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基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化中供給不均問題的表現(xiàn)及原因分析

欒博琳

北京國家會計學(xué)院北京101312

[摘要]作為深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和新醫(yī)改的工作重點之一，基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化能夠保障城鄉(xiāng)居民最基本，最有效、最便捷的公共衛(wèi)生服務(wù)。但在落實基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的過程中，卻呈現(xiàn)出供給不足和供給不均兩大問題。作為理應(yīng)體現(xiàn)社會公平的政策卻呈現(xiàn)出了不公平的現(xiàn)狀，因此亟需對這一問題加以關(guān)注和分析。

[關(guān)鍵詞]基本公共衛(wèi)生服務(wù)；均等化；社會公平；公共產(chǎn)品

前言

近年來，我國將實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化作為一項重要社會政策。實施國家重大公共衛(wèi)生專項，有效預(yù)防控制重大疾病，進一步提高突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件處置能力。逐步縮小城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)差距，提高全民健康水平。”基本公共衛(wèi)生服務(wù)作為一種典型的公共產(chǎn)品，是廣大人民生存和發(fā)展的最基本條件，關(guān)乎每一位公民的切身利益，同時也體現(xiàn)了社會主義公平，有助于構(gòu)建和諧社會，由科學(xué)發(fā)展觀所提出的的五個“統(tǒng)籌”概念，排在首位的便是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，公共衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展自然也包含在其中。

1.基本公共衛(wèi)生服務(wù)供給不均問題的表現(xiàn)

改革開放三十多年來，我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展取得了顯著的成效：醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系基本建立，衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)較快增長，居民健康水平有很大提高。但伴隨我國經(jīng)濟社會發(fā)展進入新階段，基本公共衛(wèi)生服務(wù)供給不足和供給不均的問題日漸凸顯，公共衛(wèi)生服務(wù)更面臨著嚴峻的挑戰(zhàn)。

1.國家投入不足且城鄉(xiāng)差距大

（1）政府衛(wèi)生總體投入不足并且結(jié)構(gòu)失衡。

衛(wèi)生總費用占GDP比例過低：2012年夏季達沃斯論壇上，衛(wèi)生部部長陳竺指出中國目前衛(wèi)生總費用占GDP的比重僅為5.1％，甚至低于低收入國家的平均比重6.2％。衛(wèi)生總費用的構(gòu)成比例也不斷在變化，“在我國，公共衛(wèi)生服務(wù)主要包括疾病預(yù)防控制、計劃免疫、健康教育、衛(wèi)生監(jiān)督、婦幼保健、精神衛(wèi)生、食品安全、職業(yè)病防治和環(huán)境衛(wèi)生等方面”i。其中個人支出所占的比例過大，但近年來始終保持下降趨勢，由2000年的58.98％下降至2011年的34.8％，而政府和社會衛(wèi)生支出占的比例較低。在農(nóng)村，衛(wèi)生總費用中這種比例失衡更為明顯。國務(wù)院“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃中提出，“到2015年，衛(wèi)生總費用增長得到合理控制，政府衛(wèi)生投入增長幅度高于經(jīng)常性財政支出增長幅度，政府衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財政支出的比重逐步提高，群眾負擔(dān)明顯減輕，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例降低到30％以下，看病難、看病貴問題得到有效緩解?！本同F(xiàn)狀來看，為實現(xiàn)這一目標我們在很多方面都仍需努力。政府衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)的變化趨勢也不利于公共衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。雖然公共衛(wèi)生支出中公費理療保障經(jīng)費所占的比例不斷上升，并且其受眾并不局限于政府行政事業(yè)職工，新農(nóng)合醫(yī)療保障體系使參與其中的農(nóng)村人口也也能享受公費醫(yī)療，但現(xiàn)階段我國農(nóng)村醫(yī)療保險仍主要是大病保險，在基本公共衛(wèi)生服務(wù)方面發(fā)展十分受限。

（2）政府基本公共衛(wèi)生服務(wù)支出在城鄉(xiāng)間有明顯差距

農(nóng)村衛(wèi)生總費用占全國衛(wèi)生總費用的比例過低，2012年，占中國人口60％以上的農(nóng)村居民，衛(wèi)生總費用僅占全國的23.7％。衛(wèi)生防疫機構(gòu)、婦幼保健院、衛(wèi)生院是我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)的三大主要承擔(dān)機構(gòu)ⅱ，而在新醫(yī)改實施之前，政府基本公共服務(wù)支出在各項上都明顯向城市傾斜，總量上更可以看出顯著的城鄉(xiāng)差異（如表1），城市衛(wèi)生費用增長率也遠高于農(nóng)村（如圖1）。

表1　2002年政府基本公共衛(wèi)生支出城鄉(xiāng)列表

數(shù)據(jù)來源：王曉潔，《中國公共衛(wèi)生支出理論與實證分析》。中國人民大學(xué)博士論文，2006年5月

圖1　衛(wèi)生總費用城鄉(xiāng)分配

2.城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、設(shè)施分配不均

在資源配置方面，農(nóng)村遠遠不及城市，無法滿足廣大農(nóng)民的需要。由于農(nóng)村地區(qū)發(fā)展水平較低，硬件設(shè)施上發(fā)展滯后，農(nóng)民大多選擇在最近的衛(wèi)生機構(gòu)，如村衛(wèi)生室，來接受基本公共衛(wèi)生服務(wù)，如疫苗接種等。我國行政村的數(shù)量在建村支合并浪潮中不斷減少，但行政村的地理范圍也由此相對擴大了，進而從居民住所到村衛(wèi)生室的距離也變得更遠，加之交通不便，公共衛(wèi)生服務(wù)的可及性減弱，居民就醫(yī)難度大；另一方面行政村的人口也因此增加，村衛(wèi)生室的承載量增大，其設(shè)備、人員逐漸無法滿足所有居民的需要。相比之下城市公共衛(wèi)生機構(gòu)可以較好地滿足居民的衛(wèi)生服務(wù)需求，可及性較強。

3.城鄉(xiāng)衛(wèi)生人力資源在數(shù)量和質(zhì)量上都有較大差距

2008年底，我國衛(wèi)生人員總數(shù)為616.9萬人，其中農(nóng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員數(shù)量為93.8萬人，同2007年相比，總量上增加了26.2萬人，而鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員的增加量僅為6552人。在質(zhì)量上，我國醫(yī)療隊伍的整體素質(zhì)偏低，其中擁有碩士學(xué)歷的僅為1.3％，具有博士學(xué)歷的僅為0.3％，并且高學(xué)歷和具有較高醫(yī)療技術(shù)水平的衛(wèi)生人員主要集中在城市。鄉(xiāng)村醫(yī)生中，具有中專學(xué)歷的中游21％，具有大學(xué)學(xué)歷的只有1.4％，而大部分農(nóng)村地區(qū)的鄉(xiāng)村醫(yī)生甚至并不具備國家規(guī)定的從業(yè)條件。

4.基本公共衛(wèi)生服務(wù)供給不均的原因分析

（1）公共服務(wù)制度上的城鄉(xiāng)二元化

雖然在科學(xué)發(fā)展觀中提出要統(tǒng)籌城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展，但一直以來我國的城鄉(xiāng)二元化結(jié)構(gòu)始終是城市與農(nóng)村之間各種壁壘的主要原因，戶籍制度、資源分配等方面都體現(xiàn)了這種差異。這種差異進一步影響到了醫(yī)療保障制度：在城市，居民享受著各型各類的保險待遇；而在農(nóng)村卻只有水平較低的醫(yī)療救助，雖然新型農(nóng)村合作醫(yī)療使農(nóng)民免于“大病致貧返貧”，但新型農(nóng)村合作醫(yī)療提供強調(diào)的只是“大病統(tǒng)籌”，并沒有普通疾病的醫(yī)療保障。而基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化提出的時間不長，使得這一差異更為明顯。日益加快的城市化進程和由此帶來的貧富差距的不斷擴大，使得越來越多的醫(yī)療衛(wèi)生資源集中于城市，導(dǎo)致這一不均等現(xiàn)象愈發(fā)嚴重。

（2）農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展水平落后

2012年農(nóng)村居民人均純收入為7917元，雖然同比去年增長13.5％，但對比城鎮(zhèn)居民人均純收入的26959元仍有很大的差距，城鎮(zhèn)居民人均純收入是農(nóng)村居民的3倍多。農(nóng)村居民對于不能像醫(yī)療服務(wù)一樣迅速產(chǎn)生疾病的治愈等明顯成效的公共衛(wèi)生保健本就不夠重視，更不會在較低的收入中拿出一部分去進行公共衛(wèi)生消費。這就導(dǎo)致了公共衛(wèi)生產(chǎn)品的經(jīng)營不善，投入公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的人力物力資源就會相應(yīng)減少，形成了一個惡性循環(huán)。城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展的不均衡使得符合條件或者水平較高的衛(wèi)生技術(shù)人員向城市聚集，一來可以獲得較高的經(jīng)濟收入，二來可以有更好的條件可以進行科學(xué)研究，再加上城市生活環(huán)境的優(yōu)越，使得農(nóng)村更加無法吸引到高水平的人才。

（3）地方政府并不重視公共衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)

盡管今年來國家一再指出基本公共衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)的重要性，但許多地方政府仍對其采取放任態(tài)度，交由市場調(diào)控。但基本公共衛(wèi)生服務(wù)作為一種公共產(chǎn)品，理應(yīng)由政府進行主導(dǎo)提供，交由市場必然會使公共衛(wèi)生服務(wù)市場混亂。市場定價會導(dǎo)致許多貧困家庭由于無法支付服務(wù)費用而被拒之門外，失去了其作為公共產(chǎn)品的公益性，無法達到基本公共衛(wèi)生服務(wù)的目標。

5.總結(jié)

基本公共衛(wèi)生服務(wù)作為一項公共產(chǎn)品，是一項惠及城鄉(xiāng)居民的民生工程，關(guān)系到千家萬戶的幸福健康，體現(xiàn)了公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性和預(yù)防為主的衛(wèi)生工作方針，體現(xiàn)了以人為本的執(zhí)政理念，有助于縮小城鄉(xiāng)居民公共衛(wèi)生服務(wù)的差距，是化解社會矛盾、解決民生問題、實現(xiàn)社會公平的重要舉措。因此基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化更顯得尤為重要，使人人都能享受改革開放社會發(fā)展的成果。

參考文獻

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[3]常修澤.逐步實現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化[N].人民日報,2007—01—31(09).

欒博琳（1992-）女，黑龍江大慶人，北京國家會計學(xué)院2014級審計碩士研究生。

作者簡介