergoing coronary artery bypass grafting[J]. Ann Thorac Surg，2010，90(2)：522-526.

[5]Dyub AM，Whitlock RP，Abouzahr LL，etal. Preoperative intraaortic balloon pump in patients undergoing coronary bypass surgery：a systematic review and meta-analysis[J]. J Card Surg，2008，23(1)：79-86.

[6]Ranucci M，Ballotta A，Castelvecchio S，etal. Perioperative heart failure in coronary surgery and timing of intra-aortic balloon pump insertion[J]. Acta Anaesthesiol Scand，2010，54(7)：878-884.

[7]趙鐵夫，馬涵英，孟旭，等．心臟手術圍術期主動脈內球囊反搏的應用 [J]. 中華胸心血管外科雜志，2006，22 (4): 225 -227.

[8]趙元，周新民，唐浩，等． 心臟外科圍術期 38 例主動脈內球囊反搏應用的適應證與效果分析 [J]. 中南大學學報(醫(yī)學版)，2008，33(3):262-265.

[9]Lavana JD, Fraser JF, Smith SE,etal. Influence of timing of intra-aortic balloon placement in cardiac surgical patients[J]. Thorac Cardiovasc Surg,2010,140:80-85.

[10] Santarpino G, Onorati F, Rubino AS,etal. Preoperative intra-aortic balloon pumpingimproves outcomes for high -risk patients in routine coronary artery bypass graft suegery[J]. Ann Thorac Surg,2009,87:481-188.

[11] 劉鋒，萬彩虹，趙巖巖,等.主動脈內球囊反搏在非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術前的預防性應用[J].中國體外循環(huán)雜志，2013，11(3)：154-157.

[12] 解水本，湯楚中，遲海濤,等.預置主動脈內球囊在非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術中的應用[J].北京醫(yī)學，2013,35(7)：564-565.

[13] 丁文軍，魏強，孫勇新,等.主動脈內球囊反搏在高危患者非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術中的應用[J]．中國胸心血管外科臨床雜志，2013,20(1):10-14.

[14] Schmid C, Wihelm M. Reimann A,etal.Use of an intra-aortic balloon pump in patients with impaired left ventricular function[J].Scand Cardiovasc,1999,33:194-198.

[15] 沈冬焱，萬峰． 在心臟手術圍術期中積極應用 IABP [J]．中華胸心血管外科雜志，2003，19( 5) : 302 -303.

核心期刊查詢方法

打開“四川省衛(wèi)生人才網http://www.scwsrc.com/”，選擇頁面下方的“核心期刊查詢系統(tǒng)”，進入后輸入所查詢的期刊名稱，如顯示則為核心期刊，如不顯示則說明該期刊未被收入核心期刊。

(本刊編輯部)