彭文勇 上官王寧 杜光生 連慶泉

中長(zhǎng)鏈脂肪酸丙泊酚減輕小兒注射痛的效果觀察

彭文勇 上官王寧 杜光生 連慶泉

目的 觀察中長(zhǎng)鏈脂肪酸丙泊酚是否能減輕小兒靜脈麻醉誘導(dǎo)注射痛。方法對(duì)擇期兒科手術(shù)的160例患兒采用隨機(jī)數(shù)字表法分成S組、L組、L+P組和M組，每組各40例。S組：靜脈注射0．9%氯化鈉溶液2ml，30s后注射丙泊酚2．5mg/kg（1%丙泊酚18ml+2ml氯化鈉溶液）；L組：靜脈注射利多卡因0．5mg/kg（稀釋成2ml），30s后注射丙泊酚2．5mg/kg（1%丙泊酚18ml+2ml氯化鈉溶液）；L+P組：靜脈注射0．9%氯化鈉溶液2ml，30s后注射利多卡因混合丙泊酚2．5mg/kg（1%丙泊酚18ml+2%利多卡因2ml）；M組：靜脈注射0．9%氯化鈉溶液2ml，30s后注射中長(zhǎng)鏈脂肪酸丙泊酚2．5mg/kg（1%中長(zhǎng)鏈脂肪酸丙泊酚18ml+2ml氯化鈉溶液）。丙泊酚注射期間使用VRS四分法對(duì)患兒進(jìn)行注射痛評(píng)分；并記錄丙泊酚注射前和注射時(shí)心率，觀察注射過(guò)程和注射后的不良反應(yīng)，評(píng)價(jià)各組疼痛發(fā)生率及程度。結(jié)果4組患兒注射痛發(fā)生率分別是：S組38例（95%），L組32例（80%），L+P組20例（50%），M組19例（47．5%），L組、L+P組、M組注射痛發(fā)生率均低于S組38例（均P＜0．05），L+P組、M組注射痛發(fā)生率低于L組（P＜0．05），其余各組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；各組丙泊酚注射時(shí)心率均增快（P＜0．05）；與S組比較，丙泊酚注射時(shí)L+P組、M組心率低于S組（P＜0．05），與L組比較，丙泊酚注射時(shí)L+P組心率低于L組（P＜0．05）；其余各組患兒丙泊酚注射時(shí)心率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；各組間不良反應(yīng)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。結(jié)論中長(zhǎng)鏈脂肪酸丙泊酚能減輕小兒靜脈麻醉誘導(dǎo)注射痛，與利多卡因混合丙泊酚注射效果相當(dāng)。

中長(zhǎng)鏈脂肪酸丙泊酚 注射痛 利多卡因 丙泊酚

丙泊酚臨床使用廣泛，其主要不良反應(yīng)為丙泊酚引起的注射痛，且從外周靜脈注射時(shí)更明顯，在臨床令人關(guān)注的33大問(wèn)題中，丙泊酚注射痛排在第7位[1]，發(fā)生率28%～90%[2]。丙泊酚注射痛的發(fā)生率如此之高，限制了其在小兒麻醉誘導(dǎo)中的使用。中長(zhǎng)鏈脂肪酸丙泊酚是采用中-長(zhǎng)鏈脂肪酸作為丙泊酚的溶劑，增加了脂溶性，降低了丙泊酚水相濃度，從而降低注射痛發(fā)生率[3]。國(guó)內(nèi)中長(zhǎng)鏈脂肪酸丙泊酚上市不久，這方面的研究很少，特別是在小兒注射痛的研究尚未見報(bào)道，因此，筆者在小兒麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中采用中長(zhǎng)鏈脂肪酸丙泊酚，觀察其是否能減輕注射痛，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及患者家屬同意，選擇金華市中心醫(yī)院2013年3月至2014年6月小兒門診擇期短小手術(shù)患兒160例，其中男113例，女47例，年齡5～12（6.8±1.7）歲；體重13.5～52.0（22.8±5.9）kg，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)局麻藥、脂類、丙泊酚過(guò)敏，哮喘、神經(jīng)系統(tǒng)功能不全或精神紊亂者，肝、腎功能不全或胰腺功能不全者，靜脈炎患兒，靜脈穿刺失敗2次以上者，入手術(shù)室后哭鬧不合作者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為S組、L組、L+P組、M組4組，每組各40例。4組患兒的性別、年齡、體重、身高和ASA分級(jí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 4組患兒性別、年齡、身高、體重和ASA分級(jí)的比較

1.2 方法 所有患兒術(shù)前均未用藥，術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食。進(jìn)入準(zhǔn)備室后，由準(zhǔn)備室護(hù)士穿刺手背撓側(cè)最粗靜脈，置入24G靜脈留置針，連接三通管并用乳酸鈉林格液沖洗。待觀察液體輸入通暢，患兒無(wú)哭鬧后再進(jìn)行分組。5min后送入手術(shù)間，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度。在三通管一端連接2ml注射器，內(nèi)裝2ml試驗(yàn)預(yù)注藥物，在三通管另一端接上丙泊酚誘導(dǎo)計(jì)量，由微泵控制注藥速度。S組：靜脈注射0.9%氯化鈉溶液2ml，30s后注射丙泊酚2.5mg/kg（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批號(hào)：0808055，200mg/20ml）（1%丙泊酚18ml+2ml氯化鈉溶液）；L組：靜脈注射利多卡因0.5mg/kg（稀釋成2ml），30s后注射丙泊酚2.5mg/kg(1%丙泊酚18ml+2ml氯化鈉溶液)；L+P組：靜脈注射0.9%氯化鈉溶液2ml，30s后注射利多卡因混合丙泊酚2.5mg/kg（1%丙泊酚18ml+2%利多卡因2ml）；M組：靜脈注射0.9%氯化鈉溶液2ml，30s后注射中長(zhǎng)鏈脂肪酸丙泊酚2.5mg/kg（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批號(hào)：0811002）（1%中長(zhǎng)鏈脂肪酸丙泊酚18ml+2ml氯化鈉溶液）。給藥者和疼痛評(píng)估記錄觀察指標(biāo)者均不知道分組情況。待患兒平靜后打開連有注射器端的三通管，以1ml/6s的速度注射試驗(yàn)預(yù)注藥物，待藥物進(jìn)入靜脈后關(guān)閉輸液通路，30s后使用恒速泵以1ml/6s，將丙泊酚注入靜脈進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。當(dāng)患兒意識(shí)消失后立即予面罩100%氧氣輔助通氣，然后依次注射2μg/kg的芬太尼和順式阿曲庫(kù)胺0.2mg/kg，完成氣管插管；或2%～3%七氟醚、氧氣/空氣1∶1（新鮮氧流量2L/min）進(jìn)行吸入麻醉，置入喉罩，術(shù)中保持自主呼吸。

1.3 疼痛評(píng)估及觀察指標(biāo) 麻醉助手從開始輸注丙泊酚到輸注完畢，嚴(yán)密觀察患兒的面部表情、語(yǔ)言反應(yīng)、肢體運(yùn)動(dòng)和手臂回抽動(dòng)作、口述及流淚現(xiàn)象，并使用McCririck和Hunter[4]使用的VRS四分法評(píng)估患兒的疼痛情況（表2）；注射期間記錄各組患兒注射前和注射時(shí)的心率、心律失常、皮疹，并觀察麻醉蘇醒期丙泊酚的不良反應(yīng)：煩躁不安、惡心、嘔吐、視物不清等。術(shù)后隨訪患者靜脈穿刺點(diǎn)及靜脈沿路的疼痛及皮膚情況，是否有紅、腫等靜脈炎表現(xiàn)。

表2 VRS四分法疼痛分級(jí)評(píng)定

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用ANOVA單因素方差分析，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。各組疼痛發(fā)生程度的比較采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 4組患兒疼痛評(píng)分比較 L組、L+P組、M組患兒注射痛發(fā)生率均低于S組（均P＜0.05），L+P、M組注射痛發(fā)生率低于L組（P＜0.05），其余各組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表3。

2.2 4組患兒丙泊酚注射前后心率的比較 4組患兒丙泊酚注射時(shí)心率均較注射前增快（均P＜0.05）；與S組比較，丙泊酚注射時(shí)L+P、M組心率較低（P＜0.05），與L組比較，丙泊酚注射時(shí)L+P組心率較低（P＜0.05）；其余各組丙泊酚注射前后心率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表4。

表3 VRS四分法評(píng)價(jià)丙泊酚注射痛程度[例（%）]

表4 4組患兒丙泊酚注射前后心率的比較（次/min）

2.3 4組患兒不良反應(yīng)的比較 S組和M組中各2例患兒出現(xiàn)惡心、嘔吐，L組和L+P組中各出現(xiàn)3例，L+P組中1例患兒靜脈穿刺部位出現(xiàn)微紅，拔除靜脈留置針后消除。4組間不良反應(yīng)發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表5。

表5 4組患兒不良反應(yīng)的比較（例）

3 討論

目前，已有多種方法可以預(yù)防其注射痛的發(fā)生，包括藥物與非藥物方法。非藥物方法主要通過(guò)選用粗大靜脈、前臂結(jié)扎止血帶、減慢注射速度甚至給藥時(shí)停止輸液、改變制劑成分、改變藥物濃度和溫度、使用濾器、改變藥物pH值等；藥物方法主要使用有全身或局部鎮(zhèn)痛藥物：如利多卡因[5]、阿片類[6-7]、硫噴妥鈉[8]、解熱鎮(zhèn)痛藥、吸入麻醉藥、氯胺酮[9]和其他藥如麻黃堿、硫酸鎂[10]、止吐藥等。即使采用了各種方法，仍不能完全預(yù)防丙泊酚的注射痛，其注射痛的發(fā)生率仍在32%～48%[11]。臨床上預(yù)防丙泊酚注射痛最常用的方法仍是在丙泊酚中混合利多卡因，混合利多卡因改變了丙泊酚的pH值，并可能穩(wěn)定由于水相丙泊酚[12]引起的激肽系統(tǒng)的瀑布式級(jí)聯(lián)反應(yīng)[1]。而混合利多卡因會(huì)使丙泊酚注射液變得不穩(wěn)定，使其產(chǎn)生脂滴，有發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)[13]。

雖然已經(jīng)提出了大量丙泊酚注射痛的機(jī)制，但其真正的機(jī)制仍不清楚，可能包括以下兩個(gè)方面的作用：丙泊酚乳劑中的水相與游離神經(jīng)末梢接觸而產(chǎn)生的直接致痛效應(yīng)；游離丙泊酚引發(fā)前列腺素釋放誘導(dǎo)產(chǎn)生注射痛，通過(guò)激活激肽級(jí)聯(lián)系統(tǒng)生成緩激肽而產(chǎn)生的延遲作用。緩激肽可以使局部靜脈擴(kuò)張，血管壁通透性增加，這樣異丙酚就可以透過(guò)血管壁接觸到更多的血管外游離神經(jīng)末梢，從而加重疼痛[14]。

中長(zhǎng)鏈脂肪酸丙泊酚是一種丙泊酚溶于10%的中鏈和長(zhǎng)鏈甘油三酯的新型制劑，其不同于傳統(tǒng)的單獨(dú)溶于長(zhǎng)鏈脂肪酸的制劑，由于其能降低丙泊酚的游離水相濃度而能降低注射痛[15]。研究表明中長(zhǎng)鏈脂肪酸丙泊酚能明顯減輕成人和小兒的丙泊酚注射痛，且與丙泊酚混合0.1%利多卡因效果一致，均能減少丙泊酚注射痛至24%～38%[2，16]。但Nyman等[17]發(fā)現(xiàn)中長(zhǎng)鏈脂肪酸丙泊酚減少小兒注射痛的程度不如丙泊酚混合0.1%利多卡因。本研究中中長(zhǎng)鏈脂肪酸丙泊酚注射痛的發(fā)生率（47.5%）明顯低于S組（95.0%），與L+P組（50.0%）的發(fā)生率接近。

在本研究中，S組及L組丙泊酚注射痛發(fā)生率均較高，可能系所有患兒均未使用術(shù)前藥，穿刺靜脈及穿刺針較細(xì)等緣故。在臨床上很多成人及小兒的預(yù)防丙泊酚注射痛研究中，采用了在注射近端結(jié)扎止血帶法。止血帶加壓對(duì)小兒是一種不良刺激，降低患兒的配合度，并可能影響患兒的心率，故本研究未使用止血帶加壓，或許是造成利多卡因0.5mg/kg預(yù)注組注射痛發(fā)生率較其他處理組較高的緣故，但仍低于S組（P＜0.05）。各組患兒丙泊酚注射時(shí)心率均較注射前有所上升，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而M組、L+P組注射時(shí)心率低于L組（P＜0.05），可能與注射痛程度較輕有關(guān)。

已知影響丙泊酚注射痛的因素有很多，本研究對(duì)各項(xiàng)影響因素作了充分的考慮，包括限定靜脈粗細(xì)及留置針大小，藥物使用恒定輸液泵恒速輸注，室溫下配置試驗(yàn)用藥，丙泊酚輸注時(shí)停止輸液。

本研究比較了中長(zhǎng)鏈脂肪酸丙泊酚減輕丙泊酚注射痛的效果，發(fā)現(xiàn)其作用顯著，與S組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且減輕丙泊酚注射痛作用優(yōu)于利多卡因0.5mg/kg預(yù)注（P＜0.05），與利多卡因40mg預(yù)混相比，減輕注射痛程度相同（P＞0.05），說(shuō)明中長(zhǎng)鏈脂肪酸丙泊酚是一種有效的預(yù)防丙泊酚注射痛的制劑，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]Macario A,Weinger M,Truong P,et al．Which clinical anesthesia outcomes are both common and important to avoid?The perspective of a panel of expert anesthe-siologists[J]．Anesth Analg, 1999,88(5):1085-1091．

[2]Picard P,Tramer M R．Prevention of pain on injection with propofol:a quantitative systematic review[J]．Anesth Analg,2000, 90(4):963-969．

[3]錢玉芳．丙泊酚中長(zhǎng)鏈脂肪乳全麻誘導(dǎo)對(duì)全子宮切除術(shù)注射痛的影響[J]．浙江醫(yī)學(xué),2012,34(11):949-950．

[4]Mccrirrick A,Hunter S．Pain on injection of propofol:the effect of injectate temperature[J]．Anaesthesia,1990,45(6):443-444．

[5]Walker B J,Neal J M,Mulroy M F,et al．Lidocaine pretreatment with tourniquet versus lidocaine-propofol admixture for attenuating propofol injection pain:a randomized controlled trial[J]．Reg Anesth Pain Med,2011,36(1):41-45．

[6]Zhang L,Bao Y,Shi D．Comparing the pain of propofol via different combinations of fentanyl,sufentanil or remifentanil in gastrointestinal endoscopy[J]．Acta Cir Bras,2014,29(10):675-680．

[7]Chae Y J,Min S K,Park S K,et al．Reduction of microemulsion propofol-induced injection pain via target-controlled remifentanil infusion[J]．J Int Med Res,2011,39(6):2151-2157．

[8]Saadawy I,Ertok E,Boker A．Painless injection of propofol:pretreatment with ketamine vs thiopental,meperidine,and lidocaine [J]．Middle East J Anesthesiol,2007,19(3):631-644．

[9]Wang M,Wang Q,Yu Y Y,et al．An effective dose of ketamine for eliminating pain during injection of propofol:a dose response study[J]．Ann Fr Anesth Reanim,2013,32(9):103-106．

[10]Memis D,Turan A,Karamanlioglu B,et al．The use of magnesium sulfate to prevent pain on injection of propofol[J]．Anesth Analg,2002,95(3):606-608．

[11]King S Y,Davis F M,Wells J E,et al．Lidocaine for the prevention of pain due to injection of propofol[J]．Anesth Analg,1992, 74(2):246-249．

[12]Dubey P K,Kumar A．Pain on injection of lipid-free propofol and propofol emulsion containing medium-chain triglyceride:a comparative study[J]．Anesth Analg,2005,101(4):1060-1062．

[13]Davies A F,Vadodaria B,Hopwood B,et al．Efficacy of microfiltration in decreasing propofol-induced pain[J]．Anaesthesia, 2002,57(6):557-561．

[14]Nishiyama T．How to decrease pain at rapid injection of propofol:effectiveness of flurbiprofen[J]．J Anesth,2005,19(4):273-276．

[15]Larsen B,Beerhalter U,Biedler A,et al．Less pain on injection by a new formulation of propofol?A comparison with propofol LCT[J]．Anaesthesist,2001,50(11):842-845．

[16]Yew W S,Chong S Y,Tan K H,et al．The effects of intravenous lidocaine on pain during injection of medium-and long-chain triglyceride propofol emulsions[J]．Anesth Analg,2005,100(6): 1693-1695．

[17]Nyman Y,Von Hofsten K,Georgiadi A,et al．Propofol injection pain in children:a prospective randomized double-blind trial of a new propofol formulation versus propofol with added lidocaine[J]．Br J Anaesth,2005,95(2):222-225．

ObjectiveTo investigate the effect of medium-and long-chain triglycerides propofol(propofol M/LCT)in reducing injection pain during intravenous anesthesia induction in pediatric surgery．MethodsOne hundred and sixty pediatric patients who were scheduled for elective operation under general anesthesia were randomly divided into four groups(n=40 in each group):group S,group L,group L+P and group M．During anesthesia induction patents in group S,L+P and M were given 2ml normal saline(NS),group L was given lidocaine 0．5mg/kg in 2ml NS,followed by injection of 2．5mg/kg propofol(groups S and L),propofol mixed lidocaine(group L+P)or 2．5mg/kg propofol M/LCT(group M),respectively．Pain was assessed by the four-point scores of verbal rating scale at the time of propofol injection．The heart rate was recorded before and during injecting,adverse reaction of injection was observed and the incidence and severity of injection pain was evaluated．ResultsThe incidence of injection pain occurred ingroups L,L+P and Mwere lowerthan that in group S(80%,50%and 47．5%,97%,P＜0．05),the incidence in groups L+P and M was lower than that in group L(P＜0．05)．The heart rate during the injection was higher than that before injection in all groups(P＜0．05),the heart rate during the injection in groups L+P and M was lower than that in group S(P＜0．05),in L+P was lower than that in group L(P＜0．05)．There was no difference in adverse reaction of injection among all groups(P＞0．05)．ConclusionMedium-and long-chain triglycerides propofol can reduce the injection pain during intravenous anesthesia induction with propofol in pediatric surgery,and effect is same to the propofol mixed lidocaine．

Medium-and long-chain triglycerides propofolInjection pain Lidocaine Propofol

2014-03-19）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

321000 金華市中心醫(yī)院麻醉科（彭文勇、杜光生）；溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科（上官王寧、連慶泉）

連慶泉，E-mail：lianqingquan@yahoo.com.cn