張婷，陳波，李凡凡，陳孝倩，黃朝興

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 腎內(nèi)科，浙江 溫州 325015）

·臨 床 經(jīng) 驗(yàn)·

IgA腎病腎小球內(nèi)C4d沉積與臨床病理的聯(lián)系

張婷，陳波，李凡凡，陳孝倩，黃朝興

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 腎內(nèi)科，浙江 溫州 325015）

目的：探討腎小球內(nèi)補(bǔ)體C4d沉積是否為IgA腎病（IgAN）預(yù)后判斷的新標(biāo)志。方法：于2011年1月-2014年5月我院腎活檢資料庫中，選取78例原發(fā)性IgAN患者，排除合并高血壓、糖尿病等系統(tǒng)疾病。對上述病例行腎活檢組織免疫組織化學(xué)C4d染色。按腎小球內(nèi)C4d沉積結(jié)果分為陽性組和陰性組，回顧性比較2組病例的臨床和病理學(xué)參數(shù)。結(jié)果：78例IgAN，C4d陽性組26例（占33.3%），陰性組52例（占66.7%）；所有病例的免疫熒光檢查補(bǔ)體C1q均陰性。與C4d陰性組相比，陽性組IgAN患者較少發(fā)生肉眼血尿，高血尿酸（男＞488 μmol/L、女＞363 μmol/L）、低估算腎小球?yàn)V過率[eGFR＜60 mL·min-1·（1．73 m2）-1]和低白蛋白血癥（Alb＜30 g/L）的發(fā)生率較高，血肌酐和24 h尿蛋白定量水平較高，且伴系膜增生（M1）、節(jié)段硬化（S1）、腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化（T1）損傷的發(fā)生率較高（P＜0.05）。而2組間高血IgA（＞400 mg/dL）、低血補(bǔ)體C3（＜70 mg/dL）比例及病理上腎小球內(nèi)皮細(xì)胞增生病變（E1）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。logistic回歸單因素分析顯示，腎小球內(nèi)C4d沉積與肉眼血尿、24 h尿蛋白定量，低eGFR、低血白蛋白和高血尿酸的比例，及M1、S1和T1相關(guān)（均P＜0.05）。結(jié)論：腎小球內(nèi)C4d沉積陽性的IgAN患者臨床病理表現(xiàn)較重，提示IgAN患者疾病的嚴(yán)重程度可能與通過甘露糖凝集素（MBL）途徑激活補(bǔ)體相關(guān)。

IgA腎??；補(bǔ)體C4d；甘露糖凝集素途徑

IgA腎?。↖gA nephropathy，IgAN）是世界范圍內(nèi)最常見的原發(fā)性腎小球疾病[1]，約30%患者10～20年后進(jìn)展到終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）[2]。因IgAN患者病情變異較大，故如何正確識別和評價IgAN的疾病狀態(tài)，尋找與疾病活動性、進(jìn)展或預(yù)后相關(guān)的指標(biāo)，對延緩該病進(jìn)展具有重要意義。

一般認(rèn)為，IgAN主要通過旁路途徑激活補(bǔ)體。但近年有研究表明，部分IgAN患者還存在甘露糖凝集素（MBL）途徑激活補(bǔ)體，且預(yù)后較差[3-4]。故本研究通過對78例IgAN患者進(jìn)行腎活檢組織C4d免疫組織化學(xué)檢查，探討腎臟C4d的沉積在IgAN臨床病理中的意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料 于2011年1月至2014年5月我院腎內(nèi)科腎臟病理室IgAN腎活檢資料庫中，選取78例原發(fā)性IgAN患者，男38例，女40例，年齡18～60歲，平均（31.79±0.99）歲。所有病例均排除過敏性紫癜、肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙肝病毒相關(guān)性腎炎等引起的繼發(fā)性IgAN，及合并高血壓、糖尿病等全身系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

1.2.1 腎臟病臨床及病理的判斷標(biāo)準(zhǔn)：①高血壓：2次以上收縮壓＞140 mmHg和/或舒張壓＞90 mmHg；②估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）：根據(jù)MDRD公式[8]eGFR[mL·min-1·（1．73 m2）-1]=186×[Pcr]-1·154×[年齡]-0.203×0.742（女性）；③依據(jù)IgAN Oxford[9]分型病理指標(biāo)評價病理改變程度。

1.2.2 腎活檢：經(jīng)皮腎穿刺取得腎組織，石蠟包埋切片厚度2～3 μm，常規(guī)HE、PAS、PASM和Masson染色；冰凍切片厚度4～5 μm，直接免疫熒光法檢查IgG、IgA、IgM、補(bǔ)體C3和C1q；間接免疫熒光法檢查HBsAg和HBcAg；部分行電鏡檢查。

1.2.3 主要試劑：兔抗人補(bǔ)體片段C4d多克隆抗體購于奧地利Biomedia公司，免疫組織化學(xué)試劑盒為福州邁新公司的Elivision plus廣譜試劑盒（PV 9901）。

1.2.4 免疫組織化學(xué)染色：石蠟切片脫蠟水化，浸入1∶50的EDTA修復(fù)液中高溫高壓修復(fù)2 min；先后滴加3% H2O2及1% BSA，室溫靜置20 min；加入1∶400兔抗人C4d抗體4 ℃冰箱孵育過夜；聚合物增強(qiáng)劑37 ℃孵育20 min，滴加辣根過氧化物酶標(biāo)記二抗37 ℃孵育30 min，DAB顯色。各步驟間均用0.01 mol/L PBS（pH 7.4）洗滌切片。PBS代替第一抗體作為陰性對照；選擇腎臟腫瘤全腎切除病例，取距離腫瘤6 cm外的正常腎臟組織作為C4d染色陰性對照片；選擇發(fā)生急性加速排斥反應(yīng)的移植腎組織作為C4d染色陽性對照片。

1.2.5 C4d陽性的判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：腎活檢穿刺組織含非球性硬化腎小球＞3個；在非硬化的腎小球中，有大于25%的腎小球C4d節(jié)段性或球性系膜區(qū)沉積，伴或不伴腎小球毛細(xì)血管壁沉積。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS 16．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)檢驗(yàn)采用正態(tài)性檢驗(yàn)法（K-S檢驗(yàn)）。計(jì)量資料采用正態(tài)分布）或M（全距）（非正態(tài)分布）來表示，兩樣本均數(shù)的比較則分別采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和率表示，2組間率的比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher’s精確概率法。采用logistic回歸分析相關(guān)危險(xiǎn)因素。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 C4d沉積形態(tài) 原發(fā)性IgAN 78例患者中，腎小球C4d沉積陽性組26例，C4d陰性組52例，所有病例的免疫熒光檢查C1q均陰性。腎小球C4d沉積主要表現(xiàn)為彌漫性或局灶性及球性或節(jié)段系膜區(qū)沉積，形態(tài)多呈顆粒狀或團(tuán)塊狀；伴或不伴毛細(xì)血管壁沉積，形態(tài)似假線狀或粗繩狀。陽性對照片可見腎小球彌漫球性毛細(xì)血管壁及管周毛細(xì)血管壁C4d沉積；而陰性對照片C4d均陰性，見圖1。

2.2 C4d沉積陽性組和陰性組2組的臨床病理比較 C4d沉積陽性及陰性2組性別、年齡和病程均相似。與C4d陰性組相比，陽性組IgAN患者肉眼血尿發(fā)作較少，高血尿酸（男＞488 μmol/L、女＞363 μmol/L）、eGFR＜60 mL·min-1·（1．73 m2）-1和低白蛋白血癥（Alb＜30 g/L）的發(fā)生率較高，血肌酐和24 h尿蛋白定量水平較高，且伴系膜細(xì)胞增生（M1）、節(jié)段腎小球硬化（S1）、腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化（T1）病變的發(fā)生率較高（P＜0.05）；高血IgA（＞400 mg/dL）、低血C3（＜70 mg/dL）比例及E1病變的發(fā)生率在2組間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.3 影響C4d沉積的因素分析 logistic回歸分析顯示，腎小球內(nèi)C4d沉積與肉眼血尿、24 h尿蛋白定量，低eGFR、低血白蛋白和高血尿酸的比例，及M1、S1和T1相關(guān)（P＜0.05），見表2。

圖1 C4d沉積形態(tài)（EliVision法，×200）

表1 C4d沉積陽性組和陰性組臨床病理參數(shù)的比較

表2 影響C4d沉積的logistic回歸分析

3 討論

一般認(rèn)為，IgAN患者腎活檢時已有的血壓升高、eGFR及持續(xù)性尿蛋白＞1 g/d是預(yù)后不良的高危因素[10-11]。在病理方面，IgAN牛津分型提出，M1、E1、S1、T1是IgAN病變進(jìn)展的重要形態(tài)學(xué)指標(biāo)，而T1的作用得到了較多的證實(shí)。

Roos等[3]的研究結(jié)果顯示，60例IgAN患者中，有25%的患者其腎小球系膜區(qū)可檢測到MBL、纖維膠凝蛋白（L-ficolin）、MBL相關(guān)的絲氨酸蛋白酶（MASP）與C4d共沉積，且這些病例伴有更明顯的組織損傷，如更多腎小球系膜細(xì)胞及毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、腎小球節(jié)段性硬化和腎小管間質(zhì)病變增多和更嚴(yán)重的蛋白尿，說明有一部分的IgAN患者通過MBL途徑激活補(bǔ)體。Espinosa等[4]在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步予以證實(shí)，283例IgAN，腎小球系膜C4d陽性沉積109例（占38.5%），其腎臟20年存活率明顯低于C4d陰性的患者（P＜0.001），認(rèn)為腎小球系膜區(qū)伴有C4d沉積是IgAN預(yù)后較差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究基本證實(shí)了上述觀點(diǎn)。腎小球內(nèi)C4d陽性表達(dá)的IgAN患者，其臨床病理表現(xiàn)均較重。本研究的所有對象腎活檢組織免疫熒光結(jié)果顯示C1q均為陰性，可排除補(bǔ)體激活的經(jīng)典途徑，故可推測本組C4d陽性的病例存在MBL途徑激活補(bǔ)體。但由于本研究樣本量較少，且沒有同時做MBL和MASP等與補(bǔ)體MBL途徑激活相關(guān)的分子，故需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

雖然IgA沉積在腎小球的系膜區(qū)是觸發(fā)IgAN的關(guān)鍵，但補(bǔ)體C4d在腎臟沉積陽性為何會帶來更嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)和病理損傷，其具體致病機(jī)制尚不清楚。C4d的檢測方法主要是通過免疫熒光法或免疫組織化學(xué)法。事實(shí)上，腎組織C4d染色已是移植腎腎活檢的常規(guī)項(xiàng)目，成為反映體液免疫排斥的一項(xiàng)標(biāo)志[12-13]。在IgAN腎活檢開展此項(xiàng)檢測項(xiàng)目可能有利于患者預(yù)后的早期判斷。

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（本文編輯：胡苗苗）

Correlation between Glomerular C4d deposition in IgA nephropathy and clinical pathology

ZHANG Ting, CHEN Bo, LI Fanfan, CHEN Xiaoqian, HUANG Zhaoxing. Department of Nephrology, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015

Objective: To explore glomerular C4d deposition whether it is a new prognostic factor in IgA nephropathy. Methods: Seventy-eigth patients with the primary IgAN who underwent renal biopsy at our centre were enrolled from January 2011 to May 2014. Patients with diabetes, hypertension, systemic disease, and any type of secondary IgAN were excluded. C4d was detected with immunohistochemical staining in the paraffin embedded renal tissues, using a polyclonal antibody. The cases were divided into positive group and negative group according to the staining of C4d. Then the clinical and pathological parameters were compared between these two groups respectively. Results: Of 78 cases with the primary IgAN, 26 cases (33.3%) were defined as positive group and 52 cases (66.7%) were defined as negative group. C1q detections were negative by immunofluorescence in all these cases. Compared with negative group, C4d-positive patients had gross hematuria in less proportion, had higher incidence of hyperuricemia (male＞488 μmol/L; female＞363 μmol/L), low estimated glomerular filtration rate [eGFR＜60 mL ? min-1? (1.73 m2)-1] and hypoalbuminemia (Alb＜30 g/L) at the time of renal biopsy. C4d-positive patients also had higher levels of serum creatinine and 24-hour urine protein. The proportion of patients with mesangial proliferation (M1), segmental sclerosis (S1), tubular atrophy or interstitial fibrosis (T1) was higher in C4d-positive group according to the Oxford pathologic classification criteria. Between positive group and negative group, there were no significant differences in gender, age, the course of disease, the incidence of high levels of serum IgA (＞400 mg/dl), low levels serum complement C3 (＜70 mg/dl) and the glomerular endothelial cell hyperplasia (E1) (P＞0.05). Logistic regression univariate analysis showed that the glomerular deposition of complement C4d was correlated with gross hematuria, 24-hour urine protein, low eGFR, hypoalbuminemia, hyperuricemia, M1, S1, T1(P＜0.05). Conclusion: The patients with positive glomerular C4d staining with IgAN has heavier clinical injuries and pathological lesions, which suggests that glomerular activation of the lectin pathway of complement in IgA nephropathy is associated with more severe renal disease.

IgA nephropathy; complement C4d; the mannose binding lectin pathway

R692

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2015.07.016

2014-10-17

張婷（1989-），女，浙江溫州人，碩士生。

黃朝興，主任醫(yī)師，Email：huangzhaoxing@medmail.com.cn。