體外沖擊波碎石治療輸尿管結(jié)石并發(fā)癥原因分析及防治策略

李紅蕾1，劉繼新2,錢佳琦3,任亞男3,孫國(guó)良4

(1.河北省豐寧滿族自治縣醫(yī)院，河北豐寧068350

2.河北省圍場(chǎng)滿族蒙古族自治縣半截塔鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，河北圍場(chǎng)068450

3.河北省圍場(chǎng)滿族蒙古族自治縣醫(yī)院,河北圍場(chǎng)068450

4.河北省承德市中心醫(yī)院，河北承德067000)

摘要：目的：探求體外沖擊波碎石(ESWL)治療輸尿管結(jié)石并發(fā)癥及防治策略。方法：將975例輸尿管結(jié)石患者給予體外沖擊波碎石，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥給予觀察處理，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，探求減少體外沖擊波碎石并發(fā)癥的理想方法。結(jié)果：975例體外沖擊波碎石治療輸尿管結(jié)石療效良好。結(jié)論：早期評(píng)估，個(gè)體化治療，嚴(yán)格掌握ESWL適應(yīng)癥，提高專業(yè)素質(zhì)，精心護(hù)理，是減少體外沖擊波碎石治療輸尿管結(jié)石并發(fā)癥的發(fā)生的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：體外沖擊波碎石；并發(fā)癥；輸尿管結(jié)石

文章編號(hào)：1006-6233(2015)11-1883-03

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

2007年至2014年我們采用體外沖擊波碎石治療輸尿管結(jié)石975例，術(shù)后對(duì)并發(fā)癥原因分析并給予處理，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料:975例患者，男544例，女例431，年齡15～70歲，平均年齡42.5歲，其中輸尿管上段234例，中段288例，下段453例，其中單發(fā)輸尿管結(jié)石863例，多發(fā)輸尿管結(jié)石112例，結(jié)石最小直徑0.4cm，最大直徑2.1cm。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)作時(shí)腰腹部疼痛，可伴有尿頻尿急尿痛，或肉眼血尿；尿常規(guī)檢查：有紅細(xì)胞；尿路超聲或尿路平片可明確結(jié)石位置[1]。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)：全身狀況差，包括年老體弱，或有嚴(yán)重內(nèi)科疾病，如心、肝、肺、腎等臟器障礙，嚴(yán)重高血壓，心率紊亂者；結(jié)石以下尿路梗阻；嚴(yán)重糖尿病未控制；全身出血性疾??；傳染病活動(dòng)期；妊娠婦女；巨大結(jié)石，嚴(yán)重腎積水，同一部位輸尿管結(jié)石1年以上無(wú)變化者；帶有心臟起搏器者。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn)：治愈：經(jīng)過(guò)尿路超聲或尿路平片檢查結(jié)石影像消失。好轉(zhuǎn)：癥狀改善，經(jīng)過(guò)尿路超聲或尿路平片檢查結(jié)石影像縮小或位置下移。未愈：癥狀不緩解，經(jīng)超聲或X線檢查結(jié)石影像無(wú)變化。

1.5方法：我們采用深圳惠康公司第五代體外沖擊波碎石機(jī)。碎石前常規(guī)行B超，X線，心電圖，血尿常規(guī)，凝血功能等檢查。必要時(shí)行CT或靜脈尿路造影檢查，明確診斷。碎石前排空大便，必要時(shí)清潔腸道。體位：輸尿管上段結(jié)石取俯臥位或側(cè)臥位，輸尿管中下段結(jié)石采取俯臥位。超聲定位，工作電壓220V，頻率60Hz，輸入功率12KW，每次沖擊波沖擊次數(shù)為2000～2400次，治療時(shí)間30～40min。碎石后囑多飲水，多活動(dòng)，收集尿液，觀察有無(wú)血尿及結(jié)石碎屑。碎石后3～7d復(fù)查。若同一部位結(jié)石7d內(nèi)未碎，間隔1～2周行第2次體外沖擊波碎石，同一部位最多3次。14d為1個(gè)療程，治療3個(gè)療程。隨訪6～12月，觀察療效，對(duì)并發(fā)癥給予觀察，原因分析及并發(fā)癥干預(yù)治療。

2結(jié)果

2.1本組975例，治愈864例(88.6%)，好轉(zhuǎn)69例(7.1%)，未愈42例(4.3%),總有效率95.7%。

2.2術(shù)后并發(fā)癥情況：見(jiàn)表1。

表1　975例體外沖擊波碎石術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)及比例情況

3討論

體外沖擊波碎石雖然為微創(chuàng)治療方法，但仍然有很高的并發(fā)癥發(fā)生率，分析原因及對(duì)策如下：皮膚損傷，多為皮膚微紅，水腫，出血點(diǎn)，破潰，原因多為耦合劑涂抹不均勻，皮膚與水囊未完全接觸，電極放電次數(shù)多，間隙變大，沖擊波能量過(guò)高，水囊內(nèi)空氣未排盡。本組11例皮膚損傷均為局部小紅點(diǎn)，無(wú)需特殊處理，均自愈；血尿是沖擊波發(fā)出的能量在粉碎結(jié)石的同時(shí)，對(duì)輸尿管組織造成輕微的損傷，結(jié)石在排出過(guò)程中也可損傷輸尿管黏膜，引起肉眼或鏡下血尿。本組血尿205例，均為淡紅色肉眼血尿，囑多飲水，1～3d血尿均消失；痛疼或絞痛原因多為碎石屑對(duì)輸尿管，膀胱，尿道刺激引起疼痛，個(gè)別病人出現(xiàn)絞痛，為結(jié)石嵌頓于輸尿管引起輸尿管痙攣。本組絞痛6例，疼痛17例。一般疼痛多可耐受，絞痛發(fā)作給予派替定50毫克肌注，阿托品0.5毫克肌注后緩解，術(shù)后給予口服al腎上腺受體阻滯劑坦洛新治療，能提高結(jié)石排除率及減少腎絞痛的發(fā)生；惡心嘔吐是由于碎石屑排出所致，本組發(fā)生率為34例，給與胃復(fù)安或維生素B6肌注，對(duì)癥處理均緩解；較大的結(jié)石碎石后可能形成石街，術(shù)前留置雙“J”管，預(yù)防石街發(fā)生。術(shù)后給予口服al腎上腺受體阻滯劑坦洛新口服，也可明顯提高排石率，減少石街發(fā)生。對(duì)石街形成時(shí)間長(zhǎng)，合并腎積水，感染等，盡早行輸尿管鏡手術(shù)，解除梗阻。本組石街發(fā)生率為4例，2例行第二次碎石，另2例行輸尿管鏡手術(shù)，均治愈；發(fā)熱多由泌尿系感染所致，應(yīng)待感染控制后再行碎石，及時(shí)解除尿路梗阻，減少感染發(fā)生。本組發(fā)生率為18例，均抗感染治療后好轉(zhuǎn)；ESWL術(shù)后輸尿管破裂，極為罕見(jiàn)，ESWL術(shù)后輸尿管破裂的原因多為輸尿管結(jié)石較大或堅(jiān)硬，多次碎石，輸尿管黏膜水腫變脆，結(jié)石嵌頓后致上段輸尿管腎盂積水?dāng)U張，管腔內(nèi)壓力增高，以及沖擊波對(duì)輸尿管的微小損傷，從而導(dǎo)致上段輸尿管損傷處微小裂口[2]，因下段輸尿管梗阻，上段積水?dāng)U張，壓力大，自輸尿管破裂口處尿外滲。另有國(guó)內(nèi)學(xué)者研究報(bào)道ESWL術(shù)后輸尿管破裂實(shí)為輸尿管自發(fā)行破裂，與ESWL無(wú)明顯關(guān)聯(lián)[3]。防治策略：①嚴(yán)格掌握ESWL治療輸尿管結(jié)石的適應(yīng)癥，避免不計(jì)后果，追求治療效果或盲目碎石。②嚴(yán)格控制碎石電壓，單次沖擊次數(shù)，術(shù)中術(shù)后仔細(xì)觀察病情變化。本組出現(xiàn)2例，均為術(shù)后腰腹部疼痛劇烈，發(fā)熱等。行CT尿路重建(CTU)檢查顯示結(jié)石以上輸尿管擴(kuò)張積水，造影劑外溢，診斷為輸尿管破裂。1例給予急癥輸尿管鏡碎石，留置支架管后治愈。另1例急癥微創(chuàng)治療失敗，行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)輸尿管上段小的全層裂口，結(jié)石嵌頓處管壁僵硬，黏膜增厚，與周圍組織粘連，行輸尿管切開(kāi)取石，并修補(bǔ)破裂口，留置輸尿管支架管，治愈。

ESWL具有創(chuàng)傷少，無(wú)須麻醉，費(fèi)用低，安全高效，可多次治療等優(yōu)點(diǎn)[4]。大多數(shù)輸尿管結(jié)石原位碎石治療即可取得滿意的療效。對(duì)于復(fù)雜的結(jié)石，指結(jié)石過(guò)大或包裹很緊，需聯(lián)合應(yīng)用其他微創(chuàng)方式，如輸尿管支架或輸尿管鏡碎石。要嚴(yán)格掌握ESWL治療的適應(yīng)癥，需排除全身狀況差，年老體弱，有嚴(yán)重內(nèi)科疾病，結(jié)石以下尿路梗阻，嚴(yán)重糖尿病未控制，全身出血性疾病，肝炎或結(jié)核活動(dòng)期，帶有心臟起搏器者，等。方可行ESWL治療，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。因沖擊波碎石可能影響胎兒的聽(tīng)力，ESWL治療前尤其應(yīng)該排除妊娠期輸尿管結(jié)石[5]。另外還有ESWL導(dǎo)致腹腔內(nèi)大出血，腎破裂，咳血，便血，心臟意外，高血壓等報(bào)道。早期評(píng)估，個(gè)體化治療，嚴(yán)格掌握ESWL適應(yīng)癥，提高專業(yè)素質(zhì)，精心護(hù)理，是減少體外沖擊波碎石治療輸尿管結(jié)石并發(fā)癥的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn):

[1]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷治療標(biāo)準(zhǔn)[M].南京：南京大學(xué)出版社，1994.26～27.

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[3]曹殿波，等.自發(fā)性輸尿管破裂的多排CT診斷3例[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2007，18(1)：75～76.

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[5]樊龍，等.體外沖擊波碎石機(jī)治療泌尿系結(jié)石886例[J].西部醫(yī)學(xué)，2011，23(2)：324～325.

臨床護(hù)理