袁樂媛，王炳元

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年消化內(nèi)分泌科，遼寧 沈陽110001

脂肪性肝病(fatty liver disease，F(xiàn)LD)主要是甘油三酯(TG)在肝臟過度沉積而發(fā)生的臨床病理綜合征，根據(jù)是否過量飲酒將其分為酒精性脂肪肝(alcoholic fatty liver disease，AFLD)和非酒精性脂肪肝(nonalcoholic fatty liver，NAFLD)兩大類。NAFLD 與代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)密切相關(guān)，是MS 的肝臟表現(xiàn)。適度飲酒可能會(huì)降低MS 的發(fā)生及心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，但適度的飲酒量沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，飲酒量多少與肝臟脂肪變及MS 的發(fā)生及程度目前研究較少。本研究按照AFLD 和NAFLD 的診療指南［1-2］，探討是否飲酒與飲酒量多少對(duì)MS 發(fā)生的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013 年3 月-2013 年10 月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)體檢中心診斷為脂肪肝的1 868 例患者，男1 457 例，女性411 例，男女比例為3.55∶1。男性平均年齡(44.89 ±13.43)歲，女性平均年齡(55.69±14.53)歲。詳細(xì)記錄患者的年齡、性別、既往病史、個(gè)人史、家族史等，除外急性疾病及嚴(yán)重肝腎疾病。

1.2 方法

1.2.1 問卷調(diào)查:調(diào)查人員針對(duì)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)體檢中心診斷為脂肪肝的患者而設(shè)計(jì)的飲酒與健康調(diào)查表，包括一般資料(性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況及既往病史等)和飲酒情況，后者包括飲酒年限、飲酒種類、飲酒頻率及每次飲酒量及對(duì)酒精的耐受程度等問題。飲酒種類包括啤酒、白酒、紅酒，三者酒精值分別按4 度、45 度、12 度來計(jì)算。

1.2.2 檢查方法:包括體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及超聲檢查。體格檢查包括身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)，并計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI);實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、肝功、血脂、血糖(GLU)等指標(biāo)，所有受檢者均于清晨空腹來院受檢，坐位采集靜脈血3 ～4 ml，室溫下靜置，凝集后離心分離血清，1 ～3 h內(nèi)完成生化分析項(xiàng)目;超聲檢查采用彩色超聲多普勒對(duì)全體受檢人群進(jìn)行肝膽脾胰腺的檢查。

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn):AFLD 和NAFLD 按照2010 年修訂的《非酒精性脂肪肝診斷和治療指南》及《中國(guó)酒精性肝病診療指南》進(jìn)行。NAFLD 分類標(biāo)準(zhǔn):按照是否飲酒分為飲酒量未達(dá)到酒精性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)的NAFLD(drinker NAFLD，D-NAFLD)及絕對(duì)不飲酒的NAFLD(nondrinker NAFLD，N-NAFLD)。排除標(biāo)準(zhǔn):除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃?、自身免疫性肝病等可?dǎo)致脂肪肝的特定疾病［1-2］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料用s 表示，計(jì)數(shù)資料用率表示，兩樣本均值間比較采用兩獨(dú)立樣本的t 檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 在1 868 例脂肪肝患者中，NAFLD 為1 736 例，AFLD 為132 例，NAFLD 明顯多于AFLD(92.93% vs 7.07%)。在NAFLD 中，D-NAFLD 為836例，N-NAFLD 為900 例，二者比例相當(dāng)(48. 16% vs 51.84%)。在AFLD 及D-NAFLD 中，男性明顯多于女性(8.85% vs 0.73%，51.68% vs 12.41%)，而在NNAFLD 中，女性明顯多于男性(86.86% vs 39.47%)。女性年齡顯著大于男性年齡(P ＜0.05)。

2.2 不同類型脂肪肝患者代謝因素比較 與NAFLD相比，AFLD 的SBP、DBP、TG、高密度脂蛋白(HDLC)、GLU 顯著增高(P ＜0.05)，而BMI 在兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，見表1)。

2.3 N-NAFLD 與D-NAFLD 代謝因素比較 與NNAFLD 相比，D-NAFLD 患者SBP、HDLG、GLU 顯著降低(P ＜0.05)，而BMI、TG 顯著增高(P ＜0.05)，DBP在兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，見表2)。

表1 AFLD 與NAFLD 代謝因素比較(s)Tab 1 Comparison of metabolic factors between AFLD and NAFLD (s)

表1 AFLD 與NAFLD 代謝因素比較(s)Tab 1 Comparison of metabolic factors between AFLD and NAFLD (s)

組別 BMI(kg/m2) SBP(mmHg) DBP(mmHg) TG(mmol/L) HDLC(mmol/L) GLU(mmol/L)AFLD 27.76 ±3.49 142.93 ±19.86 87.48 ±12.75 2.88 ±2.57 1.18 ±0.29 6.28 ±2.10 NAFLD 27.26 ±3.31 136.28 ±20.58 82.19 ±12.15 2.01 ±1.63 1.12 ±0.27 5.84 ±1.41 t 值 1.626 3.612 4.689 3.805 2.556 2.352 P 值0.104 0.000 0.000 0.000 0.011 0.020

表2 N-NAFLD 和D-NAFLD 代謝因素比較(s)Tab 2 Comparison of metabolic factors between N-NAFLD and D-NAFLD (s)

表2 N-NAFLD 和D-NAFLD 代謝因素比較(s)Tab 2 Comparison of metabolic factors between N-NAFLD and D-NAFLD (s)

組別 BMI(kg/m2) SBP(mmHg) DBP(mmHg) TG(mmol/L) HDLC(mmol/L) GLU(mmol/L)5 1.86 ±1.43 1.14 ±0.27 5.92 ±1.45 D-NAFLD 27.48 ±3.16 134.42 ±19.22 82.41 ±12.15 2.19 ±1.82 1.09 ±0.23 5.75 ±1.36 t 值 -2.439 3.467 -0.674 -4.035 3.794 2.N-NAFLD 27.08 ±3.43 137.92 ±21.61 82.01 ±12.1 473 P 值0.015 0.001 0.501 0.000 0.000 0.013

3 討論

本次研究發(fā)現(xiàn)，脂肪肝以NAFLD 為主，AFLD 所占的比例不大。而在NAFLD 中，N-NAFLD 占較大的比例(51.84%)。相對(duì)于歐、美等發(fā)達(dá)國(guó)家而言，我國(guó)酒精濫用和酒精中毒的危害相對(duì)較輕［3］。男性患者以D-NAFLD 居多，男性飲酒率顯著高于女性，可能與男性社會(huì)應(yīng)酬比女性多、高脂食品攝入較多及吸煙等因素有關(guān)。女性患者以N-NAFLD 為主，且女性脂肪肝的發(fā)病年齡顯著大于男性，可能與女性絕經(jīng)后雌激素產(chǎn)生減少導(dǎo)致血脂代謝紊亂、胰島素抵抗增強(qiáng)有關(guān)［4］。

MS 是以胰島素抵抗為中心的一組代謝紊亂性疾病，主要包括糖代謝異常、腹型肥胖、脂質(zhì)紊亂和高血壓病。在對(duì)191 例脂肪肝患者研究時(shí)發(fā)現(xiàn)［5］，AFLD高血壓的患病率更高。1998 年韓國(guó)國(guó)民健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)［6］，無論男女或酒精消費(fèi)的類別，只要飲酒＞30 g/d，均能使HDLC 水平有顯著增加。但是男性的高血壓、女性的高血糖及男女的高TG 血癥發(fā)生率也均明顯增加，且有劑量相關(guān)性。本研究也有相似的結(jié)論，AFLD 的SBP、DBP、GLU、TG 均 顯 著 高 于NAFLD，而預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的保護(hù)因子HDLC 也高于NAFL。AFLD、NAFLD 均會(huì)增加MS 的危險(xiǎn)性［3-4］，但兩者對(duì)MS 影響的程度國(guó)際上仍鮮有報(bào)道。本研究表明，AFLD 發(fā)生MS 的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于NAFLD，一旦出現(xiàn)MS 將會(huì)加速AFLD 的進(jìn)程和死亡率，并增加肝癌的發(fā)病率。

一項(xiàng)對(duì)251 例N-NAFLD 和311 例D-NAFLD 的調(diào)查發(fā)現(xiàn)［7］，適度的飲酒(＜10 g/d)可以改善代謝性危險(xiǎn)因素，適量的乙醇不僅可以增加胰島素敏感性，還可以提高HDLC 水平、減少血小板聚集。適量飲酒對(duì)肝臟的保護(hù)作用也存在相反的報(bào)道，對(duì)于已診斷NAFLD的患者，適度飲酒并不能阻止纖維化的進(jìn)展［8］。本研究表明，D-NAFLD 的SBP、GLU 明顯低于N-NAFLD，而TG、BMI 明顯高于N-NAFLD 且HDLC 低于NNAFLD，即D-NAFLD 患高血壓、糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)降低，而血脂異常癥及肥胖癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高。我們的調(diào)查對(duì)象以城市成人為主，大多在營(yíng)養(yǎng)過剩(或不均衡)的基礎(chǔ)上存在飲酒，飲酒后因抑制糖異生和糖原的合成而刺激食欲，繼而出現(xiàn)肥胖［9］。因此，D-NAFLD 的BMI 明顯高于N-NAFLD。眾多研究表明［6］，飲酒可增加HDLC 水平，但本次研究中，N-NAFLD 的HDLC 顯著高于D-NAFLD，其機(jī)制尚不清楚，仍需增加樣本量進(jìn)一步研究與證實(shí)。

雖然D-NAFLD 患者存在一些潛在的獲益，但值得注意的是，酒精和肥胖對(duì)于NAFLD 是兩個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，均能加快肝臟疾病的進(jìn)展。D-NAFLD 患者飲酒且BMI 高于N-NAFLD(即飲酒和肥胖同時(shí)出現(xiàn))，大于兩個(gè)獨(dú)立因素的加性效應(yīng)［9］。即便是少量飲酒也會(huì)增加某些疾病如乳腺癌、丙型肝炎的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，甚至可能會(huì)增加丙型肝炎的疾病進(jìn)展。在已發(fā)展為肝硬化的脂肪肝患者，飲酒會(huì)增加肝癌的發(fā)病率。此外，可能還存在著一些潛在風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于飲酒后的獲益存在著一定的個(gè)體差異［10］。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)AFLD 發(fā)生MS 的風(fēng)險(xiǎn)并不亞于NAFLD。特別是D-NAFLD 患者血壓和血糖有所降低，但肥胖及血脂異常發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較高。由于本研究為橫斷面研究，且樣本量較小，也未排除吸煙、體力活動(dòng)等因素的影響，所以仍存在一定的缺陷，仍需要通過大樣本的前瞻性研究來證實(shí)飲酒與MS 的關(guān)系。

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