郭俊王夜明

去甲腎上腺素、多巴胺對感染性休克患者胃黏膜pH值的影響

郭俊①王夜明①

目的：探討去甲腎上腺素、多巴胺對感染性休克患者胃黏膜pH值（Phi）的影響。方法：選擇64例感染性休克患者，按所使用的血管活性藥物分為兩組，A組為去甲腎上腺素組，B組為多巴胺組，每組各32例。觀察用藥前和用藥后6 h血流動力學指標的改變，同時觀察用藥前和用藥后6、12、24、48 h胃黏膜pH值的變化。結果：兩組用藥前血流動力學指標和胃黏膜pH值比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。用藥后6 h后，兩組的平均動脈壓（MAP）明顯升高但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組的中心靜脈壓（CVP）與中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）均升高，且A組高于B組，B組心率（HR）明顯高于A組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。A組用藥后6、12、24、48 h胃黏膜pH值均明顯升高，治療前后比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），B組治療前后比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論：去甲腎上腺素、多巴胺均可改善感染性休克患者全身血流動力學狀態(tài)，但去甲腎上腺素優(yōu)于多巴胺，去甲腎上腺素較多巴胺可使胃黏膜pH值（Phi）明顯升高。

去甲腎上腺素； 多巴胺； 感染性休克； 胃黏膜pH值

感染性休克是指膿毒癥合并休克，充分液體復蘇仍不能糾正的低血壓，其主要病理生理改變是血流分布異常導致組織灌注不足，出現(xiàn)臟器缺血缺氧。在充分液體復蘇的基礎上應用血管活性藥物是改善組織器官灌注不足的重要治療措施，但當血流動力學指標改善后，胃腸道仍處于缺氧的狀態(tài)，仍需進一步增加氧供。因此，胃黏膜pH值（Phi）的監(jiān)測，更有利于早期發(fā)現(xiàn)局部組織的血流灌注不足，更好地指導醫(yī)務人員充分治療。筆者選擇了64例感染性休克患者并分為兩組，分別應用去甲腎上腺素和多巴胺后，監(jiān)測其血流動力學改變及胃黏膜pH值變化，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月-2014年12月本院住院期間感染性休克使用血管活性藥物超過2 d的64例患者作為研究對象，其中男36例，女28例；年齡19～82歲，平均（52.3±5.4）歲；原發(fā)?。褐匕Y肺炎40例，腹腔感染6例，重癥胰腺炎4例，車禍傷8例，高處墜落傷6例。其中應用去甲腎上腺素（A組）32例，多巴胺（B組）32例，兩組患者的性別、年齡、原發(fā)病等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 入排標準 入選標準：所有患者符合《成人嚴重感染與休克血流動力學監(jiān)測與支持指南》中關于感染性休克的診斷標準：（1）臨床上有明確的感染史；（2）存在全身炎癥反應綜合征；（3）收縮壓低于90 mm Hg，或與原基礎相比，下降的幅度大于40 mm Hg至少1 h，或血壓依賴輸液或藥物維持；（4）有組織灌注不良的表現(xiàn)[1]。排除標準：（1）急性心肌梗死、有嚴重基礎心臟瓣膜病、心肌病者；（2）有慢性阻塞性肺疾病者；（3）有原發(fā)肝腎功能衰竭需要血液凈化治療者；（4）入院后24 h內死亡者。

1.3 方法 所有入組患者均在入院后1 h內留取病原學標準，使用廣譜抗生素治療，黃金6 h內積極容量復蘇?；颊哌x擇復蘇液體以晶體為主，部分患者加用羥乙基淀粉（萬汶）[2]。對于車禍傷和高處墜落傷患者采取成分輸血，達到復蘇目標[3]。有手術指征者積極采用手術治療，解除原發(fā)病。在充分液體復蘇后，仍未達到復蘇目標者，加用血管活性藥物，必要時給予呼吸和營養(yǎng)支持。對患者進行嚴密監(jiān)護，防止器官功能損傷、多臟器功能衰竭的出現(xiàn)，給予烏司他丁保護患者臟器功能[4]。重癥膿毒癥患者采用血液凈化治療清除炎性因子[5]。患者入院后行常規(guī)右鎖骨下靜脈穿刺置管，充分液體復蘇后經中心靜脈，A組微量泵入去甲腎上腺素0.03～1.5 μg/（kg·min），B組泵入多巴胺5～20 μg/（kg·min），使平均動脈壓（MAP）＞65 mm Hg。

1.4 監(jiān)測指標 （1）經右鎖骨下靜脈穿刺置管處監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）及中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）；（2）經鼻置入胃張力管，監(jiān)測胃黏膜內二氧化碳分壓（PiCO2），根據(jù)Herderson-Hasselbalch方程用公式計算Phi=6.1+lg[HCO3-]/PiCO2×0.03；（3）比較兩組患者用藥前后6 h平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）及中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）變化；（4）比較兩組患者用藥前和用藥后6、12、24、48 h胃黏膜pH值變化；（5）同時密切觀察有無血栓形成、心絞痛發(fā)生、神經系統(tǒng)疾病，以及一些罕見的不良反應如過敏性休克等。

1.5 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 19.0軟件處理，計量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后血流動力學參數(shù)比較 兩組用藥后6 h，平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）與中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）均明顯升高，與治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；其中治療6 h后A組的中心靜脈壓（CVP）與中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）高于B組，B組心率（HR）高于A組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后血流動力學參數(shù)比較（±s）

表2 兩組治療前后血流動力學參數(shù)比較（±s）

*與治療前比較，P＜0.05；△與B組比較，P＜0.05

組別 時間 MAP（mm Hg） HR（次/min） CVP（mm Hg） ScvO2（%）A組（n=32） 治療前 50.2±4.5 130.5±8.7 3.2±1.1 46.2±3.5治療6 h后 70.5±6.5* 118.7±5.3*△ 9.4±2.3*△ 85.5±4.7*△B組（n=32） 治療前 54.3±5.2 128.5±6.7 3.5±1.3 47.2±4.2治療6 h后 69.5±5.7* 135.9±8.3* 6.5±1.8* 66.2±3.4*

2.2 兩組治療前后胃黏膜pH值比較 A組用藥后6、12、24、48 h均明顯升高（P＜0.01），B組用藥后6、12、24、48 h胃黏膜pH值無顯著變化（P＞0.05），見表3。

2.3 兩組的不良臨床事件比較 A組1例患者因心絞痛發(fā)作需要抗凝及抗缺血治療，3例患者因嚴重酸中毒及急性腎功能損害、無尿需要持續(xù)性血液凈化治療，治療后腎功能均恢復。B組3例患者因房顫及短陣室速需抗心律失常治療，筆者選用了穩(wěn)心顆粒聯(lián)合胺碘酮治療心律失常，可有效轉復；5例患者同樣因嚴重酸中毒及急性腎功能損害、無尿需要持續(xù)性血液凈化治療，治療后有2例患者腎功能未恢復，需要維持性血液透析。

表3 兩組治療前后胃黏膜pH值比較（±s）

表3 兩組治療前后胃黏膜pH值比較（±s）

*與治療前比較，P＜0.05；△與B組比較，P＜0.05

組別 治療前 治療后6 h 治療后12 h 治療后24 h 治療后48 h A組（n=32） 7.20±0.03 7.29±0.03*△ 7.30±0.02*△ 7.32±0.01*△ 7.37±0.02*△B組（n=32） 7.22±0.02 7.23±0.03 7.24±0.03 7.25±0.02 7.25±0.05

3 討論

膿毒癥發(fā)病機制復雜，如腸道細菌移位學說、受體與信號轉導學說、炎癥平衡失調與免疫瀑布學說、神經內分泌與免疫失調學說，甚至基因多態(tài)性學說。筆者在明確膿毒癥及感染性休克診斷標準、發(fā)病機制的基礎上，將其治療分為各個不同的階段：黃金6 h復蘇集束化治療搶救階段，白銀24 h管理集束化治療穩(wěn)定生命體征階段，維護臟器功能階段，改善細胞缺氧代謝階段[6-8]。如何在每個階段使治療達標，尤其是早期目標導向治療（Early goal-directed therapy，EGDT），一直是筆者關注的焦點。感染性休克患者多見于革蘭染色陰性菌感染，由于大量具有舒血管作用的炎性因子被釋放，從而出現(xiàn)全身血管舒張和血流再分布，動脈血壓下降和重要臟器灌注不足。因此，當感染性休克患者出現(xiàn)危及生命的低血壓時，早期需使用縮血管藥進行急救，它是休克救治的重要措施[9-10]。通過本次臨床研究，發(fā)現(xiàn)不管A組還是B組，只要符合感染性休克的診斷標準，在充分容量復蘇的基礎上，去甲腎上腺素和多巴胺均可以提高平均動脈壓。但A組中心靜脈壓（CVP）與中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）升高明顯，提示臟器灌注不足明顯糾正，B組未見明顯臨床改善。去甲腎上腺素和多巴胺均是兒茶酚胺類藥物，去甲腎上腺素是α腎上腺素能受體激動劑，通過增加外周血管阻力來提高平均動脈壓；多巴胺是去甲腎上腺素的前體，主要作用于α和β腎上腺素能受體及多巴胺能受體，與劑量明顯相關。Martin等[11]對97例感染性休克患者進行研究，結果發(fā)現(xiàn)使用去甲腎上腺素組生存率明顯高于多巴胺組。去甲腎上腺素通過升高患者血壓，增加心輸出量、各個臟器血流，改善患者的血流動力學指標，并且最小程度影響患者的心率[12]。另外，從此次臨床觀察發(fā)現(xiàn)，B組患者心率明顯增快，而且出現(xiàn)房顫及短陣室速需抗心律失常治療，提示心律失常的發(fā)生與使用多巴胺明顯相關。Argalious等[13]發(fā)現(xiàn)多巴胺為房顫發(fā)生的獨立危險因素。多巴胺通過激活心肌的β腎上腺素能受體，增加心肌收縮力的同時可進一步提高心率，增加心肌氧耗，導致心律失常事件的發(fā)生[14]。

EGDT能否指導醫(yī)者達到復蘇終點？胃黏膜Phi的測定對于休克糾正是否具有指導意義？筆者發(fā)現(xiàn)，對于感染性休克患者，胃腸黏膜最早出現(xiàn)氧合障礙，且最后恢復，其是全身臟器的前哨。胃黏膜Phi是反映胃黏膜缺血、缺氧相當敏感的指標，提示即使容量復蘇指標達標，仍存在著內臟缺血，尤其是胃腸道缺血的危險，這是一種隱性休克[15]。胃黏膜Phi正常值為（7.38±0.03），其降低提示腸道組織存在缺血缺氧、低灌注，引起胃腸通透性增加，腸腔內細菌和毒素移位，還釋放大量炎癥遞質，導致膿毒血癥的發(fā)生，繼而出現(xiàn)多臟器功能衰竭。因此，在積極補充血容量的基礎上加用血管活性藥物，并動態(tài)監(jiān)測胃黏膜Phi，對監(jiān)測復蘇是否有效至關重要。

A組患者使用去甲腎上腺素后，6、12、24、48 h胃黏膜pH值均明顯升高，提示去甲腎上腺素在提高平均動脈壓的基礎上進一步增加臟器的氧供，甚至對于局部血流也有改善作用，考慮其作用機理與作用于β2腎上腺素能受體有關。其通過增加心排血量，明顯增加感染性休克患者的內臟血流，同時通過胃壁層和黏膜層的血流再分布，使胃循環(huán)得到改善，從而增加胃黏膜Phi。而多巴胺組無明顯改變，考慮可能與局部氧供需不平衡，及胃腸黏膜血流再分布或短路導致黏膜血供不足有關。

隨著人們對膿毒癥病理生理過程認識的逐步深化，其診斷標準也不斷修正。其關于全身炎癥反應綜合征（Systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的描述仍沿用至今，但過于敏感，缺少特異性，其定義不能精確地反映機體對感染反應的分層和預后。因此，膿毒癥的“分階段診斷系統(tǒng)”將對患者的早期識別更為精準，建立一個類似腫瘤患者的TNM系統(tǒng)，清晰而又準確地反映器官功能障礙程度。其中胃黏膜Phi顯得尤為重要，可以更早期充分地指導醫(yī)者容量復蘇。持續(xù)監(jiān)測胃黏膜Phi，可作為感染性休克患者復蘇是否成功的獨立監(jiān)測因子，去甲腎上腺素可改善血流動力學指標，提高胃黏膜Phi，且不增加心律失常的發(fā)生率，應作為復蘇首選的血管活性藥物。

[1]中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測與支持指南[J].中國實用外科雜志，2007，27（1）：7-13.

[2]王云川.不同液體復蘇搶救創(chuàng)傷非控制出血性休克的對比分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2014，11（5）：44-46.

[3]劉志明，常丹丹.推行成分輸血的臨床意義[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2010，7（1）：164.

[4]王虹，劉貴建，劉錦麗.烏司他丁對膿毒癥患者器官功能的保護作用[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2014，11（13）：4-7.

[5]孟強，董偉，屈峰.早期血液濾過對膿毒血癥患者血漿IL-10和單核細胞人白細胞抗原-DR表達的影響[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2014，11（7）：6-8.

[6]史改英.穩(wěn)心顆粒聯(lián)合胺碘酮治療心律失常的療效觀察[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2014，11（25）：105-107.

[7]侯立朝，計根林，熊利澤，等.多巴胺聯(lián)合去甲腎上腺素對感染性休克患者腎臟功能的影響[J].中華外科雜志，2006，44（17）：1206-1208.

[8]蘇群，吳立群，方強，等.液體復蘇對嚴重膿毒癥及膿毒性休克患者的治療作用研究[J].中華外科雜志，2006，44（19）：1336-1338.

[9]邱海波.感染性休克血管活性藥物應用的再評價[J].中華醫(yī)學雜志，2002，82（14）：1005-1006.

[10]潘遠，馬明遠，江皓波.不同液體對膿毒癥患者血流動力學影響[J].重慶醫(yī)學，2012，41（2）：34-35.

[11] Martin C，Viviand X，Leone M，et al.Effect of norepinephrine on the outcome of septic shock[J].Crit Care Med，2000，28（8）：2758-2765.

[12]杜玉哲.血漿腦鈉肽對重度膿毒癥患者診斷及預后的影響[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16（1）：34-35.

[13] Argalious M，Motta P，Khandwala F，et al.“Renal dose”dopamine is associated with the risk of new-onset atrial fibrillation after cardiac surgery[J].Crit Care Med，2005，33（6）：1327-1332.

[14]朱金源，李元貴，馬希剛.影響嚴重感染和感染性休克集束化治療預后的多因素分析[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2012，16 （4）：35-36.

[15] Holm C，Meicer R，Horbrand F，et al.The relationship between oxygen delivery and oxygen consumption during fluid resuscitation of bum.related shock[J].Burns，2000，21（4）：391-393.

Effect of Norepinephrine and Dopamine in the pH Value of Gastric Mucosa in Patiens with Septic Shock/

GUO Jun，WANG Ye-ming.//Medical Innovation of China，2015，12（29）：080-083

Objective：To investigate the effect of Norepinephrine and Dopamine in the pH value of gastric mucosa in patients with septic shock.Method：64 patients with septic shock were selected and divided into Norepinephrine treatment group（group A） and Dopamine treatment group（group B），32 cases in each group.The change of hemodynamic index before and after medication 6 hours and the pH value of gastric mucosa before and after medication 6，12，24 and 48 hours were observed.Result：Before medication，the hemodynamic index and the pH value of gastric mucosa of two groups had no significant differences（P＞0.05）.After treatment，mean arterial pressure（MAP） of two groups significantly improved，but the difference was no statistically significant（P＞0.05）.The central venous pressure （CVP）and central venous oxygen saturation（ScvO2） of two groups were significantly improved and group A was higher than group B，heart rate of group B increased significantly than group A，the differences were statistically significant （P＜0.05）.The pH value of gastric mucosa after medication 6，12，24，and 48 hours in group A were significantly improved than before medication， the differences were statistically significant（P＜0.05），there was no significant change of that in group B（P＞0.05）.Conclusion：Norepinephrine and Dopamine can all improve the whole body hemodynamic state in patients with septic shock，but Norepinephrine is better than Dopamine，Norepinephrine can improve the pH value of gastric mucosa than Dopamine.

Norepinephrine； Dopamine； Septic shock； The pH value of gastric mucosa

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.29.024

2015-03-16） （本文編輯：周亞杰）

①湖北省新華醫(yī)院 湖北 武漢 430015

王夜明

First-author’s address：Xinhua Hospital of Hubei Province，Wuhan 430015，China