錢賢峰

內(nèi)鏡下硬化劑治療在食管胃靜脈曲張破裂出血治療中的臨床療效

錢賢峰

目的 探討內(nèi)鏡下應(yīng)用硬化劑治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床效果及安全性。方法 回顧性總結(jié)167例肝硬化致食管胃底靜脈曲張患者的臨床資料，包括內(nèi)鏡下硬化劑治療聯(lián)合藥物治療108例，單純藥物治療59例，統(tǒng)計兩組治療的有效率、死亡率、再出血率進行對比分析。結(jié)果 硬化劑治療組中91例出血終止，17例患者死亡。結(jié)論 在控制食管胃靜脈曲張破裂急性出血中，內(nèi)鏡下硬化劑治療就較單純內(nèi)科保守治療效果佳，存活率高。

食管和胃靜脈曲張；出血；內(nèi)鏡檢查；硬化治療

食管胃靜脈曲張破裂大出血是肝硬化患者死亡的主要原因之一，具有起病急驟、出血量大、來勢兇險、病死率高等特點，嚴重危及患者生命安全。及時有效地控制大出血和預(yù)防反復(fù)出血，能降低病死率。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療成為治療并預(yù)防食管胃靜脈曲張相對安全有效的方法之一，現(xiàn)總結(jié)近兩年間我院所收治的肝硬化并食管胃靜脈曲張病例167例治療方案，對硬化劑治療本病及單純藥物治療的療效進行對比、分析。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選取2011年2月～2014年2月收治的肝硬化并食管胃底靜脈曲張患者167例。其中既往已發(fā)生過破裂出血39例，首次出血的128例；其中內(nèi)鏡下硬化劑治療＋藥物治療108例；單純藥物治療59例；各組在性別構(gòu)成、年齡、肝功能Child-Pugh分級方面對比，P＞0.05，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表l、表2。

1.2 治療方法

表1 兩組患者的臨床資料

表2 兩組患者的Child分級比較

表3 兩組急診止血率及隨訪期內(nèi)再出血率、1年生存率的比較

表4 硬化劑治療組急診止血率

硬化治療組采用PenTAX EG-2990 i纖維鏡及電子胃鏡，德國福萊克思公司注射針，硬化劑為聚桂醇（陜西天宇制藥有限公司）、Histoacryl組織膠。硬化劑治療組中急性破裂出血患者行急診硬化治療102例，6例尚無活動性出血而內(nèi)鏡下表現(xiàn)曲張靜脈Ⅲ度者（North Italian Endoscopy Club評分法）行預(yù)防注射治療。每根曲張靜脈每次注射2～6點不等，總劑量在20～60 ml。硬化治療組中，其輔助藥物治療部分基本與藥物治療組相同，主要采用生長抑素、止血劑、保肝、抗炎、抑酸等藥物。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)使用SPSSl3.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較

108例硬化劑治療組中，17例死亡，其中5例因出血迅猛，量大，破裂口大，治療無效當時死亡；1例治療后再出血轉(zhuǎn)外科手術(shù)后死亡，3例因1 W內(nèi)再出血，家屬放棄再次硬化劑治療而死亡；癌結(jié)節(jié)破裂出血死亡1例，硬化劑治療后自動出院最終死亡7例，其中2例出現(xiàn)因肝性腦病昏迷、5例因經(jīng)濟原因放棄繼續(xù)治療。91例經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后出院，止血有效率為90.10%，其中采用內(nèi)科保守治療59例，死亡20例，止血有效率為66.10%。

2.2 隨訪情況

所有患者均隨訪6～18個月，止血有效的91例硬化治療患者中，有26例在隨訪期內(nèi)發(fā)生再次出血，其中死亡5例，而預(yù)防性治療6例中無l例發(fā)生再出血。單純藥物治療組39例好轉(zhuǎn)出院后，隨訪期內(nèi)再出血11例，其中死亡5例，另6例改為硬化治療好轉(zhuǎn)出院。治療組再出血率（26/91）與對照組（11/39）對比，P＞0.05，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。與相關(guān)文獻所提示經(jīng)內(nèi)鏡下硬化治療后曲張靜脈再出血的發(fā)生率30%相符[1]，1年生存率硬化劑治療組為94.5%，單純藥物治療組為71.79%。治療組1年生存率高于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3、表4。

2.3 并發(fā)癥

本次研究中止血有效的91例硬化劑治療患者無一例出現(xiàn)食管狹窄或食管穿孔，12例注射后出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱，但均未超過38.5℃。未予特殊治療自行緩解。硬化治療組中，發(fā)生肝性腦病2例，內(nèi)科保守治療組中發(fā)生肝性腦病3例。

3 討論

肝硬化患者每年都有約5%發(fā)生食管胃靜脈曲張，首次出血死亡率在20%～40%，而再出血病死率高達30%～50%[2-3]。因此，及時有效的控制并預(yù)防出血是肝硬化并食道胃靜脈曲張患者延長生命、提高生存質(zhì)量的關(guān)鍵所在。而硬化劑治療既可以用于急癥止血，也可以用來預(yù)防出血[4]。我院硬化劑治療急癥止血率為83.33%（85/102），較相關(guān)文獻報道[5]略偏低，考慮原因為：（1）本組硬化劑治療患者中合并肝癌患者12例，肝功能chilid分級達C級者21例。（2）部分患者因恐懼而不能配合，影響治療。（3）與操作醫(yī)生臨時應(yīng)變能力有關(guān)。（4）部分患者考慮經(jīng)濟原因在再出血時選擇放棄。（5）本組中，有多例為胃底靜脈曲張破裂出血，因組織膠價格昂貴，部分患者家屬不能接受，單純使用硬化劑，效果不佳。（6）本組中，非首次出血患者有39例，其中列入硬化劑治療組中的有27例。文獻報道[6]，復(fù)發(fā)出血病死率極高，達80%以上。

硬化治療的主要并發(fā)癥為潰瘍、疼痛、出血、發(fā)熱。本次研究顯示，相對于其他硬化劑如魚肝油酸鈉，聚桂醇引起的副反應(yīng)小。無一例出現(xiàn)食管狹窄或食管穿孔，發(fā)熱患者的體溫多在38℃，考慮為機體吸收硬化劑所致吸收熱，也有可能為手術(shù)并發(fā)食管炎、胃炎或周圍血管炎所致。因上消化出血患者短期使用抗生素有利于減少細菌感染，降低早期再出血，提高生存率，故此類患者入院后已常規(guī)使用頭孢類或喹諾酮類抗生素，無需特殊處理。一般3～5天，可自行恢復(fù)正常。同時需要加強內(nèi)鏡操作器材的消毒，避免院內(nèi)感染。硬化治療過程中，最大的風(fēng)險是注射部位突發(fā)大出血。故必須在術(shù)前做好充分準備，做好患者的思想工作，消除其恐懼心里，指導(dǎo)其配合。并完善相關(guān)檢查，備血、建立多條靜脈通路、吸氧、心電監(jiān)護等，術(shù)前可酌情給患者使用鎮(zhèn)靜及解痙劑，操作醫(yī)生也要做好相關(guān)準備，術(shù)中操作嫻熟，快而準，這就要求有足夠的經(jīng)驗積累和較強的心理素質(zhì)。目前，硬化劑是否會形成組織栓塞或循靜脈致異位栓塞，尚不得而知，有待進一步觀察及研究。

總之，內(nèi)鏡下硬化治療，操作簡單、費用經(jīng)濟，患者大多可接受，且并發(fā)癥較少，是目前治療食道胃底靜脈曲張患者行之有效且可預(yù)防出血的方法之一，尤其在基層醫(yī)院，就診患者多因反復(fù)就醫(yī)導(dǎo)致經(jīng)濟困難，采用硬化劑治療可延長其生存率。當然，單一的硬化治療無法完全解決肝硬化本身及其所導(dǎo)致的各種并發(fā)癥的問題，應(yīng)輔以多種途徑降低門脈壓力，結(jié)合有效的硬化治療，才能不斷提高本病的治愈率。

[1]董正芳，孟慶平，程留芳.食管靜脈曲張再發(fā)出血的防治進展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2007，13（12）：924，926.

[2]Schepis F，Camma C，Niceforo D，et al，Which patients with cirrhosis should undergo endoscpic screening for esophageal varices detection[J].Hepatology，2001（33）：333-338.

[3]曾民德.食管靜脈曲張出血的預(yù)測及其治療對策[J].中華肝臟雜志，1998，2（1）：65-66.

[4]中華消化學(xué)會.食管靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2000，17（2）：198-199.

[5]王銀章.經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑治療食管靜脈曲張的臨床價值[J].中國基層醫(yī)藥，2008，15（9）：1426-1427.

[6]劉宇慧，楊曉明.硬化治療在食道靜脈曲張破裂出血治療中的應(yīng)用體會[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2002，24（2）：130-131.

Clinical Efficacy of Endoscopic Sclerosis in Treatment of Esophageal Varices Bleeding

QIAN Xianfeng Changzhou City The Third People’s Hospital Gastroenterology Department，Changzhou 213000，China

Objective To explore the clinical efficacy and safety of endoscopic application of the treatment of esophageal gastric varices bleeding.Methods Retrospectively analyzed 167 cases of esophageal varices clinical data,included 108 cases treated with endoscopic therapy combined with drug therapy，59 cases treated with drugs alone,and the two groups were treated with efficiency ,mortality,and then bleeding rate.Results In the treatment group，91 patients died of bleeding and seventeen patients died.Conclusion In the control of esophageal gastric varices bleeding,endoscopic sclerosis agent for the treament of acute hemorrhage,better than the conservative treatment in the department of internal medicine,the survival rate is high.

Esophageal and gastric varices，Bleeding，Endoscopy，Sclerdtherapy

R573

B

1674-9308（2015）29-0119-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.29.083

213000常州市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科