陸志斌，周存榮，占根生，吳衛(wèi)兵，徐曉晗，吳延虎(南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院胸心外科，南京 800;江蘇省人民醫(yī)院胸心外科)

急診創(chuàng)傷入院患者中有近1/3的患者存在胸部鈍性損傷，而肺挫傷又是鈍性胸外傷中最常見(jiàn)的并發(fā)癥。目前研究發(fā)現(xiàn)［1］，肺挫傷是急性肺損傷(ALI)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其病理改變是直接或間接地由肺部損傷觸發(fā)的，包括一系列細(xì)胞因子、趨化因子、氧自由基、花生四烯酸代謝產(chǎn)物、凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)元件等，是肺實(shí)質(zhì)的炎性應(yīng)答反應(yīng)。本研究旨在通過(guò)檢測(cè)炎癥因子可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體－1(soluble triggering receptor expressed on myeloid cell-1，sTREM-1)、腫瘤壞死因子－ α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)及 C 反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)的表達(dá)水平，探討其變化與病程發(fā)展及疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)系。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選擇我院2013－08～2014－10收治入院的單純鈍性胸部外傷無(wú)肺部挫傷者30例設(shè)為無(wú)肺挫傷組，男18例，女12例，年齡23－76歲，平均年齡(50．3±12．1)歲，其中合并肋骨骨折26例;鈍性胸部外傷合并肺挫傷者30例設(shè)為肺挫傷組，其中男19例，女11例，年齡22－74歲，平均年齡(48．7±10．7)歲，其中合并肋骨骨折29例;鈍性胸部外傷合并肺挫傷者進(jìn)展為ALI/ARDS者8例設(shè)為ALI/ARDS組，其中男5例，女3例，年齡46－65歲，平均年齡(52．7±5．8)歲，均合并有多發(fā)性肋骨骨折。按照簡(jiǎn)明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)2005版(AIS2005)對(duì)患者入院情況進(jìn)行評(píng)分。同期選擇30例健康體檢者為對(duì)照組，其中男性17例，女性13例，平均年齡(49．8±11．02)歲，四組年齡無(wú)顯著差異。

患者的入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18周歲;②非妊娠期女性;③有明確外傷史，肺挫傷者AIS≥2，胸部以外損傷AIS≤3;④受傷前無(wú)急、慢性感染性疾病;⑤無(wú)慢性系統(tǒng)性疾病或惡性腫瘤病史。所有患者均為鈍性傷，傷后至送達(dá)醫(yī)院就診時(shí)間30 min－4 h以內(nèi)，入院時(shí)均行胸部三維CT掃描確診合并肋骨骨折(肋骨的連續(xù)性中斷)或肺挫傷(肺部斑片狀陰影)。

合并ALI/ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，還需符合以下三點(diǎn):①呼吸頻數(shù)≥20次/min或呼吸窘迫;②血?dú)夥治?PaO2/FiO2≤200 mmHg;③胸部X線或CT檢查兩肺浸潤(rùn)陰影。入院后主要予吸氧、止血、祛痰、止痛、抑酸等對(duì)癥治療;監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?、血常?guī)+CRP變化。并發(fā)血?dú)庑匦行厍婚]式引流者有18例。ALI/ARDS組8例均行呼吸機(jī)輔助呼吸，其中手術(shù)干預(yù)6例。所有患者均成功治愈出院，均未使用抗生素常規(guī)治療;無(wú)繼發(fā)肺部感染，無(wú)死亡病例。此項(xiàng)研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均充分知情同意。

1．2 標(biāo)本采集與檢測(cè)

對(duì)照組及所有無(wú)肺挫傷組、肺挫傷組、ALI/ARDS組患者在受傷入院時(shí)、入院后1 d，3 d，7 d取外周靜脈血3 ml并肝素抗凝，4℃冰箱保存，3 000 r/min離心10 min后取上清液，－70℃冰箱保存待測(cè)。標(biāo)本檢測(cè)ELISA實(shí)驗(yàn)。血清中的sTREM-1和TNF-α含量測(cè)定采用ELISA法，試劑盒由北京達(dá)科為生物技術(shù)有限公司提供，操作步驟嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。CRP的檢測(cè)采用芬蘭Orion Diagnostica公司Quick Read101免疫比濁法測(cè)定。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2．1 血清sTREM-1在四組中隨病程動(dòng)態(tài)變化的結(jié)果

入院時(shí)、入院后第1，3，7天血清sTREM-1肺挫傷組和ALI/ARDS組都較無(wú)肺挫傷組高;入院時(shí)和入院后第1天ALI/ARDS組相對(duì)于肺挫傷組高，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05，見(jiàn)表1)。無(wú)肺挫傷組、肺挫傷組、ALI/ARDS組入院后第3天和第7天血清sTREM-1均較入院時(shí)和入院后第1天顯著降低(P ＜0．05)。

2．2 血清TNF-α在四組中隨病程動(dòng)態(tài)變化的結(jié)果

入院時(shí)、入院后第1，3，7天肺挫傷組和 ALI/ARDS組血清TNF-α較無(wú)肺挫傷組高;ALI/ARDS組相對(duì)于肺挫傷組高，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05，見(jiàn)表2)。無(wú)肺挫傷組、肺挫傷組入院后第1天和第3天較入院時(shí)顯著升高(P＜0．05)，入院后第7天較第1天和第3天降低(P＜0．05)。ALI/ARDS組入院后第3天和第7天比入院時(shí)和入院后第1天顯著降低(P＜0．05)，第7天較入院時(shí)、入院后第1天和第3天降低(P＜0．05)。

表1 各組血清sTREM-1水平的動(dòng)態(tài)變化 (pg/ml)Table 1 Dynamic changes of serum sTREM-1 level in each group (pg/ml)

表2 各組血清TNF-α水平的動(dòng)態(tài)變化 (pg/ml)Table 2 Dynamic changes of serum TNF-α level in each group (pg/ml)

2．3 血清CRP在四組中隨病程動(dòng)態(tài)變化的結(jié)果

入院時(shí)、入院后第1天、第3天肺挫傷組和ALI/ARDS組血清 CRP較無(wú)肺挫傷組高，ALI/ARDS組相對(duì)于肺挫傷組高，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05，見(jiàn)表3)。入院后第7天時(shí)ALI/ARDS組比無(wú)肺挫傷組和肺挫傷組高(P＜0．05)。肺挫傷組血清CRP入院后第1天相對(duì)入院時(shí)升高;入院后第7天比入院時(shí)、入院后第1天和第3天降低(P＜0．05)。ALI/ARDS組入院后第1天和第3天相對(duì)入院時(shí)升高;入院后第3天相對(duì)于第1天升高;第7天相對(duì)入院時(shí)、入院后第1天和第3天降低，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。

2．4 ROC 曲線圖

ROC曲線是以靈敏度為縱坐標(biāo)，1－特異度為橫坐標(biāo)，繪制曲線并對(duì)曲線下覆蓋面積AUC進(jìn)行計(jì)算分析，評(píng)估檢測(cè)指標(biāo)可靠性的方法。曲線下面積越大，則診斷價(jià)值越高。

在胸外傷合并肺挫傷時(shí)，根據(jù)血清sTREM-1、TNF-α和 CRP濃度預(yù)測(cè)，ROC的 AUC分別為0．862，0．839，0．726，sTREM-1、TNF 和 CRP 等指標(biāo)對(duì)疾病的預(yù)測(cè)價(jià)值依次減小(見(jiàn)圖1);CRP的診斷價(jià)值較差。sTREM-1、TNF最佳閾值分別為96．8 pg/ml，249．6 pg/ml，診斷的靈敏度分別為 95．0%，92．9%，特異度分別為77．3%，74．8%。

表3 各組血清CRP水平的動(dòng)態(tài)變化 (pg/ml)Table 3 Dynamic changes of serum CRP level in each group(pg/ml)

3 討論

圖1 炎癥指標(biāo)對(duì)胸外傷合并肺挫傷的判斷能力的ROC曲線Figure 1 ROC curve of sTREM－1，TNF and CRP for blunt chest trauma combined with pulmonary contusion

肺挫傷是臨床鈍性胸部外傷最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其病理機(jī)制包括:創(chuàng)傷組織(內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞)的損傷、炎癥反應(yīng)、肺微血管通透性的增加、肺水腫、表面活性物質(zhì)功能障礙、通氣/血流比例失調(diào)、肺的順應(yīng)性降低等［1，3］。其本質(zhì)是一種肺實(shí)質(zhì)損傷后的炎癥應(yīng)答反應(yīng)。嚴(yán)重者可表現(xiàn)為呼吸窘迫、低氧血癥、呼吸衰竭等，易發(fā)生ALI或ARDS。合并休克者ARDS的發(fā)生率高達(dá)56%［4］。所以臨床對(duì)肺挫傷的嚴(yán)重程度監(jiān)測(cè)顯得尤為重要。

TREM-1是與炎癥相關(guān)的免疫球蛋白超家族成員，近年來(lái)逐漸成為研究的熱點(diǎn)［5，6］。它表達(dá)于中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞等［7］，其介導(dǎo)的信號(hào)通路TREM-1/DAP12能激活蛋白酪氨酸激酶［7，8］，激發(fā)多種炎癥介質(zhì)的分泌，如白介素－ 6、腫瘤壞死因子－α、白介素－1等，是激發(fā)和擴(kuò)大炎癥反應(yīng)的重要介質(zhì)［7－9］。sTREM-1是分泌于血液及體液中的可溶性受體，與細(xì)胞表達(dá)的TREM-1具有相同的胞外結(jié)構(gòu)，可與相同的配體結(jié)合，發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)［1，7］。在膿毒血癥、壞死性胰腺炎、新生兒腹瀉、危重患者、泌尿道感染、免疫性疾病及肺部感染中的研究發(fā)現(xiàn)［10－15］，sTREM-1 的表達(dá)變化均與疾病密切相關(guān)，參與了人體的炎癥反應(yīng)及免疫應(yīng)答，對(duì)早期診斷及疾病變化預(yù)測(cè)具有一定的臨床價(jià)值。TNF-α是TREM-1與配體結(jié)合后激活的下游炎癥因子，具有廣泛的生物學(xué)效應(yīng)，也是炎癥反應(yīng)中的重要介質(zhì)［1，16］。不僅在肺部感染的血液及肺泡灌洗液中表達(dá)升高，在很多炎性疾病如膿毒血癥、膽囊炎、胰腺炎等中均表達(dá)升高［13，17］。CRP是臨床最常用的炎癥檢測(cè)指標(biāo)，但其特異性及敏感性都不高。故學(xué)者們都在尋求某種特異性及敏感性更高的檢測(cè)指標(biāo)，來(lái)早期診斷或評(píng)估病情變化。

通過(guò)胸片或CT可對(duì)肺挫傷的解剖進(jìn)行定位，但缺失對(duì)機(jī)體應(yīng)答反應(yīng)改變的了解。本研究聯(lián)合檢測(cè)了血漿中炎癥因子CRP、TNF-α以sTREM-1，試圖探討胸部創(chuàng)傷及肺挫傷后至恢復(fù)期整個(gè)病情變化過(guò)程中相關(guān)因子的動(dòng)態(tài)變化，為病情評(píng)估提供有效信息。通過(guò)研究發(fā)現(xiàn):血清sTREM-1在發(fā)生胸部外傷后均較對(duì)照組明顯升高(P＜0．05);在入院的同一時(shí)間段，鈍性胸部外傷發(fā)展為ALI/ARDS者較胸外傷合并肺挫傷組明顯升高(P＜0．05)，胸外傷合并肺挫傷組較胸外傷無(wú)肺挫傷組明顯升高(P＜0．05)。由此可見(jiàn)，血清 sTREM-1隨著病情的嚴(yán)重程度其表達(dá)是逐漸增加的，合并肺挫傷越嚴(yán)重則表達(dá)越高。從不同分組的病程變化來(lái)分析，血清sTREM-1在入院時(shí)最高，隨著病程的延長(zhǎng)表達(dá)逐漸降低的，與國(guó)外相關(guān)研究結(jié)果趨勢(shì)一致［18，19］，在入院后第7天仍較健康人群升高。血清TNF-α的表達(dá)在各組入院的同一時(shí)間段比較與血清sTREM-1有相同的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在無(wú)肺挫傷組的第7天可恢復(fù)到健康人群水平。它的病程變化曲線與血清sTREM-1截然不同，表現(xiàn)為先升高后減低的一個(gè)過(guò)程，受傷后第1天達(dá)最高水平。由此我們可以推測(cè)TNF-α是由sTREM-1表達(dá)升高后才大量激發(fā)生成，因此峰值出現(xiàn)較晚，而后期表達(dá)趨勢(shì)隨著sTREM-1的降低而逐漸下降。進(jìn)一步證實(shí)了 TNF-α屬于 sTREM-1的下游炎癥因子［16］。相比而言，CRP對(duì)病情的評(píng)估只有在合并肺挫傷或更嚴(yán)重的ALI/ARDS才表現(xiàn)出差異性，合并肺挫傷的入院后第7天可恢復(fù)至正常水平。在病程變化中，合并肺挫傷時(shí)峰值出現(xiàn)在入院后第1天，發(fā)展到ALI/ARDS時(shí)則峰值出現(xiàn)在入院后第3天。對(duì)病情的評(píng)估相對(duì)滯后。ROC曲線分析，血清sTREM-1的曲線下面積最大，為0．862，具有最佳的診斷及預(yù)測(cè)價(jià)值，TNF-α次之，CRP最差。

綜上所述，在鈍性胸部外傷合并肺挫傷中，血清sTREM-1表達(dá)的變化可早期反應(yīng)病情的嚴(yán)重程度，尤其后期進(jìn)展為ALI/ARDS者，在早期表達(dá)就顯著升高。對(duì)于順利治愈的患者，它是隨著住院時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸降低的一個(gè)過(guò)程，其特異性及敏感性都相對(duì)較高，臨床價(jià)值較大，有望成為肺挫傷嚴(yán)重程度的獨(dú)立評(píng)估指標(biāo)。

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