超聲在疲勞性跖骨骨折早期診斷和隨訪中的臨床價值

王躍龍，錢林學(xué)

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院超聲科，北京100050)

摘要：目的：探討超聲在疲勞性跖骨骨折診斷及隨訪觀察中的應(yīng)用價值。方法：回顧性分析本院骨科2009年8月至2014年3月收治的200例跖骨疲勞性骨折患者的X線、CT及超聲檢查資料，200例患者均經(jīng)輔助檢查或隨訪證實為疲勞性跖骨骨折；本研究通過統(tǒng)計分析比較超聲在診斷跖骨骨折中的臨床應(yīng)用價值及聲像表現(xiàn)。結(jié)果：首次超聲檢查確診191例跖骨骨折患者，其中第二跖骨干骨折118例、第3跖骨干骨折73例，首次檢出率為95.50%；X線首次檢查確診第二跖骨干骨折78例、第3跖骨干骨折49例，首次檢出率為63.50%；CT首次檢查確診第二跖骨干骨折96例、第3跖骨干骨折61例，首次檢出率為78.50%；三種檢測方法的檢出率比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；超聲檢查的檢出率顯著高于X線和CT(P<0.05),CT的檢出率顯著高于X片(P<0.05)。隨訪中骨皮質(zhì)由“菜花樣”或“蘑菇樣”突起改變轉(zhuǎn)變?yōu)榈?2周的“環(huán)形”或“丘狀”突起改變處回聲增強，骨表面光滑、邊緣銳利，患足周圍軟組織及血流信號0級。結(jié)論：超聲檢查能夠?qū)^為隱匿的跖骨骨折進行較為準(zhǔn)確的早期診斷，并能夠?qū)钦塾线^程的骨痂動態(tài)變化進行觀察。

關(guān)鍵詞：超聲；疲勞性跖骨骨折；診斷；應(yīng)用價值

文章編號：1006-6233(2015)11-1802-04

基金項目：*首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院科研啟動基金，(編號：YYQDKT2011-21)

文獻標(biāo)識碼：B

疲勞性跖骨骨折是由力度較小的應(yīng)力反復(fù)作用于跖骨，導(dǎo)致跖骨的骨小梁不斷發(fā)生斷裂、愈合，時間一長輕度的損傷日積月累，機體的自我修復(fù)能力無法愈合該損傷，跖骨發(fā)生骨折[1]。疲勞性跖骨骨折主要發(fā)生于舞蹈人員、運動員和軍人，該類人群在長期的訓(xùn)練過程中跖骨需要承受較大的應(yīng)承力，尤其是第1、第2跖骨[2]。因為該骨折為慢性病，且多為隱匿性骨折，患者早期沒有任何不適，病情進展緩慢，無明顯的足部外傷，不被人們重視，漏診率高。本文為探討疲勞性跖骨骨折有效的影像學(xué)診斷措施，比較研究X線、CT和彩色多普勒超聲對該骨折的診斷率。

1資料與方法

1.1一般材料：選取本院骨科2009年8月至2014年3月收治的200例跖骨疲勞性骨折患者作為研究對象。本組200例患者：男142例、女58例；年齡18～33歲，平均年齡(24.63±5.19)歲；其中入伍新兵153例、建筑工人30例、運動員17例；受檢時間2～7d，平均(4.6±1.9)d。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床表現(xiàn)為患足局部疼痛、腫脹明顯，運動時加重、休息時緩解；所有患者受傷前均無骨折病史，均有高強度、長時間勞作、跑步或運動史；在本院接受首次檢查及隨訪觀察，包括X片、CT及超聲檢查；均為閉合性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：本次受傷前有下肢骨折病史的患者；由于骨質(zhì)疏松、外傷導(dǎo)致的跖骨骨折患者；檢查資料及隨訪資料不完整的患者。

1.2檢查方法

1.2.1超聲檢查：采用飛利浦公司生產(chǎn)的iU22彩色多普勒超聲診斷儀，變頻線陣探頭，7～13MHz的頻率，患者仰臥位，患側(cè)肢體膝關(guān)節(jié)屈曲，踝關(guān)節(jié)輕微跖屈位。足部皮膚涂上耦合劑后，從患者的第一跖骨開始逐次掃描，觀察患者足部的肌肉、血管和骨皮質(zhì)的連續(xù)性。

1.2.2X片檢查：我院X線機的使用系統(tǒng)為Philip digital diagnost，對患者的足部進行足正位和足斜位攝片。

1.2.3CT檢查：我院的CT檢測儀器是購自GE公司，其型號為：optima CT660, 掃描參數(shù)為：層厚5.0mm，螺距5.0mm，患者平臥于檢查床上，全身放松，足部取功能位，足底與床面垂直，足部先進，CT掃描感興趣區(qū)域。

2結(jié)果

2.1檢出率比較：患者臨床表現(xiàn)為患足局部疼痛、腫脹明顯，運動時加重、休息時緩解，醫(yī)師查體檢查時患者表現(xiàn)為明顯的壓痛，可觸及質(zhì)硬梭形腫塊；首次超聲檢查確診191例跖骨骨折患者，其中第二跖骨干骨折118例、第3跖骨干骨折73例，首次檢出率為95.50%；X線首次檢查確診第二跖骨干骨折78例、第3跖骨干骨折49例，首次檢出率為63.50%；CT首次檢查確診第二跖骨干骨折96例、第3跖骨干骨折61例，首次檢出率為78.50%；三種檢測方法的檢出率比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；超聲檢查的檢出率顯著的高于X線和CT(P<0.05),CT的檢出率顯著高于X片(P<0.05)。

表1　不同檢查方法的檢出率比較

2.2超聲檢查跖骨骨折的聲象表現(xiàn)：跖骨骨折的首次超聲聲象主要表現(xiàn)為骨皮質(zhì)強回聲帶增厚，邊緣模糊呈毛糙樣改變，部分增厚皮質(zhì)內(nèi)見斜行或垂直于骨皮質(zhì)的針狀低回聲；局部骨膜增厚、呈等回聲或低回聲表現(xiàn)，弧形抬高骨膜與骨皮質(zhì)間見低回聲帶。跖骨周圍軟組織增厚、回聲減低。彩色血流信號0級，骨膜及周圍軟組織Ⅱ～Ⅲ級，詳見圖1。

圖1第3跖骨骨折的超聲圖像，雙箭頭所示為骨皮質(zhì)強回聲帶增厚，毛糙，可見內(nèi)部斜行低回聲，單箭頭所示為骨膜增厚，呈弧形抬高，可見帶狀低回聲帶

圖2首次受檢1周后復(fù)查，可見骨皮質(zhì)菜花樣隆起，在受傷的骨皮質(zhì)、骨膜、骨周圍組織中可見豐富的血流信號，其內(nèi)部可見線性低回聲。

1周后采用超聲復(fù)查，發(fā)現(xiàn)患足的骨皮質(zhì)、骨膜增厚顯著，骨皮質(zhì)呈“菜花樣”或“蘑菇樣”突起改變，血流信號顯示Ⅱ～Ⅲ級，骨膜及周圍軟組織血流信號Ⅲ級。見圖2。

受傷6周后超聲復(fù)查顯示，患足骨折部位呈“環(huán)形”或“丘狀”突起改變，可見骨表面毛糙，骨皮質(zhì)部分回聲增強，骨折處跖骨骨皮質(zhì)超聲血流信號0級，周圍軟組織超聲血流信號0～Ⅰ級；受傷后第12周，患足骨折部位呈“環(huán)形”或“丘狀”突起改變處回聲增強，骨表面光滑、邊緣銳利，患足周圍軟組織及血流信號0級。

3討論

疲勞性跖骨骨折患者常見的早期癥狀為劇烈運動后足部疼痛，休息后癥狀減輕。在之后的運動訓(xùn)練中，疼痛出現(xiàn)的時間越來越早，程度逐漸加重，無法再進行運動，最終發(fā)展到臥床休息時既感到疼痛。疲勞性跖骨骨折常見的發(fā)病原因為慢性損傷，長時間的應(yīng)力集中作用于某一部位[3]。疲勞性跖骨骨折與外力作用的急性骨折不同的是該骨折為閾下?lián)p傷日積月累的結(jié)果，最大的特征為骨破壞和骨修復(fù)同步進行，疾病早期對患者的正常訓(xùn)練無影響，易被忽略[4]。如果運動性疲勞性跖骨骨折沒有得到早期發(fā)現(xiàn)和早期干預(yù)，隨著病情的進展，跖骨可出現(xiàn)骨皮質(zhì)破壞，發(fā)展為完全性骨折。

疲勞性跖骨骨折首選的檢查措施為X線[5]。該檢查簡單易行，價格低廉，對管狀骨病變的臨床診斷較佳。X線片對疲勞性跖骨骨折診斷的不足之處在于早期診斷敏感性差，且對跟骨和距骨等不規(guī)則骨的顯像清晰度較差，對這些骨骼的疲勞性骨折無法診斷。據(jù)報道[6]，疲勞性骨折僅在有明顯臨床癥狀后1月左右，X線片才可顯示骨痂形成，因此，X線對疲勞性骨折的早期診斷敏感度較差，首次診斷率僅有15%左右。疲勞性跖骨骨折的X線的早期圖像是由于病灶部位骨質(zhì)充血所致，表現(xiàn)為病灶處骨皮質(zhì)變薄，骨質(zhì)邊緣不清，呈現(xiàn)灰色。病情逐漸發(fā)展，骨質(zhì)損害逐漸加重，中晚期X線表現(xiàn)為橫形骨折線，部分患者呈現(xiàn)斜行或放射狀骨折線，伴發(fā)程度不等的骨膜反應(yīng)，呈現(xiàn)鳥嘴狀、丘狀骨皮質(zhì)增厚。有文獻報道[7]，疲勞性跖骨骨折患者出現(xiàn)明顯臨床癥狀后1～2周行X線檢查，多無異常征象，病灶處僅有軟組織腫脹，與其周圍軟組織分界不清，肌間隙模糊。2周后疼痛癥狀有所緩解，X線片可觀察到骨膜反應(yīng)，與骨皮質(zhì)平行的致密帶。1月后X線片可觀察到病灶處骨密度增高，出現(xiàn)大量的骨痂。有研究報道[8]，癥狀明顯后4周內(nèi)，X線片無法觀察到異常表現(xiàn)，且約50%的早期患者在X線片上無任何異常。本文X線檢查疲勞性跖骨骨折的首次檢出率為63.50%，說明X線對疲勞性跖骨骨折早期診斷的敏感度較差。

與X線檢查相比，CT對骨折線和骨膜增生的診斷更客觀、更精確，且對部分可疑骨質(zhì)破壞和軟組織病變具有排除診斷能力。跖骨骨折的疲勞性骨折早期CT征象為嚴(yán)重程度不一的橫形透亮線，其周圍軟組織大范圍腫脹；隨著病情進展，病灶處骨痂累積增多，骨膜反應(yīng)更嚴(yán)重，中晚期CT征象為骨膜明顯增生且包繞著骨皮質(zhì)，呈現(xiàn)出“雙皮質(zhì)征”，骨密度明顯增高，周圍軟組織呈現(xiàn)稍低密度。CT檢查缺點在于對周圍軟組織的分辨率較低，影響CT對該疾病早期診斷的敏感度。本文CT對疲勞性跖骨骨折的首次檢出率為78.50%，明顯高于X線檢查。

疲勞性跖骨骨折的超聲檢查，其早期征象為骨皮質(zhì)強回聲帶增寬，邊界不清、粗糙。局部可觀察到骨皮質(zhì)內(nèi)斜行或垂直的針狀低回聲，無明顯血流信號，而其周圍軟組織內(nèi)含有豐富的血流。該征象是由于運動過程中足部肌肉受到牽拉，骨組織受到超應(yīng)力作用，骨膜破壞、充血水腫，骨小梁斷裂。患者出現(xiàn)明顯臨床癥狀后1～6周可觀察到“蘑菇狀”或“菜花狀”的骨皮質(zhì)改變。本文超聲檢查對疲勞性跖骨骨折的首次檢出率為95.50%，明顯高于X線和CT，說明超聲對跖骨骨折早期診斷的敏感性高。超聲可觀察到骨皮質(zhì)的完整性及骨折不用愈合階段的骨痂和血流情況。

綜上所述，超聲檢查對疲勞性跖骨骨折的早期診斷率較高，并且能夠?qū)钦塾线^程的骨痂動態(tài)變化進行觀察。

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