魏愛翔

摘 要：全面預算管理是預算管理改革的重要內(nèi)容，也是落實《醫(yī)院財務制度》。加強醫(yī)院預算管理的主要措施。但目前公立醫(yī)院在實施全面預算管理中仍存在很多問題，未達到預期的效果。所以文章旨在對公立醫(yī)院實施全面預算管理的困境進行分析，探索擺脫目前困境的方法，使公立醫(yī)院全面預算管理發(fā)揮其應有的效用。

關鍵詞：公立醫(yī)院 全面預算 財政部門預算 困境

中圖分類號：F234 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2015）12-284-02

一、前言

全面預算管理是預算管理改革的重要內(nèi)容，也是落實《醫(yī)院財務制度》、加強醫(yī)院預算管理的主要措施。財政部門和衛(wèi)計委（衛(wèi)生和計劃生育委員會）為了推進全面預算管理工作，制定了一系列的管理辦法，并取得了一定的成效。但目前公立醫(yī)院在實施全面預算管理中仍存在很多問題，未達到預期的效果。所以本文旨在對公立醫(yī)院實施全面預算管理的困境進行分析，探索擺脫目前困境的方法，使公立醫(yī)院全面預算管理發(fā)揮其應有的效用。

二、公立醫(yī)院實施全面預算管理的困境分析

1.全面預算管理工作重視程度不足。醫(yī)院管理層大多是醫(yī)、教、研領域的專家、教授，并不精通財務，不了解全面預算管理的重要性。雖然2012年后實施新的《醫(yī)院財務制度》和《醫(yī)院會計制度》，要求三級甲等醫(yī)院必須設置總會計師，也成為等級醫(yī)院評審的重要標準，但大多數(shù)醫(yī)院只給頭銜，不賦予同等的權利和義務，總會計師一職形同虛設，使得全面預算管理工作流于形式。預算編制有很大的隨意性，甚至將預算管理與財務預算等同起來，未能充分調(diào)動醫(yī)院職能部門和醫(yī)療部門的積極性和參與性，使預算編制與實際經(jīng)營情況相差很大，預算執(zhí)行過程中，預算調(diào)整頻繁，使預算在醫(yī)院管理中未起到其應有的作用。

2.全面預算內(nèi)容不完整。根據(jù)對部分醫(yī)院的走訪和調(diào)研，全額補助的公立醫(yī)院每年的預算根據(jù)財政部門下發(fā)的要求，適當結合往年的財務數(shù)據(jù)進行編制，導致預算層級僅停留在院級預算，而沒有進行到科級層面預算。差額補助的公立醫(yī)院除每年按照財政部門報送財政預算，同時要編制院內(nèi)預算。以新疆為例，2014年以前新疆財政部門預算的收入僅報送財政補助收入，2014年后財政預算為了保證預算的完整性，把事業(yè)收入和其他收入預算納入財政預算，雖然預算報送結構上保證了預算的完整性，但與財政部門預算最初編制的目的相違背，財政部門預算編制的目的是監(jiān)測財政資金的使用情況，而差額公立醫(yī)院單位的事業(yè)收入和其他收入是根據(jù)權責發(fā)生制確認，與財政補助收入不同，存在非貨幣性收入。如何解決這一矛盾，就需要財政預算在內(nèi)容上進一步完善和細化。

院內(nèi)預算每個公立醫(yī)院的管理水平不同，達到的層級和涵蓋的預算內(nèi)容也不同，醫(yī)院全面預算管理的內(nèi)容一般包括業(yè)務預算、財務預算和投資決策預算三大部分。其中，業(yè)務預算是規(guī)劃和控制未來時期的醫(yī)院經(jīng)營及由此產(chǎn)生的各種成本和收入而編制的預算，是醫(yī)院總預算的基礎；財務預算包括損益預算、資產(chǎn)預算和現(xiàn)金流量預算；投資決策預算指資本支出預算，根據(jù)特定的投資與籌資目的編制。目前大多數(shù)醫(yī)院做到業(yè)務預算和損益預算，資產(chǎn)預算、現(xiàn)金流量預算和投資決策預算基本上很少。

3.全面預算編制不科學。雖然《醫(yī)院財務管理》要求采用零基預算的方法進行編制，但在實際操作過程中，大多數(shù)公立醫(yī)院是參考以往年度的數(shù)據(jù)，很少考慮到本年度的特殊性。對本年度內(nèi)的預算沒有與實際工作聯(lián)系起來，缺乏計劃，有可能使得不合理的收支合理化，造成資源浪費。

在預算編制程序多采用“先自下而上，后自上而下”。在“自下而上”過程中，各業(yè)務科室和職能科室并非專業(yè)的財務人員，故會存在“小收入，大成本”的情況，為了不違反《醫(yī)院財務管理制度》編制赤字預算，最終醫(yī)院會“以支定收”，違反了預算編制原則，更不具有科學性。

4.全面預算績效考核機制不健全。大多數(shù)醫(yī)院將著眼點放在預算編制上，預算編制與執(zhí)行考核不成體系，由于不重視預算的考核和執(zhí)行，醫(yī)院資金支出往往不受預算的控制，不能把考核落實到相應的責任中心，使各業(yè)務科室缺乏費用控制的意識，因此，反映信息質量不高。

5.預算管理信息化程度低。目前大部分公立醫(yī)院通過EXCEL表格下發(fā)預算格式，并收回，這種方式一方面很容易出現(xiàn)差錯，另一方面很難將精力集中在真正有價值的環(huán)節(jié)，如預算的分析、調(diào)整等方面上。使各部門之間在預算的上報、下發(fā)等過程當中，橫向、縱向溝通的效率都較低。

三、完善公立醫(yī)院實施全面預算管理的策略

1.健全公立醫(yī)院預算管理組織體系。大部分公立醫(yī)院在形式上都成立了預算管理委員會，由院長直接領導，參與者各醫(yī)院有所不同，一般主要由職能科室科主任和業(yè)務科室的主任或護士長組成。但該機構的重點主要放在編制上，致使預算執(zhí)行、分析、考核的職能大部分由財務科負責，工作量非常大，造成最終執(zhí)行、分析和考核的工作質量低。所以必須進一步健全公立醫(yī)院預算管理組織體系，使全面預算管理的每個環(huán)節(jié)落地。

第一，設置總會計師?？倳嫀熓菍I(yè)的財務技術人員，在預算管理中可起到承上啟下的作用。

第二，在預算管理委員會中，進一步明確職責。對于參與的職能科室主任和業(yè)務科室的主任或護士長負責本科室的預算的執(zhí)行和反饋等工作，強調(diào)預算監(jiān)管的力度，責任到人。

第三，加強財務部門對預算管理工作的監(jiān)督力度，設置專門的督察小組。督查小組的工作主要是配合預算管理小組對全院的預算執(zhí)行情況進行審查并對執(zhí)行效果監(jiān)督，醫(yī)院各科室部門必須全力配合工作。

2.完善公立醫(yī)院預算編制的內(nèi)容、程序及方法。

第一，預算編制內(nèi)容與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略相結合。在醫(yī)院整個管理控制系統(tǒng)中，預算與醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略之間實質上是一種以因果關系為邏輯主線、首尾相連的循環(huán)過程。醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略為預算提供一個可供遵循的框架，預算作為一種在醫(yī)院戰(zhàn)略與運營績效之間聯(lián)系的工具，可將既定的戰(zhàn)略通過預算的形式加以固化與量化，以確保最終實現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標。

第二，增加公立醫(yī)院全面預算編制的內(nèi)容，增加如現(xiàn)金流預算和資本預算等。通過引入這些預算內(nèi)容，來完善公立醫(yī)院的全面預算管理的制度，保證預算制度的完整。醫(yī)院的資本和現(xiàn)金流管理是醫(yī)院財務管理的核心，不重視這些數(shù)據(jù)材料，就等于放棄了醫(yī)院發(fā)展擴大的首要手段。

第三，采用“二上二下、上下結合、分級編制、逐級匯總”的預算編制形式。通過這種形式能夠有效地整合醫(yī)院的資源，加強各個科室和職能部門間的溝通和協(xié)作，確保醫(yī)院總體目標的實現(xiàn)。通過采用這種編制方法，進一步完善公立醫(yī)院全面預算管理體系，達到更好的管理效果。

第四，做好財政部門預算和醫(yī)院預算的銜接。（1）做到編制時間的統(tǒng)一，應與財政部門預算編制的時間保持一致；（2）建立醫(yī)院預算項目庫，使預算項目庫中的預算項目便于非財務科室的理解，同時便于與財務科目相對應和銜接；財政部門預算項目基本與財務科目一致。

3.完善公立醫(yī)院預算分析體系。在醫(yī)院預算分析的過程中，不僅要對執(zhí)行情況進行分析考察，還要對出現(xiàn)偏差的原因進行分析匯總，根據(jù)實際情況，不斷地對預算管理進行完善和改進，達到確保全面預算管理體系的有效實施。在改進的過程中可以考慮如下的方法：

第一，在不斷的實踐過程中，逐步地對預算分析方法進行補充。目前普遍采用的是定期分析法，即要求在醫(yī)院預算管理的固定時間對預算的執(zhí)行情況進行分析，對比這段時間內(nèi)的預算情況和實際執(zhí)行情況?？山Y合定期分析法采用對比分析法、差異分析法和標桿分析法。

第二，必須定期進行分析，比如季度、年度分析。信息化水平較高的醫(yī)院甚至可做到天預算分析。

第三，根據(jù)分析反饋的情況，要對預算進行及時的調(diào)整。使預算更具合理化，預算調(diào)整一般是由于政策性調(diào)整等原因才能進行調(diào)整，但考慮到目前的預算管理水平不高，目前的院內(nèi)預算定期可適度調(diào)整，一旦預算管理比較成熟，原則上不予調(diào)整。

4.建立公立醫(yī)院預算的考評體系。建立公立醫(yī)院預算考評體系的目的是達到預期的預算管理目標。醫(yī)院預算的考核與評價較復雜，應根據(jù)各醫(yī)院實際情況，將平衡記分卡和KPI指標的思想運用到預算考評體系中。

比如從醫(yī)院層面設計考評體系，四個維度的指標體系和搭建如下。

財務維度指標：（1）資本報酬率、資產(chǎn)負債率；（2）總收入預算完成程度、醫(yī)療收入預算完成程度、醫(yī)療收入增長速度、醫(yī)療收入占總收入比例、藥占比；（3）成本費用控制完成程度、收支結余率；（4）固定資產(chǎn)凈值率、固定資產(chǎn)收益率、固定資產(chǎn)增長率、流動資產(chǎn)收益率；（5）資產(chǎn)周轉率、流動比率等。

顧客維度：服務滿意度、社會影響度等。

內(nèi)部業(yè)務過程維度：（1）品周轉率、百元業(yè)務收入成本；（2）預算差異復核、預算準確率、預算反饋及時性等。

組織學習與成長維度：員工滿意程度、員工平均培訓費用、員工技術水平等。

5.建立和完善HRP信息系統(tǒng)。公立醫(yī)院的全面預算管理對信息具有相當高的要求，既要包括財務信息，也包括非財務信息，同時要求具有時效性和預見性。因此，醫(yī)院全面預算管理需要有一套完善的信息網(wǎng)絡作為支撐的，所以必須建立和完善HRP系統(tǒng)。目前規(guī)模較大的公立醫(yī)院建立了HRP信息系統(tǒng)，大部分醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心是HIS，HIS系統(tǒng)的管理功能開發(fā)的也相當有限。

總之，預算管理是醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的重要保證，提高醫(yī)院預算管理水平是一項長期工作，在現(xiàn)有的管理水平下，想要做好全面預算管理工作并不能一蹴而就。只有不斷做好各項基礎工作、密切關注預算的執(zhí)行情況、深入分析預算完成結果、歸納總結預算管理經(jīng)驗，才能使全面預算管理工作走向成熟。

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（作者單位：新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 新疆烏魯木齊 830028）

（責編：若佳）