李 蕓, 晉紅中, 孫秋寧, 方 凱

臨床資料

患者，男，51 歲。主因右足部散在結節(jié)、腫物半年，于2013 年12 月21 日就診。半年前，左足內(nèi)側(cè)外傷后皮膚感染，患者未予以重視。后感染部位出現(xiàn)粟粒大小的褐色丘疹，自覺無痛癢，逐漸增大，生長速度較快；2 個月前部分丘疹增大至直徑為1 cm的結節(jié)，周圍散在粟粒大小的褐色丘疹，無不適；1個月前患者出現(xiàn)納差、反酸、腹脹、便秘等不適感覺，體重1 個月內(nèi)下降5 kg。體格檢查：一般情況可，無發(fā)熱、蒼白及黃疸；腹部觸診正常，肝肋下未及；右側(cè)腹股溝可捫及鵝蛋大小的淋巴結，質(zhì)韌，無壓痛，活動度不佳。皮膚科情況：右側(cè)足踝內(nèi)側(cè)可見一直徑為2 cm 大小的淡紅褐色結節(jié)，邊界不規(guī)則，其上可見紅褐色痂皮，周圍皮膚散在分布粟粒至綠豆大小的紅褐色丘疹，質(zhì)韌（圖1）。實驗室檢查：血、尿、糞常規(guī)正常。血清乳酸脫氫酶（LDH）17.2 μmol/(s·L)[0 ～5.0 μmol/(s·L)]，超敏C-反應蛋白（hsCRP）15.10 mg/L（≤10 mg/L），肝腎功能及血脂正常。腫瘤標志物：鱗狀細胞癌抗原、總前列腺特異性抗原、甲胎蛋白、癌胚抗原、組織多肽抗原、細胞角蛋白19 片段Cyfra 均正常。血涂片正常。胃泌素釋放肽前體（ProGRP）12.3 pg/ml。幽門螺桿菌（+）。右足踝內(nèi)側(cè)紅褐色結節(jié)處取組織細菌及真菌培養(yǎng)：可見糞腸球菌、鮑曼不動桿菌、枯草芽孢桿菌生長，未見真菌生長。胸部X 線片未見明顯異常。腹部B 超示肝囊腫，肝臟多發(fā)中強回聲團，示血管瘤。CT 示肝內(nèi)多個結節(jié)樣稍低密度影，部分邊緣模糊。肝多個占位性病變，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能性大。手術取腹股溝淋巴結活檢可見異形腫瘤細胞。取足踝部紅褐色結節(jié)行組織病理示：顯著角化過度，表皮增生，表皮內(nèi)大量大小和形態(tài)有明顯異形的腫瘤細胞，細胞呈圓形或梭形，可見病理性核絲分裂，異形性黑素細胞胞質(zhì)內(nèi)有較多色素顆粒，基底層色素增加；真皮血管擴張，真皮內(nèi)亦見大量腫瘤細胞（圖2）。免疫組化染色 示HMB45（+++），S-100 蛋 白（+++），Melan-A（+++），AE1/AE3（+++），CD31（+），CD34（+），vimentin（+++）（圖3）。診斷：肢端惡性黑素瘤Ⅳ級（伴LDH 升高的遠處轉(zhuǎn)移）?；颊叻艞壷委煟? 個月后死亡。

圖1 肢端惡性黑素瘤患者右足踝內(nèi)側(cè)皮損

圖2 肢端惡性黑素瘤患者足部皮損組織病理（HE染色）

圖3 肢端惡性黑素瘤患者足部皮損免疫組化（SP法I染色 ×400）

討論

惡性黑素瘤（melanoma，MM）是一種黑素細胞的高度惡性腫瘤，其診斷主要靠組織病理檢查。由于MM 的惡性程度高、易復發(fā)和轉(zhuǎn)移，預后較差，因此探索針對MM 診斷的早期、敏感、特異的指標尤為重要。2004 年提出“ABCDE”早期診斷方法，從對稱性、邊界、顏色、直徑及病程等五個方面診斷MM，特異度可達100%[1]。MM 的轉(zhuǎn)移擴散極為常見，轉(zhuǎn)移部位和LDH 升高水平可作為晚期MM 患者的預后指標。發(fā)生肺外臟器轉(zhuǎn)移或具有較高血清LDH 者預后最差[2]。根據(jù)本例患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、淋巴結活檢、皮損組織病理及免疫組化檢查，考慮肢端MM Ⅳ級（伴LDH 升高的遠處轉(zhuǎn)移）。該例患者血清中LDH 升高，提示預后極差。在MM 的治療過程中，控制腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移是關鍵。對于轉(zhuǎn)移性MM，除了早期手術切除外，細胞毒性化療、生物免疫治療等已廣泛應用于臨床。隨著大量的治療靶點被研究和開發(fā)，免疫治療已用于晚期MM 的治療，如IL-2，BRAF 抑制劑，T 淋巴細胞抑制等[2]。

MM 的發(fā)生多與局部外傷、反復刺激、有MM 家族史、先天性巨痣有關[3]。1913 年Gaskill 首次報道因穿靴摩擦、反復外傷引起的MM。相關病例對照試驗也已證實外傷是肢端MM 的獨立風險因素，且長期反復外傷與MM 發(fā)病之間的關系反應了劑量-效應關系

[3]。這種作用機制可能與創(chuàng)傷愈合時細胞因子的釋放或刺激微血管致腫瘤細胞的轉(zhuǎn)移有關[4]。本例患者外傷后局部感染經(jīng)久不愈，逐漸出現(xiàn)體重下降及MM 發(fā)生，支持反復外傷引起MM 的觀點。長期的擠壓不僅能影響肢端MM 的發(fā)生而且還影響其擴散方式。相關文獻報道MM 可沿著與鞋面摩擦的足前部種植于鄰近部位，呈線狀分布[5]。

[1] Abbasi NR, Shaw HM, Rigel DS, et al. Early diagnosis of cutaneous melanoma: revisiting the ABCD criteria [J]. JAMA, 2004, 292(22): 2771-2776.

[2] 敖俊紅, 楊蓉婭. 轉(zhuǎn)移性黑素瘤的治療選擇 [J]. 實用皮膚病學雜志, 2013, 6(4):219-223.

[3] Durbec F, Martin L, Derancourt C, et al. Melanoma of the hand and foot: epidemiological, prognostic and genetic features. A systematic review [J]. Br J Dermatol, 2012, 166(4):727-739.

[4] Lesage C, Journet-Tollhupp J, Bernard P, et al. [Post-traumatic acral melanoma: an underestimated reality? [J]. Ann Dermatol Venereol, 2012, 139(11):727-731.

[5] Jung HJ, Kweon SS, Lee JB, et al. A clinicopathologic analysis of 177 acral melanomas in Koreans: relevance of spreading pattern and physical stress [J]. JAMA Dermatol, 2013, 149(11):1281-1288.