陶玲玲唐 蕾徐文穎陳 曼*

（1 上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院，上海 200020；2 上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的超聲診斷研究

陶玲玲1唐 蕾1徐文穎1陳 曼2*

（1 上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院，上海 200020；2 上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

目的探討超聲對甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的診斷價值。方法根據(jù)1991年美國頭頸外科基金學院頸部淋巴結(jié)分組方法及2002年美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）的Ⅶ區(qū)法對頸部可疑淋巴結(jié)進行分區(qū)，回顧性分析274例甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的超聲診斷符合率。結(jié)果超聲對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷符合率為82.8%，敏感度為57.8%，特異度為93.4%。超聲診斷頸部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ區(qū)的敏感度及特異度分別為62.5%、98.3%；41.2%、96.4%；53.1%、95.1%；50.0%、97.2%和34.1%、89.7%。結(jié)論超聲對甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷符合率較高，術(shù)前進行超聲甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)分區(qū)對臨床手術(shù)有一定的指導意義。

超聲；甲狀腺癌；頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；AJCC的Ⅶ區(qū)法

甲狀腺癌較易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)前超聲檢查能夠早期發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，對臨床手術(shù)方式的選擇有著極其重要的意義。本文旨在通過術(shù)前超聲分區(qū)診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，探討甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院2010年1月至2012年12月間甲狀腺癌患者274例，男性患者71例，女性患者203例；年齡20～75歲，平均年齡47歲，術(shù)前均行甲狀腺及頸部淋巴結(jié)超聲檢查且均行甲狀腺癌切除及頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.2 儀器與方法：常規(guī)應用Esaote Mylab90和Philips iU22等彩色超聲診斷儀，線陣探頭頻率7.5～13.0 MHz?；颊呷⊙雠P位，頭部后仰或向左、右側(cè)偏斜，以充分暴露要檢查部位，采用直接掃查法。參照文獻報道的標準[1]區(qū)分頸部淋巴結(jié)的良惡性；根據(jù)1991年美國頭頸外科基金學院頸部淋巴結(jié)分組方法及2002年美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）[2]的Ⅶ區(qū)法對頸部可疑淋巴結(jié)進行分區(qū)。頸部淋巴結(jié)分區(qū)標準為：Ⅰ區(qū)（頦下及頜下區(qū)淋巴結(jié)）；Ⅱ區(qū)（頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組），即胸鎖乳突肌上1/3覆蓋區(qū)域，下界為頸總動脈分叉水平；Ⅲ區(qū)（頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組），即胸鎖乳突肌中1/3覆蓋區(qū)域，下界為肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉處；Ⅳ區(qū)（頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組），即胸鎖乳突肌下1/3覆蓋區(qū)域，下界為鎖骨；Ⅴ區(qū)（頸后三角內(nèi)的淋巴結(jié)）即鎖骨上，胸鎖乳突肌后緣及斜方肌前緣所圍成的區(qū)域；Ⅵ區(qū)（頸前區(qū)淋巴結(jié)），包括環(huán)甲狀膜、氣管及甲狀腺周圍淋巴結(jié)；Ⅶ區(qū)（上縱隔淋巴結(jié)），兩側(cè)界為頸總動脈，上界為胸骨上窩，下界為主動脈弓水平。

1.3 統(tǒng)計方法：與病理對照，計算超聲敏感性、特異性及診斷符合率，應用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0，比較轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)在頸部不同分區(qū)的診斷符合率。率的比較用Fisher確切概率法，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

甲狀腺癌患者274例，病理診斷乳頭狀癌295例；濾泡狀癌7例；髓樣癌1例，其中244例單發(fā)，30例多發(fā)，共306個結(jié)節(jié)。術(shù)后證實甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者58例，其中45例單發(fā)，13例多發(fā)，共73例轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

超聲診斷轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)64例，未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)242例，超聲對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷準確率為82.8%，敏感度為57.8%，特異度為93.4%（表1）。

表1 超聲診斷頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的符合率比較（個）

超聲診斷頸部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ區(qū)的敏感度及特異度分別為62.5%、98.3%；41.2%、96.4%；53.1%、95.1%；50.0%、97.2%和34.1%、89.7%。與病理對照，超聲診斷頸部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均有統(tǒng)計學意義，而頸部V區(qū)無統(tǒng)計學意義（表2）。

表2 超聲診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在頸部不同分區(qū)與病理對照[例（%）]

3 討 論

圖1 頸部Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移聲像圖

圖2 頸部Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移聲像圖

甲狀腺癌現(xiàn)已成為較為常見的惡性腫瘤之一，其組織學類型有：乳頭狀癌，濾泡狀癌，髓樣癌和未分化癌。我國甲狀腺癌的發(fā)病率也呈上升趨勢，且甲狀腺癌較易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其乳頭狀癌轉(zhuǎn)移率高且有明顯的區(qū)域轉(zhuǎn)移傾向，文獻報道首次治療即有69%的患者發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[3]，但由于一些淋巴結(jié)所處的解剖位置，臨床不容易觸及，尤其是在一些淋巴結(jié)較小或位于胸鎖乳突肌后方、氣管旁的深面或位于頸動脈鞘后方時[4]，在這種情況下，超聲檢查無疑起到非常重要的作用。牛麗娟等[5]對177例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的超聲診斷準確率為79%，認為超聲診斷甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，本研究中超聲診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準確率高達82.8%。

近年來，許多學者對乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律進行研究，甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通常多發(fā)生在同側(cè)，少數(shù)發(fā)生在對側(cè)，本次資料中除外Ⅵ區(qū)，其余頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均發(fā)生在同側(cè)，因為Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)常越過中線至對側(cè)氣管前，常涉及整個氣管前區(qū)。日本的Kobayashi[6]認為：中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站，本研究中Ⅵ區(qū)的轉(zhuǎn)移率較高（轉(zhuǎn)移率為60.3%），且Ⅵ區(qū)轉(zhuǎn)移僅在甲狀腺癌中出現(xiàn)[7]，然而Ⅵ轉(zhuǎn)移的超聲檢測的敏感度僅為34.1%，分析認為可能一方面與淋巴結(jié)較小、位置隱匿有關(guān)，另一方面受氣道因素的影響，超聲難以判斷（圖1）。本研究中Ⅱ區(qū)的超聲檢測敏感度較高（敏感度為62.5%），這與Lee等[8]研究一致，分析原因可能是Ⅱ區(qū)的腫大的淋巴結(jié)多位于頸內(nèi)靜脈的前、后方及淺面而易被超聲探測（圖2）。目前普遍認為頸部Ⅰ、Ⅴ、Ⅶ區(qū)除較晚期淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移外，較少見腫大淋巴結(jié)及轉(zhuǎn)移，本組資料中未發(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅶ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也僅為2.7%，且超聲診斷Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與病理對照無統(tǒng)計學意義。

早期發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可確定手術(shù)方式及手術(shù)范圍，并可通過觀察頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的生長情況，判斷治療效果和預后情況，在改善患者預后方面具有重要臨床價值。為保證術(shù)前分區(qū)診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確性，超聲檢查過程中需要仔細、全面，并規(guī)范淋巴結(jié)的超聲分區(qū)，以便于臨床選擇恰當?shù)那鍜邊^(qū)域，減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低復發(fā)率。

[1]Ahuja AT,Ying M,Ho SY,et al.Ultrasoud of malignant cervical lymph nodes[J].Int Cancer Imag Soci,2008,8(1):48-56.

[2]Qubai SW,Nakano S,Baba M,et al.Distribution of lymph node micrometastasis in pN0 well-differentiated thyroid carcinoma[J]. Surgery,2002,131(3):249-256.

[3]劉文勝,唐平章,汪曉春,等.甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床分析[J].癌癥進展雜志,2004,2(4):238-242.

[4]Kuna SK,Bracic I,Tesic V,et al.Ultrasonographic differentiation of benign from malignant neck lymphadenopathy in thyroid cancer[J].J Ultrasound Med,2006,25(12):1531-1537.

[5]牛麗娟,王勇,朱利,等.彩超診斷甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床價值[J].中華腫瘤防治雜志,2007,14(14):1100-1101.

[6]Kobayashi S.Appropriate extent of lymph node dissection in thyroid[J].J Japan Surg Soci,2001,102(8):459-464.

[7]顧雅佳,吳斌.頸淋巴結(jié)影像新分區(qū)法的應用體會[J].中國醫(yī)學計算機成像雜志,2004,10(6):376-381.

[8]Lee BJ,Wang SG,Lee JC,et al.Level IIb lymph node metastasis in neck dissection for papillary thyroid carcinoma[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2007,133(10):1028-1030.

Ultrasound Diagnosis of Thyroid Cancer in Cervical Lymph Node Metastasis

TAO Ling-ling1, TANG Lei1, XU Wen-ying1, CHEN Man2*
(1 Shanghai Jiaotong University School of Medicine Affiliated Ruijin Hospital Luwan Branch, Shanghai 200020, China; 2 Shanghai Jiaotong University School of Medicine Affiliated Ruijin Hospital, Shanghai 200025, China)

ObjectiveTo explore the diagnostic value of ultrasonography in thyroid cancer lymph node metastasis in the neck.MethodsAccording to the American Institute of Head and Neck Surgery Foudation lymph node grouping method in 1991 and the American Joint Committee on cancer(AJCC) Ⅶ Zone Act in 2002, the zone action of suspicious lymph nodes in the neck were detected and the ultrasound diagnosis coincidence in thyroid cancer neck lymph node metastasis of 274 cases were analyzed.ResultsThe ultrasound diagnosis coincidence of lymph node metastasis was 82.8%, the sensitivity was 57.8% and the specificity was 93.4%. The sensitivity and specificity of ultrasonography neck Ⅱ, Ⅲ, Ⅳ, Ⅴ, Ⅵ district were 62.5%, 98.3%; 41.2%, 96.4%; 53.1%, 95.1%; 50.0%, 97.2% and 34.1%, 89.7% respectively.ConclusionsThere is high ultrasound diagnosis coincidence of thyroid cancer neck lymph node metastasis and the preoperative ultrasoud thyroid cancer lymph node zone action provide the guidance for clinical surgery.

Ultrosound; Thyroid cancer; Cervical lymph node metastasis; The AJCC Ⅶ zone act

R736.1

B

1671-8194（2015）03-0010-02

*通訊作者:E-mail:maggiech1221@126.com