沈艷麗，鄭 勇，陳衛(wèi)剛，尚國臣，劉 芳

1.新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆 石河子832002;2.新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科

原發(fā)性消化道非霍奇金淋巴瘤(primary gastrointestinal non-Hodgkin's lymphoma，PGI-NHL)是指原發(fā)于消化道黏膜固有層或黏膜下層的淋巴組織的非霍奇金淋巴瘤，不包括全身性淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤或白血病在消化道的局部病變，臨床上較少見，占消化道惡性腫瘤的2% ～4%［1］。其臨床表現(xiàn)往往不典型，多表現(xiàn)為腹脹、腹痛、腹部包塊、便血等。與其他消化道疾病無明顯差異，但其治療方法和預(yù)后與其他惡性腫瘤存在明顯差異。近年來，隨著胃腸鏡技術(shù)的革新及檢查的普及，該病的早期發(fā)現(xiàn)率及確診率明顯提高。現(xiàn)回顧性分析2006 年1 月-2012 年12 月新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的PGI-NHL 患者31 例，并進(jìn)行臨床特點(diǎn)、預(yù)后分析，以提高對該疾病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 依據(jù)Dawson 等［2］1961 年提出的診斷胃腸道惡性淋巴瘤的5 條標(biāo)準(zhǔn)，篩檢出新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2006 年1 月-2012 年12 月收治的均經(jīng)內(nèi)鏡或手術(shù)病理組織學(xué)檢查并確診的31例PGI-NHL 患者，男17 例，女14 例，年齡23 ～89 歲，中位年齡64 歲，其中23 ～40 歲4 例，41 ～60 歲9 例，61 ～89 歲18 例。病程10 h ～10 年。腫瘤分布部位:胃部21 例(71%)，腸道7 例(23%)，其中十二指腸1例，結(jié)腸3 例，直腸1 例，回腸2 例，同時(shí)累及升結(jié)腸、回盲部、直腸1 例，同時(shí)累及胃及十二指腸2 例。病理分型31 例均為B 細(xì)胞表型，其中黏膜相關(guān)結(jié)外淋巴組織邊緣區(qū)B 細(xì)胞淋巴瘤(MALT)9 例、彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)11 例，未確切行分型的11 例。Ⅰ～Ⅱ期23 例，Ⅲ～Ⅳ期8 例。

1.2 方法 收集患者的一般資料，包括年齡、性別、主要臨床表現(xiàn)、腫瘤部位、病理類型、分期、生存時(shí)間等。分析患者臨床特征及年齡、性別、病理類型、分期、是否行手術(shù)、是否有B 組癥狀等因素與預(yù)后的相關(guān)性。病理分期以Ann Arbor 改良臨床分期標(biāo)準(zhǔn)為主，具體為:Ⅰ期:淋巴瘤局限在胃腸道，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;Ⅱ期:淋巴瘤局限在胃腸道，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(周圍、腸系膜、腹主動(dòng)脈旁、腔靜脈旁和腹股溝淋巴結(jié));Ⅲ期:胃淋巴瘤伴橫隔兩側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;Ⅳ期:血行播散累及其他結(jié)外臟器或組織。膈兩側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。每一個(gè)臨床分期按全身癥狀的有無分為A、B 兩組即無全身癥狀者為A組，有全身癥狀者為B 組。全身癥狀包括:發(fā)熱38 ℃以上，連續(xù)3 d 及以上，且無感染原因;無其他影響體質(zhì)量的因素存在條件下6 個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量減輕10%以上;盜汗(即入睡后出汗)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行計(jì)算。預(yù)后因素的單因素生存分析采用Kaplan-Meier 法，組間比較用Log rank 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 本組病例資料的臨床表現(xiàn)包括腹痛(28/31)、納差(15/31)、腹脹(12/31)、嘔吐(7/31)、消瘦(7/31)、黑便(5/31)、梗阻(3/31)、穿孔(2/31)、腹部腫塊(1/31)、便血(1/30)。累及胃部的病例多數(shù)以腹痛、納差、腹脹為主;累及腸道的病例則還可出現(xiàn)腹部腫塊、便血。有B 組癥狀者13 例。

2.2 檢查 診斷通過內(nèi)鏡后手術(shù)病理組織學(xué)確診，其中30 例通過行電子內(nèi)窺鏡檢查+活組織病理檢查，診斷明確為淋巴瘤。1 例因腹痛就診，剖腹探查過程中發(fā)現(xiàn)腫瘤結(jié)節(jié)破潰，并腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移，而確診。

2.3 治療 本組31 例病例中4 例行單純手術(shù)切除，1例因腹膜廣泛轉(zhuǎn)移而未行處理;9 例行單純化療，5 例方案為CHOP 方案(長春新堿、環(huán)磷酰胺、表柔比星、潑尼松)，2 例聯(lián)合靶向藥物利妥昔單抗(美羅華)治療;2 例疾病的不同階段曾使用兩種化療方案;2 例因年齡較大，考慮手術(shù)及化療不能耐受，僅院外口服靶向藥物治療;1 例行單純放療;7 例行綜合治療(兩種治療手段);7 例行姑息對癥治療。

2.4 隨訪 所有患者均進(jìn)行隨訪，失訪3 例，死亡14例，存活14 例，存活時(shí)間最長6 年。性別、年齡、是否行手術(shù)、是否有B 組癥狀對生存的影響均無顯著相關(guān)性(P ＞0.05);分期與生存有顯著相關(guān)性(P ＜0.05);Ⅰ～Ⅱ期患者1 年、3 年生存率分別為74.3%、62.3%，Ⅲ～Ⅳ期1 年生存率為37.5%，相繼在2 年內(nèi)死亡(見圖1)。

圖1 病理分期與生存的相關(guān)性分析Fig 1 Correlation analysis between pathological staging and survival

3 討論

PGI-NHL 是消化系統(tǒng)的一種特殊腫瘤，近年發(fā)病率有逐年增加趨勢，其發(fā)生主要與幽門螺桿菌(H. pylori)感染、化學(xué)制劑、食物的高脂肪等有關(guān)。它可發(fā)生于各個(gè)年齡組，但50 歲以上多見，男性多于女性。本組患者50 歲及以上22 例，50 歲以下9 例，男女比例為1.2∶1。該疾病可發(fā)生于消化道的任何部位，其中以胃部高發(fā)，其次是腸道。本組原發(fā)于胃部者占71%，與文獻(xiàn)報(bào)道的56% ～80% 一致［3-4］。PGI-NHL的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，多表現(xiàn)為非特異性的消化道癥狀，諸如腹脹、納差、腹痛、黑便等。本組患者中以腹痛為臨床表現(xiàn)的有13 例(37%)，以納差為臨床表現(xiàn)的有15 例(42%)，而這兩大消化道癥狀也是眾多消化道系統(tǒng)疾病的共有癥狀。加之患者大多自訴有數(shù)年的慢性胃炎病史，長期自行服藥治療，而未及時(shí)行內(nèi)鏡檢查，或是數(shù)年中曾多次行電子胃鏡，而內(nèi)鏡+病例活組織檢查未見確切腫瘤征象。這也是部分患者病程長、分期晚的緣故。文獻(xiàn)報(bào)道Ⅰ期和Ⅱ期的患者占大多數(shù)，有65% ～82%［5-6］。本例患者中Ⅰ～Ⅱ期23 例(占74%)，Ⅲ～Ⅳ期8 例(占26%)，與此相符。這與患者就診意識的提高及以及我區(qū)消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展提高了消化系統(tǒng)腫瘤的早期診斷率有關(guān)。

很多臨床研究對PGI-NHL 的預(yù)后指標(biāo)進(jìn)行了多因素分析后認(rèn)為PGI-NHL 的預(yù)后差異很大，它與病理分期有相關(guān)性，病理分期是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)后指標(biāo)，分期越早提示總生存期長。而其它因素諸如性別、年齡、病理組織學(xué)、治療方案等因素也與預(yù)后相關(guān)。即女性、年輕、組織學(xué)表現(xiàn)為低度惡性提示預(yù)后相對較好［7-8］。本組病例研究顯示病理分期與預(yù)后相關(guān)，分期越早，預(yù)后越好，因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷有助于患者的預(yù)后。而性別、年齡與生存無顯著相關(guān)性。有研究顯示組織學(xué)上低度惡性較高度惡性預(yù)后較好，本例中部分患者未確切分型，故無法行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。目前臨床上通過使用國際預(yù)后指數(shù)(IPI)評分來評估淋巴瘤患者的預(yù)后，有研究表明IPI 評分是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［11］。它通過對年齡、分期、全身狀態(tài)、血清LDH、累及的結(jié)外病變個(gè)數(shù)4 個(gè)方面進(jìn)行評分后根據(jù)分?jǐn)?shù)分為低危組、低中危組、中高危組、高低危組后來評估患者對治療反應(yīng)，復(fù)發(fā)和生存情況。該評分近年來得到了廣泛的重視和應(yīng)用，目前已成為預(yù)測侵襲性淋巴瘤患者預(yù)后生存的重要指標(biāo)。但本組病例屬于回顧性分析研究，我地區(qū)通過IPI 評分來估計(jì)預(yù)后的實(shí)施時(shí)間尚短，因此無法評價(jià)其對預(yù)后估計(jì)的實(shí)際生存率的符合情況。

目前在PGI-NHL 的主要治療方法包括手術(shù)切除病變、清除H. pylori、局部放療、聯(lián)合化療甚至造血干細(xì)胞移植等［9-10］。有研究表明對病灶進(jìn)行手術(shù)切除可提高生存率，但并不影響生存期［11］。本研究對是否行手術(shù)治療行單因素研究其結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義與此相符。其最佳的治療方案選擇尚無定論，大多采用兩種或兩種以上的治療方法。治療的方案制定與病理分型、分期、內(nèi)鏡表現(xiàn)等密切相關(guān)，效果評估上尚存在爭議。值得一提的是腫瘤在的大體類型上也或多或少的影響著治療方案的制定，比如，相對于隆起型病灶來說，潰瘍型對于單純抗H. pylori 治療或化療原發(fā)病灶情況改善要相對較好，但這還需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步確定是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于目前對該疾病的研究多為回顧性研究，多為對過去經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，僅能作為目前治療計(jì)劃制定的參考。如需對該疾病治療標(biāo)準(zhǔn)的制定提供更可靠的依據(jù)，還需多中心的前瞻性研究來實(shí)現(xiàn)。

［1］ Koch P，del Valle F，Berdel WE，et al. Primary gastrointestinal non-Hodgkin's lymphoma:I.Anatomic and histologic distribution，clinical features，and survival data of 371 patients registered in the German Multicenter Study GIT NHL 01/92 ［J］. J Clin Oncol，2001，19(18):3861-3873.

［2］ Dawson IM，Cornes JS，Morson BC. Primary malignant lymphoid tumours of the intestinal tract. Report of 37 cases with a study of factors influencing prognosis［J］. Br J Surg，1961，49:80-89.

［3］ Tu L，Lin J，Yang GF，et al. The clinical characteristics of primary gastrointestinal lymphoma on the different site of origin［J］. Chin J Dig，2008，28(7):472-475.涂蕾，林軍，楊桂芳，等. 不同部位原發(fā)性胃腸道淋巴瘤的臨床特點(diǎn)［J］. 中華消化雜志，2008，28(7):472-475.

［4］ Zhou B. Diagnosis and treatment of primary gastrointestinal malignant lymphoma［J］. Chinese Journal of General Surgery，2012，21(4):386-388.周兵. 原發(fā)性胃腸道惡性淋巴瘤的診治［J］. 中國普通外科雜志，2012，21(4):386-388.

［5］ Lu XY，Li YH，Liu MD，et al. Clinical analysis of 33 cases of primary gastrointestinal malignant lymphoma［J］. Chin J Dig Endosc，2006，23(6):433-435.盧曉云，李運(yùn)紅，劉明東，等. 原發(fā)性胃腸道惡性淋巴瘤33 例臨床分析［J］. 中華消化內(nèi)鏡雜志，2006，23(6):433-435.

［6］ Wang GB，Xu GL，Luo GY，et al. Primary intestinal non-Hodgkin＇s lymphoma:a clinicopathologic analysis of 81 patients［J］. World J Gastroenterol，2011，17(41):4625-4631.

［7］ Zheng YP，Hou SL，Liu Y，et al. Analysis of prognostic factors on primary gastrointestinal malignant lymphomas ［J］. Chinese Journal of Clinical Oncology，2002，29(4):258-261.鄭玉萍，侯淑玲，劉陽，等. 原發(fā)性胃腸道惡性淋巴瘤預(yù)后因素分析［J］. 中國腫瘤臨床，2002，29(4):258-261.

［8］ Lin XG，Huang KH，Xie DR，et al. Prognostic factor analysis of 116 cases of primary gastrointestinal non-Hodgkin＇s lymphoma［J］. J South Med Univ，2008，28(2):243-245.林顯敢，黃開紅，謝德榮，等. 原發(fā)于胃腸道非霍奇金淋巴瘤116例預(yù)后因素探討［J］. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，28(2):243-245.

［9］ Yu XM，Gao W. 23 cases of gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma［J］. Journal of Leukemia ＆ Lymphoma，2006，15(4):280-281.于曉明，高巍. 胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤23 例［J］. 白血病 淋巴瘤，2006，15(4):280-281.

［10］ Xiong Q，Xu H，Huang P. Analysis of primary malignant lymphoma of extralymphatic organ in 132 cases［J］. Journal of Gannan Medical College，2005，25(5):648-649.熊強(qiáng)，徐華，黃平. 原發(fā)性結(jié)外淋巴瘤132 例分析［J］. 贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，25(5):648-649.

［11］ Song LN，Cen XN，Ou JP，et al. Clinical and prognostic analysis of 101 cases of primary gastrointestinal non-Hodgkin's lymphoma［J］.Journal of Experimental Hematology，2013，21(2):387-391.宋立娜，岑溪南，歐晉平，等. 101 例原發(fā)胃腸道非霍奇金淋巴瘤臨床及預(yù)后分析［J］. 中國實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志，2013，21(2):387-391.