VSD聯(lián)合碘伏雙氧水灌洗在糖尿病足感染中的應(yīng)用研究

繆旭1，宮涌馨2，劉巖3，耿艷俠3

(1.河北省圍場(chǎng)滿(mǎn)族蒙古族自治縣醫(yī)院，河北圍場(chǎng)068450

2.河北省圍場(chǎng)滿(mǎn)族蒙古族自治縣銀窩溝鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院，河北圍場(chǎng)068450

3.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德067000)

摘要：目的：探討封閉負(fù)壓引流(vacuum sealing drainage VSD)聯(lián)合碘伏、雙氧水灌洗對(duì)糖尿病足感染創(chuàng)面的治療效果。方法:收集2012年12月至2014 年2月手足外科糖尿病足實(shí)施VSD治療的患者58例，隨機(jī)分為兩組，常規(guī)組28例，僅在常規(guī)清創(chuàng)后，實(shí)施VSD封閉負(fù)壓引流；實(shí)驗(yàn)組30例，在實(shí)行VSD封閉負(fù)壓引流的同時(shí)，聯(lián)合碘伏、雙氧水進(jìn)行創(chuàng)面灌洗。比較兩組引流管堵塞率，創(chuàng)面細(xì)菌感染率、VSD敷料更換次數(shù)。結(jié)果:58例糖尿病足感染創(chuàng)面均完全愈合，常規(guī)組與實(shí)驗(yàn)組的引流管堵塞率分別為32.14%和3.33%，(P<0.05)；創(chuàng)面細(xì)菌感染率分別為21.43%和6.67%，(P<0.05)；負(fù)壓敷料更換平均次數(shù)分別為4.5次和2.1次，以上指標(biāo)實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于常規(guī)組。結(jié)論:在VSD治療糖尿病足感染的同時(shí)，加用碘伏雙氧水聯(lián)合灌洗比單純的應(yīng)用VSD封閉負(fù)壓引流，能夠減少引流管堵塞，降低創(chuàng)面細(xì)菌的感染率，減少負(fù)壓敷料更換次數(shù)，值得臨床借鑒和應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：封閉負(fù)壓引流;糖尿病足;灌洗;感染

文章編號(hào)：1006-6233(2015)11-1856-04

基金項(xiàng)目：*河北省承德市2012年科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目,(編號(hào)：20123133)

通訊作者:*E-mail:765504470@qq.com

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

糖尿病足是糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥之一[1]，由于常合并感染，造成創(chuàng)面難愈合，是非創(chuàng)傷性截肢的首要原因，VSD負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage)是一種處理復(fù)雜難愈合創(chuàng)面的新技術(shù)[2]，近年來(lái)，被廣泛應(yīng)用于糖尿病足感染創(chuàng)面的治療中[3～6]，取得了很好地效果，但在此技術(shù)單獨(dú)應(yīng)用時(shí)出現(xiàn)了較多的并發(fā)癥[7,8]，容易造成引流管堵塞，創(chuàng)面封閉形成的無(wú)氧環(huán)境，易造成厭氧菌感染，導(dǎo)致重新更換負(fù)壓敷料次數(shù)增加，影響了治療效果。筆者自2012年12月起，嘗試應(yīng)用VSD治療糖尿病足的同時(shí)，加用碘伏、雙氧水灌洗創(chuàng)面，取得的較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1對(duì)象：所有糖尿病足患者診斷標(biāo)準(zhǔn)為1999年WHO制定的DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病足創(chuàng)面按照Wagner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[9](表1)進(jìn)行分級(jí)。將糖尿病足患者58例，隨機(jī)分為常規(guī)VSD治療組28例，實(shí)驗(yàn)組30例。常規(guī)組：男性15例、女性13例，年齡42～70歲，平均(54±12.9)歲，糖尿病足病程1.2～3.5年，平均3.3±1.8年，Wagner分級(jí)：3級(jí)5例，4級(jí)15例，5級(jí)8例。實(shí)驗(yàn)組：男性18例、女性12例，年齡38～69歲，平均52.4±3.7歲。糖尿病足病程1.3～4.3年，平均3.9±2.1年，Wagner分級(jí)：3級(jí)4例，4級(jí)20例，5級(jí)6例(表2)。

1．2材料與方法：所有病例均進(jìn)行降糖治療，應(yīng)用胰島素或口服降糖藥，結(jié)合飲食治療控制血糖，空腹血糖控制在5.6～9.7mmoL/L，餐后2h血糖控制在7.0～11.9mmoL/L。兩組病例常規(guī)做創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果使用抗生素。

1.2.1材料：選用武漢維斯第醫(yī)用有限公司生產(chǎn)的一次性VSD敷料套裝，內(nèi)含一次性乙烯乙醇水化海藻巖泡沫材料、生物半透膜、三通接頭、醫(yī)用硅膠管，附帶專(zhuān)用沖洗管，中心負(fù)壓引流裝置。

1.2.2方法：在分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陰性時(shí)，徹底將創(chuàng)面壞死組織清除，開(kāi)放所有腔隙，用雙氧水、生理鹽水、碘伏溶液反復(fù)沖洗。將VSD泡沫敷料剪至與創(chuàng)面形狀相似，面積要稍大于創(chuàng)面，覆蓋于創(chuàng)面上，如創(chuàng)面較深，須將VSD敷料填充至底部，清潔消毒創(chuàng)面及周?chē)?，將敷料用縫線固定于周?chē)つw上，用生物半透膜封閉覆蓋整個(gè)創(chuàng)面，半透膜邊緣超出敷料范圍5cm左右，用帶三通的引流管連接中心負(fù)壓，根據(jù)創(chuàng)面大小，壞死程度年齡等調(diào)節(jié)負(fù)壓為O．02～0．06Mpa(-150～-450mmHg)[10]，老年、消瘦、凝血功能差的患者負(fù)壓值應(yīng)偏低，創(chuàng)面較大時(shí)，負(fù)壓值應(yīng)偏高。敷料在負(fù)壓作用下收縮緊密，觸之堅(jiān)硬，管型凸現(xiàn)，無(wú)漏氣聲音，引流管內(nèi)有液體流動(dòng)為有效，持續(xù)負(fù)壓并保持通暢。給予每日更換引流瓶，密切觀察引流液顏色及引流量，若引流出大量新鮮血液，則為小動(dòng)脈或靜脈破裂，應(yīng)立即拆除VSD，對(duì)血管進(jìn)行結(jié)扎，重新安裝。若塌陷的VSD敷料鼓起或見(jiàn)半透膜下有分泌物積聚，則提示密封失效、或負(fù)壓壓力不夠、消失，或引流管受壓，或三通未打開(kāi)，需認(rèn)真檢查并立即予以處理[11]。常規(guī)組給予日常護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組每日更換引流瓶后，從泡沫敷料側(cè)孔，用注射器給予0．3%的碘伏溶液和雙氧水依次灌洗，灌洗量碘伏和雙氧水均50mL/次，1次/d。

表1　糖尿病足wagner分級(jí)

*本研究所有病例創(chuàng)面均為wagner3級(jí)～5級(jí)

1.2.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：自VSD敷料成功植入后開(kāi)始觀察記錄，內(nèi)容包括引流管堵塞情況、敷料干癟情況、創(chuàng)面細(xì)菌感染情況及敷料更換次數(shù)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①引流管堵塞指標(biāo)：無(wú)引流液流出，肉眼可見(jiàn)引流管中有引流物堵塞其中，VSD敷料鼓起，薄膜或有積液，管型消失?；颊卟煌潭鹊母杏X(jué)創(chuàng)面脹痛，則說(shuō)明引流管堵塞。②創(chuàng)面細(xì)菌感染指標(biāo)：創(chuàng)面顏色發(fā)暗、蒼白或暗綠、引流液有異味，患者體溫或升高，去除VSD刮取創(chuàng)面黏附物行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果陽(yáng)性，則說(shuō)明創(chuàng)面細(xì)菌感染。③負(fù)壓敷料更換次數(shù)：從第1次使用VSD到療程結(jié)束，記錄更換次數(shù)。

2結(jié)果

2.1兩組基礎(chǔ)數(shù)據(jù)比較：性別、年齡、糖尿病足病程，糖尿病足創(chuàng)面Wagner分級(jí)相比，P>0.05,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2治療效果：據(jù)結(jié)果可見(jiàn)，VSD聯(lián)合碘伏雙氧水灌洗治療效果與VSD常規(guī)治療相比，碘伏灌洗時(shí)間6～34d，平均(14．4±5．5)d，引流管堵塞降低(表3)、創(chuàng)面細(xì)菌感染率降低及敷料更換次數(shù)減少。P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2　兩組糖尿病足患者基礎(chǔ)資料比較 ±s,n(%)]

兩組對(duì)比，P>0.05,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表3　兩組引流管阻塞率比較

3討論

糖尿病足創(chuàng)面屬于“體表慢性難愈合創(chuàng)面”,所謂難愈合創(chuàng)面，指臨床上創(chuàng)面經(jīng)1個(gè)月以上治療未能愈合,也無(wú)愈合傾向者[12]。糖尿病足難愈合創(chuàng)面因發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、病程長(zhǎng)、治療難度大。表現(xiàn)為患者感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損，缺乏疼痛保護(hù)，造成肌肉萎縮，壓力失衡，潰瘍感染，由于周?chē)懿∽?，組織灌流減少，造成組織缺血缺氧，壞死組織的持續(xù)存在，是細(xì)菌滋生的良好培養(yǎng)基，因此，控制血糖的前提下，保持有效清除壞死組織，改善缺血缺氧狀況，控制感染，是治療糖尿足感染的關(guān)鍵。

VSD封閉負(fù)壓引流最先由1993年德國(guó)外科醫(yī)師Fleischmann[13]提出，并用于四肢感染性創(chuàng)面的治療，具有控制并消除感染、加速創(chuàng)面愈合的作用，為創(chuàng)面修復(fù)和后期手術(shù)創(chuàng)造良好的環(huán)境，在糖尿病足感染的治療上，取得了明顯效果[14]。其優(yōu)勢(shì)在于：①VSD持續(xù)負(fù)壓引流能將創(chuàng)面壞死組織及滲液通過(guò)引流管排出體外，清除了影響氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)有效利用的障礙，減輕組織水腫，促進(jìn)壞死組織和細(xì)菌清除[15]。②持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)下刺激毛細(xì)血管再生，試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，施加負(fù)壓后創(chuàng)面血流量較負(fù)壓前有明顯增加[16]，能有效促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。③VSD技術(shù)變開(kāi)放性創(chuàng)面為閉合性創(chuàng)面，半透膜能阻止外部細(xì)菌進(jìn)入創(chuàng)面，保證了創(chuàng)面內(nèi)和皮膚的水蒸氣正常透出，有效預(yù)防了常規(guī)換藥和引流導(dǎo)致的感染及院內(nèi)交叉感染。④VSD治療還可產(chǎn)生壓迫作用，因真空狀態(tài)下敷料塌陷，壓力均勻作用于創(chuàng)面，故其壓力可對(duì)抗負(fù)壓吸引力引起的創(chuàng)面滲出過(guò)多。⑤無(wú)需天天換藥，減少了換藥頻率，降低了醫(yī)護(hù)人員的工作量，一次負(fù)壓封閉成功后可保持3～7d有效，既減輕患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又很大程度上緩解了患者的心理壓力。

然而臨床應(yīng)用中，由于糖尿病足感染創(chuàng)面含有大量蛋白質(zhì)，膠體含量高，粘滯系數(shù)大，加之引流管管徑細(xì)，引流物不僅僅是液體，還可能是壞死組織，因此單用VSD治療過(guò)程中容易發(fā)生引流管堵塞，本研究顯示單用VSD組，引流管堵塞率33.14%，姚占川等研究報(bào)道，單用VSD引流管堵塞率高達(dá)37.5%，從而降低了治療作用。同時(shí)由于VSD密閉的環(huán)境，加之本身糖尿病足血管病變，組織缺血缺氧，會(huì)加重厭氧菌感染。VSD配合碘伏雙氧水灌洗很好地解決此問(wèn)題。

碘伏、雙氧水為晶體溶液，粘度系數(shù)小，通過(guò)灌洗可使分泌物處于濕潤(rùn)狀態(tài)，且能把黏在引流管壁上的滲出物沖洗出來(lái)，保證了引流的通暢。碘伏、雙氧水均為殺菌溶液，雙氧水對(duì)厭氧菌有明顯的殺菌作用。兩種溶液通過(guò)灌洗后，在組織表面形成一層有效地殺菌膜，對(duì)細(xì)菌、真菌都具有良好的殺菌作用，大大降低了厭氧菌感染的幾率。有研究表明，碘伏抗金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、大腸桿菌等常見(jiàn)醫(yī)院感染菌的最低有效抑菌濃度為有效碘1500～2500mg/L較為合適。本研究所用碘伏溶液1500mg/L，為最理想的濃度。雙氧水對(duì)于堵管的血痂有良好的溶解作用，但是對(duì)于引流液干燥、脂肪組織效果不佳。實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)1例反復(fù)灌洗仍然堵管的患者，是一名肥胖2型糖尿病患者，由于VSD引流管內(nèi)油脂物質(zhì)較多，雙氧水沖洗效果欠佳，導(dǎo)致堵管。

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