低溫等離子扁桃體切除術(shù)臨床療效分析

王明甫，孟雪蕾，茍棟明，劉義平

(四川省巴中市中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，四川巴中636600)

摘要：目的：觀察低溫等離子扁桃體切除術(shù)的臨床療效。方法：將耳鼻咽喉頭頸外科收治的116例行扁桃體切除術(shù)患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(n=58)和對(duì)照組(n=58)。實(shí)驗(yàn)組行低溫等離子扁桃體切除術(shù)，對(duì)照組行傳統(tǒng)剝離術(shù)。觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、正常進(jìn)食時(shí)間，術(shù)后疼痛評(píng)分、出血情況及懸雍垂水腫情況。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血量更少、正常飲食時(shí)間更早(P<0.01)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1d、3d、5d、7dVAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.01)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者術(shù)后繼發(fā)性出血、懸雍垂水腫發(fā)生率比較(P>0.05)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；實(shí)驗(yàn)組原發(fā)性出血發(fā)生率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：低溫等離子扁桃體切除術(shù)具有手術(shù)損傷小、時(shí)間短、止血方便、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，但患者術(shù)后出血及懸雍垂水腫發(fā)生機(jī)會(huì)有所增加，應(yīng)高度重視并予以解決。

關(guān)鍵詞：低溫等離子刀；扁桃體切除；懸雍垂水腫

文章編號(hào)：1006-6233(2015)11-1837-03

基金項(xiàng)目：*四川省自然科學(xué)基金，(編號(hào):12jy029-019-277)

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

Clinical Analysis of Low-temperature Plasma in Tonsillectomy

WANGMingfu,MENGXuelei,GOUDongming,etal

(The Central Hospital of Bazhong, Sichuan Bazhong 636600, China)

Abstract：Objective: To observe the clinical therapeutic effect of low-temperature plasma in tonsillectomy. Method: 116 cases of tonsillectomy from our hospital otolaryngology head and neck surgery were randomly divided into experimental group (n=58) and control group (n=58). The experimental group underwent tonsillectomy low-temperature plasma; the control group received traditional dissection. And then observed the operation time, bleeding volume, operation in two groups of normal feeding time and uvula pain score, postoperative bleeding. Result: There's shorter operation time, less bleeding volume and time earlier of normal diet (P<0.01), the difference was statistically significant; the experimental group after 1 day, 3 days, 5 days and 7 days VAS scores were significantly lower than those of the control group (P<0.01), the difference has statistical significance; secondary bleeding, uvula incidence of the two group patients (P>0.05) had no significant difference; the experimental group primary hemorrhage incidence was significantly higher than that of control group (P<0.05), the difference was statistically significant. Conclusion: Low- temperature plasma tonsillectomy has advantages of small operative injury, shorter time, hemostatic convenient, less bleeding, less postoperative pain, but the bleeding in patients with postoperative edema and uvula opportunities increase, It should pay attention to and solve.

Key words: Low-temperature plasma knife;Tonsillectomy;Uvula

扁桃體切除術(shù)屬耳鼻喉科常見術(shù)式，其中以剝離術(shù)最為常見。傳統(tǒng)剝離術(shù)盡管手術(shù)難度及技巧要求并不高，但是手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)中出血量較多，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[1]。近年來，低溫等離子刀因其術(shù)后并發(fā)癥少、疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，倍受臨床醫(yī)患推崇。本文選取耳鼻咽喉頭頸外科收治的116例行扁桃體切除術(shù)患者作為觀察對(duì)象，探討低溫等離子扁桃體切除術(shù)的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料:選取巴中市中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2012年7月至2014年7月收治的116例行扁桃體切除術(shù)患者作為觀察對(duì)象，按手術(shù)方法不同隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(n=58)和對(duì)照組(n=58)。對(duì)照組，男34例，女24例；年齡2～54歲，平均(40.12±5.36)歲；其中，慢性扁桃體炎26例，鼾癥扁桃體(Ⅱ～Ⅲ)度腫大21例，扁桃體新生物伴雙側(cè)Ⅱ度扁桃體腫大11例。實(shí)驗(yàn)組，男35例，女23例；年齡2～53歲，平均(40.23±5.41)歲；其中，慢性扁桃體炎27例，鼾癥扁桃體(Ⅱ～Ⅲ)度腫大22例，扁桃體新生物伴雙側(cè)Ⅱ度扁桃體腫大9例。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)[2]:納入標(biāo)準(zhǔn)：①病灶型扁桃體炎或者慢性扁桃體炎(每天急性發(fā)病次數(shù)大于4次)；②一般狀態(tài)良好，且可耐受麻醉者；③術(shù)前電子咽喉鏡、凝血常規(guī)、血常規(guī)等臨床資料完備者；④知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于急性發(fā)作期的慢性扁桃體炎患者；②伴凝血功能障礙等血液系統(tǒng)疾病者；③嚴(yán)重肝、腎、心疾病者；④月經(jīng)期及妊娠期女性。

1.3手術(shù)方法:對(duì)照組行傳統(tǒng)剝離術(shù)：術(shù)前3d，常規(guī)清潔口腔，并作全麻準(zhǔn)備。所有患者均采用靜脈及氣管插管符合麻醉，待患者肌肉松弛，麻醉效果滿意后，應(yīng)用開口器，以暴露患者口咽及喉咽；合理調(diào)整壓舌板，充分暴露患者扁桃下極。于患者舌腭弓處作切口，然后鈍性分離患者扁桃體上極，并向下、內(nèi)側(cè)牽拉，緊貼扁桃體被膜，分離至患者扁桃體下極，最后，圈套并切除扁桃體。若手術(shù)創(chuàng)面出血，則可采用縫合法、電灼法或壓迫法進(jìn)行止血；實(shí)驗(yàn)組行低溫等離子扁桃體切除術(shù)：術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉方法與對(duì)照組相同，應(yīng)用國(guó)產(chǎn)成都美創(chuàng)MC-GZ310等離子手術(shù)系統(tǒng)，MC404刀頭。調(diào)整參數(shù)：電凝能量3檔，電切能量5檔。術(shù)者通過控制切除、止血踏板，而達(dá)到邊止血、邊切除的目的。術(shù)者應(yīng)用扁桃體專用切除手柄，沿著扁桃體邊緣，進(jìn)行止血及切除。術(shù)中扁桃體切緣呈現(xiàn)白色，且無碳化現(xiàn)象。術(shù)畢，充分止血，并仔細(xì)檢查有無殘留。手術(shù)均由同一術(shù)者操作完成。

1.4觀察指標(biāo)[3]:觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、正常進(jìn)食時(shí)間，術(shù)后疼痛評(píng)分、出血情況及懸雍垂水腫情況。①術(shù)中出血量的計(jì)算：術(shù)中出血量=吸引器內(nèi)液體的總量-唾液分泌量-口腔沖洗量。唾液分泌量=單位時(shí)間內(nèi)唾液的分泌量×手術(shù)時(shí)間；②疼痛評(píng)分：采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)術(shù)后1d、3d、5d、7d患者疼痛程度；③術(shù)后出血：主要包括繼發(fā)性出血和原發(fā)性出血，原發(fā)性出血是指術(shù)后1d內(nèi)發(fā)生的出血，超過1d即為繼發(fā)性出血。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、進(jìn)食時(shí)間比較:實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血量更少、正常飲食時(shí)間更早(t分別為10.606，11.496，7.231；P<0.01)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1　兩組患者手術(shù)時(shí)間術(shù)中出血量進(jìn)食時(shí)間比較 ±s)

aP<0.05vs對(duì)照組

2.2兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較:實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1d、3d、5d、7dVAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(t分別為6.902，4.280，8.361，4.590；P<0.01)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2　兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較 ，分)

aP<0.05vs對(duì)照組

2.3兩組患者術(shù)后出血及懸雍垂水腫發(fā)生情況比較:兩組患者術(shù)后繼發(fā)性出血、懸雍垂水腫發(fā)生率比較(P>0.05)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；實(shí)驗(yàn)組原發(fā)性出血發(fā)生率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3　兩組患者術(shù)后出血及懸雍垂水腫發(fā)生情況比較n(%)

aP<0.05vs對(duì)照組

3討論

3.1傳統(tǒng)扁桃體剝離術(shù)的特點(diǎn):傳統(tǒng)扁桃體剝離術(shù)具有手術(shù)操作難度低、療效確切等優(yōu)點(diǎn)。然而，該術(shù)式還具有術(shù)中出血量大、術(shù)野不清晰、組織辨認(rèn)率低、手術(shù)時(shí)間及止血時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)，從某種程度增加了手術(shù)難度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性。如何縮減手術(shù)時(shí)間、減低術(shù)中出血量，對(duì)潔凈術(shù)野、提高手術(shù)安全性具有重要意義。

3.2低溫等離子扁桃體切除術(shù)的優(yōu)越性:近年來，臨床上涌現(xiàn)了許多新型技術(shù)，如雙極電刀、激光、等離子刀、超聲刀及單極電刀等，等離子刀是其中的佼佼者。等離子刀是集切割及凝固功能為一體的一種新型器械。等離子刀的工作原理為[3]：應(yīng)用雙極技術(shù)，建立射頻電場(chǎng)，于手術(shù)刀頭附近形成薄層等離子體，離子受電場(chǎng)影響，不斷加速，并把能量傳遞給組織，繼而打斷患者組織分子鍵，解體靶細(xì)胞。本組研究對(duì)照組采用扁桃體剝離術(shù)，實(shí)驗(yàn)組采用低溫等離子扁桃體切除術(shù)；與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量更少，手術(shù)時(shí)間更短，與郭筠芳[4]等研究結(jié)果一致。究其原因可能與以下兩點(diǎn)有關(guān)：射頻電場(chǎng)僅存在于兩個(gè)電極之間，并不進(jìn)入患者身體，故而，手術(shù)安全性較高、損傷較少、術(shù)中出血量較少；等離子刀采用雙極電凝技術(shù)，有效凝固直徑可達(dá)3.5mm，具有止血迅速的特點(diǎn)。此外，與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1d、3d、5d、7d的VAS評(píng)分均更低，與梁江平[5]等研究結(jié)果一致。究其原因可能為，被加速離子范圍較短(1mm左右)，將切割局限于組織基層，對(duì)機(jī)體深層組織無影響，組織熱損傷較少；此外，低溫等離子組織熱效應(yīng)低于40～70℃，故而對(duì)神經(jīng)及肌肉組織的損傷亦較小。

3.3低溫等離子扁桃體切除術(shù)的不足及應(yīng)對(duì)舉措:術(shù)后出血：本組研究實(shí)驗(yàn)組原發(fā)性出血的發(fā)生率為12.07%，明顯高于對(duì)照組1.72%(P<0.05)，這可能與術(shù)中止血不徹底有關(guān)。術(shù)者應(yīng)嚴(yán)格掌握凝固時(shí)間(3～5s)及凝固范圍(出血點(diǎn)及其周圍組織2～3mm)。然而，值得我們注意的是，部分術(shù)后出血患者進(jìn)行手術(shù)止血時(shí)，越止創(chuàng)面越深，出血量越大；在進(jìn)行縫合止血時(shí)，若僅鉗鋏少量扁桃體窩組織，則易發(fā)生組織斷裂；應(yīng)反向鉗鋏較多組織，再予以縫合止血；懸雍垂水腫：本組研究實(shí)驗(yàn)組術(shù)中5例發(fā)生懸雍垂水腫(略高于對(duì)照組)，并于術(shù)后4～6h達(dá)到高峰，嚴(yán)重影響吞咽及呼吸功能。這可能與術(shù)者對(duì)手術(shù)系統(tǒng)不熟悉有關(guān)，如切割時(shí)間不當(dāng)、切割時(shí)刀頭朝向不正確等。預(yù)防舉措：術(shù)者應(yīng)熟悉低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)，熟練掌握手術(shù)技巧，并于術(shù)前靜推地塞米松及甲潑尼龍預(yù)防水腫。

參考文獻(xiàn):

[1]張春林,李春雷,劉兆輝,等.等離子扁桃體切除術(shù)與常規(guī)扁桃體剝離術(shù)術(shù)后出血的Meta分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2012,41(15):1507～1510,1512.

[2]磨賓宇,戴文斌,周永,等.低功率單極電刀凝切術(shù)與低溫等離子刀和傳統(tǒng)剝離術(shù)對(duì)成人扁桃體切除術(shù)的效果對(duì)比分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2012,15(10B):3416～3418.

[3]謝江英,黃文霞,馮曉霞.低溫等離子刀扁桃體切除術(shù)的止血效果觀察[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2010,37(23):4580～4581.

[4]郭筠芳,孔巧.低溫等離子刀扁桃體切除術(shù)與傳統(tǒng)扁桃體剝離術(shù)療效的比較[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2012,26(7):325～326.

[5]梁江平，裴志濱.低溫等離子治療40例小兒扁桃體腺樣體肥大臨床療效觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療,2014,25(6):1380～1381.