董 喆 章 敏 周 玲 謝言虎 柴小青

超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯在肘關(guān)節(jié)以下手術(shù)中的應(yīng)用

董 喆 章 敏 周 玲 謝言虎 柴小青

目的：觀察超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)腋路臂叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用于肘關(guān)節(jié)以下手術(shù)的阻滯情況及其安全性和有效性。方法：60例肘關(guān)節(jié)以下手術(shù)患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀組（U組）和神經(jīng)刺激儀組（N組）。觀察兩組腋路臂叢神經(jīng)阻滯的操作時(shí)間、起效時(shí)間、阻滯成功率、術(shù)中追加鎮(zhèn)痛藥情況、鎮(zhèn)痛時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：與N組比較，U組阻滯成功率高，操作簡便，起效迅速，阻滯完善，鎮(zhèn)痛時(shí)間長。N組有5例血管損傷的發(fā)生，U組無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀與單純神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)腋路臂叢神經(jīng)阻滯均能滿足肘關(guān)節(jié)以下手術(shù)，但與后者相比前者阻滯成功率更高，鎮(zhèn)痛時(shí)間更長，并發(fā)癥更少。

超聲引導(dǎo) 神經(jīng)刺激儀 臂叢神經(jīng)

自1884年Hall醫(yī)生[1]首次報(bào)道可卡因用于上肢神經(jīng)阻滯，臂叢神經(jīng)阻滯現(xiàn)已成為上肢手術(shù)的主要麻醉方法之一。傳統(tǒng)盲探法易出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷，阻滯不完善。神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)法雖然減少神經(jīng)損傷發(fā)生率，但是仍存在阻滯不完善等情況。超聲引導(dǎo)可通過圖像直觀分辨出神經(jīng)，并引導(dǎo)穿刺針將藥物靶向包裹目標(biāo)神經(jīng)，提高阻滯成功率[2]。本研究擬將超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)腋路臂叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用于肘關(guān)節(jié)以下手術(shù)，觀察其阻滯情況，探討其安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 安徽省立醫(yī)院骨科2014年1月～2015年5月急診或擇期患者行肘關(guān)節(jié)以下手術(shù)60例。手術(shù)部位涉及前臂、腕部、手掌及手指，年齡24～76歲，體重50～84kg，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：穿刺部位感染，長期服用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥史，局麻藥過敏史，精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成兩組，超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀組（U組）和神經(jīng)刺激儀定位組（N組），每組30例。

1.2 麻醉方法 所有患者入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、脈氧飽和度（SpO2）和無創(chuàng)血壓（NIBP），開放上肢靜脈，滴注乳酸鈉林格氏液。操作前均給予吸氧并靜脈推注咪達(dá)唑侖0.02mg/kg和舒芬太尼0.1μg/kg。局麻藥物選用0.375%羅哌卡因（0.75%鹽酸羅哌卡因，10ml，AstraZeneca公司，澳大利亞）。①U組采用超聲（S-nerve ultrasound，Sonosite公司，美國）聯(lián)合神經(jīng)刺激儀（HNS11，Bbraun公司，德國）引導(dǎo)，使患者上肢肩部外旋，上臂外展90°，肘部屈曲90°。將超聲探頭（頻率為6-13MHz）垂直放置于胸大肌和肱二頭肌交叉處，采集橫斷面圖像，觀察臂叢神經(jīng)及血管分布情況（見圖1），移動(dòng)探頭至喙肱肌和肱二頭肌之間找到肌皮神經(jīng)（見圖2）。將短斜面穿刺針（22G，50mm，Bbraun公司,德國）與神經(jīng)刺激儀連接，以平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，調(diào)整針的位置，設(shè)置神經(jīng)刺激儀電流從1.0mA降至0.3mA仍有滿意的肌肉收縮（橈神經(jīng)：手腕和或手指外展；正中神經(jīng)：腕關(guān)節(jié)屈曲，示指和中指屈曲，旋前；尺神經(jīng)：小指和示指屈曲，尺側(cè)屈腕；肌皮神經(jīng)：屈肘）[3]，在神經(jīng)周圍注入局麻藥并包裹神經(jīng)；橈神經(jīng)給予10ml，正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng)各給予5ml。②N組采用體表標(biāo)志定位，兩點(diǎn)阻滯法[4]，先在腋動(dòng)脈前外側(cè)尋找正中神經(jīng)，回抽無血后給予預(yù)定藥物15ml；再在腋動(dòng)脈后內(nèi)側(cè)找到橈神經(jīng)或尺神經(jīng)，回抽無血后給予預(yù)定藥物15ml。

2015-09-25收稿，2015-11-02修回

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄操作時(shí)間、麻醉起效時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、阻滯成功率、術(shù)中追加鎮(zhèn)痛藥情況、鎮(zhèn)痛時(shí)間及并發(fā)癥情況。麻醉起效時(shí)間指從注藥完畢至針刺各神經(jīng)支配區(qū)域感到無痛的時(shí)間。麻醉效果評(píng)定：Ⅳ級(jí)阻滯無效，需改全身麻醉；Ⅲ級(jí)患者感知到明顯疼痛，阻滯不完善，加用舒芬太尼0.1～0.2μg/kg無效，則改全身麻醉；Ⅱ級(jí)患者略感不適，阻滯不夠完善，追加舒芬太尼0.1～0.2μg/kg后可完成手術(shù)；Ⅰ級(jí)患者無痛覺等不適感受，阻滯非常完善。以麻醉評(píng)級(jí)達(dá)Ⅰ～Ⅱ級(jí)視為阻滯成功。鎮(zhèn)痛時(shí)間[3]:麻醉起效至患者術(shù)后感知到疼痛的時(shí)間。并發(fā)癥情況包括局麻藥中毒、神經(jīng)或血管損傷、嚴(yán)重的呼吸或循環(huán)抑制等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組計(jì)量資料的差別比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料差別比較采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 兩組患者性別、年齡、體重、ASA分級(jí)及手術(shù)時(shí)間比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況比較 （x±s）

2.2 兩組患者阻滯情況比較 麻醉操作時(shí)間：與N組比較，U組操作時(shí)間顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。麻醉起效時(shí)間：與N組比較，U組起效時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)中追加鎮(zhèn)痛藥物例數(shù)：與N組比較，U組有7例患者術(shù)中追加舒芬太尼，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。麻醉成功率：N組有6例評(píng)級(jí)Ⅲ級(jí)，13例評(píng)級(jí)Ⅱ級(jí)，余均為Ⅰ級(jí)，阻滯成功率為80%；U組有7例評(píng)級(jí)Ⅱ級(jí)，余均為Ⅰ級(jí)，阻滯成功率為100%；與N組比較，U組阻滯成功率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。鎮(zhèn)痛時(shí)間：與N組比較，U組鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間更久，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者阻滯情況比較 （x±s，n=30）

2.3 并發(fā)癥情況 N組有5例患者穿刺時(shí)損傷血管，回抽見血；U組沒有發(fā)生血管損傷。兩組均未出現(xiàn)局麻藥中毒、神經(jīng)損傷、嚴(yán)重的呼吸循環(huán)抑制。

3 討論

腋路臂叢神經(jīng)阻滯廣泛應(yīng)用于上肢手術(shù)麻醉，其優(yōu)點(diǎn)是對(duì)患者機(jī)體影響小，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。Chan.VW等[5]發(fā)現(xiàn)尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)沿著腋動(dòng)脈分布時(shí)存在較大的解剖變異，各神經(jīng)之間有筋膜分隔，另外，肌皮神經(jīng)在入腋窩前已穿出神經(jīng)血管鞘膜，所以，傳統(tǒng)腋路方法不能完全阻滯臂叢神經(jīng)。

超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)腋路臂叢神經(jīng)阻滯通過超聲顯示每例患者腋鞘內(nèi)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)圍繞腋動(dòng)脈的排列情況。多數(shù)情況下，以腋動(dòng)脈為中心，肱二頭肌所在側(cè)為左側(cè)，腋動(dòng)脈的左上方為正中神經(jīng)，右上方為尺神經(jīng)，右下方為橈神經(jīng)（見圖1）。雖然臨床上神經(jīng)的分布常有變異，但無論3支神經(jīng)位置如何，正中、尺和橈神經(jīng)總是按順時(shí)針順序圍繞腋動(dòng)脈分布[3]。喙肱肌和肱二頭肌之間的高回聲點(diǎn)，呈“鳳眼征”即為肌皮神經(jīng)。穿刺時(shí)需根據(jù)局麻藥擴(kuò)散和神經(jīng)束被推動(dòng)的情況及時(shí)調(diào)整穿刺針方向，確保局麻藥物充分包裹神經(jīng)。

超聲組通過超聲定位直接穿刺，減少了反復(fù)穿刺尋找神經(jīng)的時(shí)間，本研究也證實(shí)了這點(diǎn)。結(jié)果顯示單純神經(jīng)刺激儀組有6例為Ⅲ級(jí)，阻滯成功率僅80%，超聲組盡管局麻藥總量僅25ml，但可充分包裹四支神經(jīng)，阻滯成功率為100%，且鎮(zhèn)痛時(shí)間久，可見超聲組阻滯更加完善。另外，肌皮神經(jīng)在腋窩處已穿出腋鞘，超聲組可單獨(dú)將其阻滯，避免其阻滯不全引起的上肢止血帶不適感。

有報(bào)道指出有47.3%的患者腋鞘內(nèi)靜脈為2條[3]，盲探操作難免造成血管損傷[6]。神經(jīng)刺激儀雖一定程度上減少神經(jīng)損傷，但仍為盲探法，本研究中對(duì)照組共有5例患者損傷血管，而超聲引導(dǎo)可注意避開血管。有報(bào)道單純超聲引導(dǎo)的腋路臂叢神經(jīng)阻滯,尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)的成功率為94%，肌皮神經(jīng)僅63%[7]。所以，我們?cè)谘芯恐新?lián)合應(yīng)用神經(jīng)刺激器對(duì)四支主要神經(jīng)一一加以證實(shí),確保局麻藥注射在目標(biāo)神經(jīng)周圍,使結(jié)果更為可靠。

總之，超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀與單純神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)腋路臂叢神經(jīng)阻滯均能滿足肘關(guān)節(jié)以下手術(shù)的麻醉需求。與單純神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)相比，超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)的腋路臂叢神經(jīng)阻滯起效迅速，阻滯成功率高，術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間長，并發(fā)癥少，是一種較好的部位麻醉方法。

1 Hall RJ．Hydrochlorate of cocaine[J]．NYMed J，1884，40(5):643～646．

2 張東暉．不同劑量局麻藥對(duì)超聲引導(dǎo)腋路臂叢神經(jīng)阻滯效果的臨床價(jià)值 [J]．當(dāng)代醫(yī)學(xué),2015,21(23): 146～147．

3 周雁,種皓，許莉,等．腋入法超聲引導(dǎo)聯(lián)合外周神經(jīng)刺激器定位臂叢神經(jīng)的解剖及其臨床意義[J]．吉林大學(xué)學(xué)報(bào),2015,41(1):150～155．

4 劉振明,丁蒙,蔣謀珅．兩點(diǎn)法腋路臂叢神經(jīng)阻滯在肘部及以下手術(shù)中的應(yīng)用 [J]．臨床合理用藥, 2014,7(8):70～71．

5 Chan．VW,PerlasA,McCartenyCJ,et al．Ultrasound guidance Improves success rate of axillary brachial plexus block．Can[J]．Anaesth,2007,54(3):176．

6 劉良卓．B超在外周神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用 [J]．中國醫(yī)藥指南,2015,13(14):110～111．

7 Liu FC,Lee LI,Liou JT,et al．Ultrasound-guided axillary brachial block in patients with chronic renal failure:a report of sixteen cases[J]．Chang Gung Med, 2005,28(3):180～185．

/（編審：程光存 施仲賦）

Ultrasonic guided brachial plexus block in the application of the elbow below surgery

The Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University,Hefei 230001,Anhui DONG Zhe,ZHANG Min,ZHOU Ling,et al

Objective:Observing ultrasonic joint nerve stimulator guided auxiliary brachial plexus block applied to elbow below surgery,to explore its safety and effectiveness.Methods：60 patients with elbow below surgery，divided it with random number table method into ultrasonic joint nerve stimulator group(group U)and nerve stimulator(group N).Observe two groups of auxiliary brachial plexus block operation time,working time,the success rate of block, additional analgesics during operative,analgesic time and complications。Result：Compared with the N group,U group has higher success rate of anesthesia,simpler operation,faster onset time，lasting analgesic effect and completely block.N group has 5 cases of vascular injury,while U group has no related complications.Conclusion: Both ultrasonic joint nerve stimulator and pure nerve stimulator guided road auxiliary brachial plexus block can meet the demand of elbow below surgery anesthesia，But compared with the latter group,former group gets more satisfied anesthesia effect,longer analgesic and less complications.

Ultrasonic guided;Nerve stimulator;Brachial plexus

R614．4

A

1671-8054（2015）06-0023-03

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院麻醉科 合肥 230001

謝言虎，男，副主任醫(yī)師