蘇軍 崔利丹

小兒重癥腺病毒肺炎臨床分析

蘇軍 崔利丹

目的 分析小兒重癥腺病毒肺炎的臨床特點(diǎn)。方法 采用回顧性分析的方法對(duì)小兒重癥腺病毒肺炎的31例患兒的相關(guān)信息進(jìn)行分析。結(jié)果 重癥腺病毒肺炎患兒中毒癥狀重，起病急驟，多表現(xiàn)為高熱持續(xù)時(shí)間久，以精神萎靡、面色不佳、肺部密集濕啰音晚發(fā)為突出臨床表現(xiàn)，常伴有肺外多器官損害。結(jié)論 在臨床工作中，遇到重癥肺炎有嚴(yán)重中毒癥狀且早期無明顯肺部體征、肺部影像學(xué)改變較早、伴有異常的肺外其它器官損害者，經(jīng)常規(guī)抗菌藥物治療效果欠佳，需警惕重癥腺病毒肺炎感染的可能，以明確診斷，避免延誤診治。

兒童；重癥；腺病毒肺炎

腺病毒感染是我國(guó)兒童較為常見的疾病之一，其中腺病毒肺炎是嬰幼兒肺炎中最嚴(yán)重的類型之一，多見于6個(gè)月～2歲的嬰幼兒。根據(jù)呼吸系統(tǒng)和中毒癥狀分為輕癥和重癥[1]。重癥腺病毒肺炎患兒中毒癥狀重，起病急驟，多表現(xiàn)為高熱持續(xù)時(shí)間久，以精神萎靡、面色不佳、肺部密集濕啰音晚發(fā)為突出臨床表現(xiàn)，肺部影像學(xué)可表現(xiàn)為大片肺實(shí)變，常伴有肺外多器官損害。選取我院內(nèi)科監(jiān)護(hù)室（PICU）2014年1月～2014年12月收治的31例重癥腺病毒肺炎患兒進(jìn)行分析，總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2014年1月～2014年12月在我院內(nèi)科監(jiān)護(hù)室（PICU）收治的住院重癥腺病毒肺炎患兒31例，其中男18例，女13例。年齡6個(gè)月14天～4歲3月，平均年齡（20.75±6.54）月。住院時(shí)間14～91 d，平均住院時(shí)間（21.62±29.23）d，從發(fā)病至入住我院PICU的平均時(shí)間（8.29±5.42）d，在PICU住院時(shí)間5～32d，平均住院天數(shù)（11.19±6.91）d。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有患兒均有咳嗽，多數(shù)呈陣發(fā)性咳嗽，以白色粘液痰為主。伴發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38.3～40.3℃，多數(shù)為稽留熱，少數(shù)為弛張熱，發(fā)熱時(shí)間＞1 W者7例，＞2 W者15例，＞3 W者9例，精神差及嗜睡7例，伴呼吸困難、三凹征陽(yáng)性、口唇發(fā)紺者15例，呼吸急促者24例，肺部可聞及濕啰音者29例，喘鳴音者26例，肝臟腫大7例，腹脹4例。合并先天性心臟病1例（室間隔缺損），入院后給予心肺復(fù)蘇術(shù)1例，機(jī)械通氣28例。

1.3 并發(fā)癥與合并癥

急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）5例，呼吸衰竭28例，肺不張4例，胸腔積液5例，心肌損害16例，肝功能損害7例，低蛋白血癥8例，凝血功能異常5例，電解質(zhì)紊亂12例（其中低鈉血癥8例，低鉀血癥4例），消化道出血2例，多臟器功能衰竭4例，中毒性腦病3例，缺氧性腦損害2例。

1.4 輔助檢查

1.4.1 病原學(xué)檢查 所有患兒入院均行常規(guī)呼吸道病原學(xué)檢測(cè)及細(xì)菌培養(yǎng)等相關(guān)檢測(cè)，其腺病毒抗原均為陽(yáng)性，部分病例同時(shí)合并其它病原體感染，見表1。

1.4.2 實(shí)驗(yàn)室檢查11例血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)＞10×109/L，16例（4～10）×109/L，4例＜4×109/L，降鈣素原（PCT）＞0.05 ng/ml共5例。心電圖示室上性早搏2例，淋巴細(xì)胞亞群異常者29例，合并肝、腎功能或心肌酶異常者共42例。見表2。

1.5 治療

所有患兒收入PICU后給予吸氧、霧化、拍背、吸痰及心電監(jiān)護(hù)等對(duì)癥治療，存在呼吸衰竭者給予機(jī)械通氣，肺部有哮鳴音者加用甲基強(qiáng)的松龍及布地奈德、復(fù)方異丙托溴氨等治療，大量胸腔積液患兒給予胸腔閉式引流，初始治療以經(jīng)驗(yàn)治療為主，根據(jù)痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗菌藥物抗感染治療。合并心肌、肝功能、腎功能損害者分別給予磷酸肌酸營(yíng)養(yǎng)心肌、多烯磷脂酰膽堿保肝及百靈膠囊等對(duì)癥治療，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。28例患兒因呼吸急促、呼吸困難、血氧飽和度下降、低氧血癥給予氣管插管、機(jī)械通氣治療。機(jī)械通氣時(shí)間4～19 d，平均時(shí)間（12.37±6.13）d，3例患兒脫機(jī)失敗后再次上機(jī)。

1.6 轉(zhuǎn)歸

31例患兒中治愈18例，好轉(zhuǎn)12例，死亡1例，其中死亡病例為患兒家長(zhǎng)放棄治療后死亡。隨訪存活患兒中住院期間合并中毒性腦病者無后遺癥發(fā)生。

2 討論

腺病毒（ADV）是小兒呼吸道感染的一種常見病毒病原體，共有49個(gè)血清型，引起小兒肺炎最常見的為3、7型。ADV肺炎曾是我國(guó)小兒患病率和死亡率最高的病毒性肺炎，主要通過呼吸道、胃腸道和眼結(jié)膜等途徑傳播，臨床上可發(fā)生急性感染或慢性潛伏性感染，也可引起暴發(fā)流行、局部流行或散發(fā)。Alharbi S.等[2]和Tang L.[3]等報(bào)道腺病毒亞型3、7型可導(dǎo)致下呼吸道感染。另外目前病毒病原在小嬰兒社區(qū)獲得性肺炎中占有重要地位，最常見的病原體為流感病毒、腺病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒及冠狀病毒等[4]。毛曉健等[5]報(bào)告的2005～2007年廣州地區(qū)12 195例住院肺炎病例中，腺病毒抗體IgM陽(yáng)性737例，占住院肺炎患兒的6.04%。在引起嬰幼兒重癥肺炎的病原中，腺病毒感染占32.2%[6]。

本組重癥腺病毒肺炎患兒臨床癥狀重，主要表現(xiàn)為發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38.3～40.3℃，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，2 W以上者達(dá)15例。呼吸道癥狀、體征明顯，呼吸衰竭者27例，ARDS者5例，有28例患兒因呼吸困難、低氧血癥、呼吸不規(guī)則給予機(jī)械通氣治療。重癥腺病毒肺炎除呼吸道癥狀外，常伴有嚴(yán)重肺外多器官損害。本組資料顯示，肺外并發(fā)癥多且重，主要表現(xiàn)為心肌損害（51.6%）、肝功能損害（22.6%）、電解質(zhì)紊亂（9.7%）、腎功能損害（6.5%）等。其它較嚴(yán)重的并發(fā)癥有中毒性腦病、膿毒癥休克、缺氧性腦損害等。在腺病毒肺炎的病程中往往合并細(xì)菌感染，可導(dǎo)致患兒病情加重，并發(fā)癥增多，治療困難和病程延長(zhǎng)。本組資料顯示，合并其它病毒感染占12例（38.7%），合并細(xì)菌感染占14例（45.2%），且細(xì)菌感染的患兒機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間均延長(zhǎng)，P＜0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？垢腥局委煹耐瑫r(shí)使用靜脈丙種球蛋白可能會(huì)加速呼吸道腺病毒的清除，減少并發(fā)癥出現(xiàn)，縮短住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間，促進(jìn)疾病的恢復(fù)。其作用機(jī)制可能與以下幾個(gè)方面有關(guān)：（1）通過免疫調(diào)理作用增強(qiáng)患兒對(duì)細(xì)菌、病毒的免疫反應(yīng)。（2）提高血清和呼吸道免疫球蛋白水平，對(duì)抗細(xì)菌的粘附，有助于細(xì)菌的排出。（3）通過Fc段與吞噬細(xì)胞Fc受體相結(jié)合，促進(jìn)對(duì)細(xì)菌的吞噬作用，并對(duì)病毒和細(xì)菌感染引起的免疫缺陷狀態(tài)有調(diào)節(jié)作用。本組患兒治療中應(yīng)用丙種球蛋白者28例。

綜上所述，在臨床工作中遇到重癥肺炎有嚴(yán)重中毒癥狀且早期無明顯肺部體征、肺部影像學(xué)改變較早、伴有異常的肺外其它器官損害者，經(jīng)常規(guī)抗菌藥物治療效果欠佳，需警惕重癥腺病毒肺炎感染的可能，除常規(guī)進(jìn)行病原學(xué)檢查外，應(yīng)盡早進(jìn)行胸部X線或肺部CT檢查，以明確診斷，避免延誤診治。

表1 嬰幼兒重癥腺病毒肺炎合并1種或2種以上病原體感染

表2 嬰幼兒重癥腺病毒肺炎合并血生化異常

[1]胡亞美，江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1191-1195.

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[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組，《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（上）[J].中華兒科雜志，2007，45（2）：83-90.

[5]毛曉健，錢新華.2005-2007年廣州地區(qū)住院肺炎患兒腺病毒感染分析[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，29（2）：274-277.

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Clinical Analysis of Severe Adenovirus Pneumonia in Children

SU Jun CUI Lidan Zhengzhou City The Children's Hospital Medicine Intensive Care Unit，Zhengzhou 450053，China

Objective Analysis the clinical characteristics of severe adenovirus pneumonia in children.Methods The clinical data of 31 cases of children with severe adenovirus pneumonia were retrospectively analyzed.Results Severe adenovirus pneumonia was a severe pneumonia with poisoning symptoms，abrupt onset，and with long duration of high fever.The patients often were dispirited，with the poor complexion，pulmonary wet rales appear late in clinical.Severe adenovirus pneumonia often associated with lung and multiple organ damage.Conclusion In clinical work，severe pneumonia has severe poisoning symptoms and early signs of lung，lung imaging changes earlier，with abnormal lung and other organ damage，the effect of regular antibiotics treatment is not good，need to be alert to the possibility of severe adenovirus pneumonia infection，in order to make clear diagnosis，to avoid delayed diagnosis and treatment.

Children，Severe，Adenovirus pneumonia

R725.6

B

1674-9308（2015）29-0104-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.29.072

450053鄭州市兒童醫(yī)院內(nèi)科監(jiān)護(hù)室