柳文科 楊霄鵬

鄭州大學第二附屬醫(yī)院神經內科 鄭州 450014

球囊擴張式支架治療癥狀性椎動脈顱內段狹窄臨床觀察

柳文科 楊霄鵬△

鄭州大學第二附屬醫(yī)院神經內科 鄭州 450014

目的 探討Apollo球囊擴張式支架治療癥狀性椎動脈顱內段粥樣硬化狹窄安全性和有效性。方法 自2010-07—2014-03 36例連續(xù)的椎動脈顱內段粥樣硬化狹窄患者在我院接受apollo支架成形術，所有患者病變狹窄程度≥70%、伴有狹窄病變相關的卒中或短暫性腦缺血發(fā)作并且對側椎動脈均存在閉塞性病變?；颊吲R床基本資料、術前術后的腦血管造影、圍手術期結果、臨床及影響學隨訪結果均被回顧性分析。結果 36例患者均成功置入支架，平均狹窄率由術前的（82.3± 5.1）%改善到術后即刻的（15.2±5.4）%。圍手術期（30d內）出現(xiàn)2例（5.6%，2/36）出血卒中和1例（2.8%，1/36）短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）；2例出血性卒中均為蛛網膜下腔出血，發(fā)生于術中，其中1例（2.8%，1/36）死亡；1例TIA發(fā)生于術后第3天，考慮支架內血栓形成，給予治療后癥狀消失。29例（80.6%，29/36）獲得臨床隨訪，平均隨訪時間（24.2±8.3）月，1例（3.4%，1/29）隨訪過程中出現(xiàn)后循環(huán)小卒中，3例（10.3%，3/29）出現(xiàn)后循環(huán)TIA，2例非卒中相關死亡。24例（66.7%，24/36）完成影像隨訪，平均隨訪時間（9.9±8.3）月，5例（20.8%，5/24）出現(xiàn)再狹窄，其中3例（60.0%，3/5）為癥狀性再狹窄，3例均接受再次血管內治療。結論 Apollo球囊擴張式支架治療癥狀性椎動脈顱內段粥樣硬化狹窄圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率低，遠期療效顯著。

動脈粥樣硬化；椎動脈；支架；狹窄

顱內椎動脈狹窄是引起后循環(huán)缺血的重要原因［1］，WASID研究［2］顯示，椎動脈顱內段狹窄引起的后循環(huán)缺血盡管經過嚴格的抗栓治療年卒中率仍達到7.8%；近期的研究［3-4］也顯示，經過強化藥物治療聯(lián)合近乎理想化的血管危險因素控制方案，椎動脈顱內段狹窄2a累積卒中率仍達到10%，支架組也因為較高的圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率而使得最終結果不優(yōu)于藥物組。Apollo支架是專用于顱內血管的國產支架，既往研究［5］也顯示了較好的臨床效果，本研究回顧性分析應用Apollo支架治療癥狀性椎動脈顱內段粥樣硬化狹窄的臨床資料，探討中國人群中椎動脈顱內段狹窄患者藥物聯(lián)合支架成形術治療的安全性和長期臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2010-07—2014-03我院共完成椎動脈顱內段Apollo支架成形術36例，伴有同側椎動脈顱外段狹窄或基底動脈狹窄的病例已被排除在外，所有36例患者均為單側椎動脈顱內段嚴重狹窄而對側椎動脈閉塞或先天發(fā)育纖細，術前均經有經驗的神經病學專家評估，確認其癥狀可能與病變椎動脈顱內段狹窄病變相關。所有患者術前均簽署知情同意書，術前均經DSA證實病變狹窄程度在70%～99%且對側椎動脈存在閉塞或嚴重狹窄病變。狹窄度的測量按照WASID研究的測量標準［6］。末次事件為短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）的患者手術時間距離末次發(fā)作均＞24h，而末次事件為小卒中的患者手術時間距離末次發(fā)作均＞7d。

入組患者中男24例，女12例，平均年齡（62.6±10.1）歲，年齡41～82歲；術前癥狀表現(xiàn)為TIA者21例（58.3%），卒中15例（41.7%），其中術前表現(xiàn)有頭暈者33例（91.7%），聽力障礙者4例（11.1%），吞咽困難者2例（5.6%），言語障礙者7例（19.4%），肢體功能障礙者11例（30.6%），共濟障礙者3例（8，3%），有視物障礙者11例（30.6%）；其中病變累及椎基底回合處者11例。動脈粥樣硬化危險因素有：高血壓29例（80.6%），糖尿病17例（47.2%），高血脂20例（55.6%），有吸煙史12例（33.3%）；狹窄長度≥10mm者6例（16.7%），5～10mm者22例（61.1%），＜5mm者8例。末次事件距離手術時間（15.3± 7.9）d。

1.2 手術方法 所有手術均在全麻下進行，全身肝素化，術中凝血時間維持在250～300s。股動脈入路，置入6F動脈鞘，常規(guī)使用6F導引導管或長鞘，將導管頭置于椎動脈頸段以遠，行3D造影選擇最佳工作角度，使用路徑圖模式，在微導管配合下將0.014in（1in＝2.54cm）微導絲通過狹窄段，導絲頭置于大腦后動脈較平直的血管。Apollo支架（上海微創(chuàng)）沿微導絲送至狹窄段，對位準確后使用50%對比劑緩慢充盈球囊至6atm（1atm＝101.325kPa），回抽造影劑后造影觀察血管即刻改善情況。支架直徑選擇為小于狹窄兩端正常血管直徑，長度要求完全覆蓋狹窄段并且略長于狹窄段。即刻造影觀察殘余狹窄及遠端血管分支，殘余狹窄≤30%、遠端血管未見減少可撤出微導絲及指引導管。

1.3 圍手術期管理 術前雙抗血小板：氯吡格雷（75mg/d）和拜阿司匹林（100mg/d）至少3d。術前2h靜脈應用尼莫地平。支架成形術后即刻行CT掃描排除腦出血；自然中和肝素；繼續(xù)使用尼莫地平1～3d，將血壓控制在基礎血壓下限。排除出血者術后給予低分子肝素4 000～6 000U/12h皮下注射3d，術后雙抗血小板6月后改口服拜阿司匹林100mg/d長期服用，同時控制其他動脈粥樣硬化危險因素。

1.4 臨床及影像學隨訪 觀察圍手術期30d內所有卒中、死亡及TIA發(fā)作情況。術前、術后即刻及出院前進行mRS 及NIHSS評分，出院后1、3、6月對患者神經系統(tǒng)進行臨床評估，術后12月及以后每年進行臨床隨訪，隨訪過程中對懷疑有卒中復發(fā)的患者行頭顱CT或MRI檢查；術后6個月進行影像學隨訪。本組再狹窄的定義為支架內或遠近端5mm內狹窄超過50%且絕對管腔丟失超過20%［7］。

2 結果

2.1 圍手術期情況 36例患者均成功實施支架成形術，平均狹窄率由術前的（82.3±5.1）%改善到術后即刻的（15.2±5.4）%。圍手術期（30d內）2例（5.6%，2/36）發(fā)生出血卒中和1例（2.8%，1/36）TIA；2例出血性卒中均為蛛網膜下腔出血，發(fā)生于術中，1例術中球囊擴張釋放支架后造影發(fā)現(xiàn)大量造影劑外溢，考慮血管破裂，再次進行球囊封堵同時中和肝素，出血停止，但因出血量較大，術后24h內死于腦疝；1例支架釋放后造影發(fā)現(xiàn)少量造影劑外滲，未特殊處理，觀察10min再次造影未見造影劑外溢，術后即刻CT顯示少量蛛網膜下腔出血，麻醉清醒后患者僅有輕微頭痛，給予對癥治療，出院時患者未遺留任何神經功能缺失癥狀；另1例（1.1%）患者術后3d內多次出現(xiàn)一過性意識障礙并肢體無力，每次持續(xù)時間均未超過30min，查頭顱CT未見顱內出血跡象，考慮支架內血栓形成，給予抗凝、抗血小板、擴容等治療后癥狀未再次發(fā)作，患者未遺留任何神經功能缺失癥狀。2例術后出現(xiàn)穿刺部位血腫形成，自然吸收后痊愈。

2.2 臨床隨訪結果 29例（80.6%，29/36）獲得臨床隨訪，平均隨訪（24.2±8.3）月（8～42個月），1例（3.4%，1/29）隨訪過程中出現(xiàn)后循環(huán)小卒中，3例（10.3%，3/29）出現(xiàn)后循環(huán)TIA，2例非卒中相關死亡。隨訪過程中再發(fā)卒中的患者癥狀輕微，經過康復治療恢復良好；3例后循環(huán)TIA再發(fā)的患者均為再發(fā)眩暈癥狀，考慮后循環(huán)缺血所致；2例非卒中相關死亡的患者均為高齡患者，年齡均＞75歲。

2.3 影像學結果 24例（66.7%，24/36）完成影像隨訪，平均隨訪（9.9±8.3）月（5～32個月），其中DSA復查16例（66.7%），CTA復查8（33.3%），典型病例見圖1A～D；5例（20.8%，5/24）出現(xiàn)再狹窄，其中3例（60.0%，3/5）為癥狀性再狹窄，3例均接受再次血管內治療，該3例患者均再次進行單純球囊擴張，無手術并發(fā)癥發(fā)生。

典型病例：患者，男，74歲，發(fā)作性頭暈2月，加重1周；既往高血壓20a，冠心病10a，規(guī)律口服阿司匹林治療無效，頭顱MRI未見后循環(huán)梗死，考慮后循環(huán)TIA，行DSA檢查發(fā)現(xiàn)右側椎動脈閉塞，左側椎動脈V4段局限重度偏心性狹窄（A），置入3mm×8mm Apolio支架一枚，術后即刻顯示狹窄明顯改善（B），術后患者頭暈癥狀未再故發(fā)作，術后13月復出頭頸部CTA顯示支架內通暢，未見再狹窄（C、D）

3 討論

癥狀性顱內椎動脈粥樣硬化狹窄是引起后循環(huán)缺血性卒中發(fā)生和復發(fā)的重要原因，目前的治療主要是抗栓、他汀類藥物、降壓藥物聯(lián)合生活方式的調整［8］，抗栓治療仍有較高卒中發(fā)生率，在WlSID試驗［9］中，平均隨訪1.8a，阿司匹林治療組卒中、腦出血和死亡發(fā)生率高達15%，華法林組殘疾率和死亡發(fā)生率更高（28%）；而近期的SAMMPRIS研究［4］結果顯示，最佳的藥物治療2a累積卒中率10%。對于伴有對側椎動脈閉塞或嚴重狹窄的癥狀性椎動脈顱內段狹窄患者，支架成形術是藥物治療基礎上的一種補充治療手段，圍手術期并發(fā)癥一直是人們所關心的問題。一項比較自膨式支架和球擴式支架的大樣本、多中心的回顧性分析［10］結果顯示顱內椎動脈支架成形術圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率4.1%，SAMMPRIS研究［11］中36例椎動脈顱內段支架成形術30d內出血性卒中3例（8.3%），缺血性卒中3例（8.3%），而本研究中使用Apollo球囊擴張式支架治療椎動脈顱內段狹窄36例中僅3例（8.3%）出現(xiàn)并發(fā)癥，而僅1例（2.8%，1/36）出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，另外2例患者未遺留永久神經功能缺失。本研究結果與Jiang等［12］的回顧性研究結果一致。

本組結果圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率較低，筆者認為：本組中患者末次缺血性事件距離手術時間較長，避免在粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定期進行介入操作，可能在一定程度上減少了栓塞事件的發(fā)生率［13］。相比基底動脈而言細小穿支較少，這可能是穿支并發(fā)癥少的原因。支架成形術球囊擴張過程中過度改變主干動脈造成穿支扭轉撕裂可能是顱內出血發(fā)生的主要原因［14］，選擇球囊過大或者狹窄鈣化較重可能是血管破裂的原因，本組1例發(fā)生血管破裂考慮可能與過分追求影像學完美而選擇較大直徑的支架所致。本組病例中所有責任血管對側椎動脈均存在閉塞或發(fā)育不良，因此責任血管的嚴重狹窄可能導致遠端基底動脈供血不足從而導致后循環(huán)的低灌注缺血及發(fā)生動脈-動脈的栓塞事件，支架成形術一方面增加血流灌注［15］，另一方面支架將粥樣硬化斑塊貼服與血管壁，減少了不穩(wěn)定斑塊的移動從而降低發(fā)生動脈-動脈栓塞事件的風險［16］。本組研究中29例獲得臨床隨訪，在平均隨訪24.2月期間僅有1例（3.4%）發(fā)生小卒中，無致死、致殘性卒中發(fā)生，對缺血性卒中的遠期預防效果可能優(yōu)于強化藥物治療。而本組遠期非缺血性卒中相關性死亡2例，而2例均為年齡75歲以上的高齡老人，這也提示我們對于預期壽命不長的高齡患者在選擇治療方案的時候應加以充分評估。

ISR發(fā)生率是評價支架成形術遠期效果的重要指標，同時也是支架術后卒中復發(fā)的重要原因［17-20］。有學者認為，ISR的機制可能是支架與血管壁之間產生的炎性反應導致的內膜過度增生［19-20］。多中心Wingspan注冊研究［17-18］顯示，前循環(huán)、年輕患者支架術后更容易發(fā)生ISR，認為年輕患者前循環(huán)再狹窄的發(fā)生機制可能不同于老年人的動脈粥樣硬化，而更類似于煙霧病的表現(xiàn)。而本研究癥狀性再狹窄的比例較高（60.0%），一方面由于這組研究數(shù)據(jù)中影像隨訪率較低（66.7%）可能存在選擇性偏倚，另一方面這個結果也提示在中國人群中椎動脈顱內段支架內再狹窄可能更常見動脈粥樣硬化性質而非單純的內膜增生。

總之，本研究的結果顯示椎動脈顱內段Apollo支架成形術圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率低，遠期對缺血性卒中的預防效果顯著。但本研究僅僅回顧了Apollo支架治療癥狀性椎動脈顱內段的效果，并未將其與自膨式支架或單純球囊擴張以及單純強化藥物治療進行對比，因此對于癥狀性椎動脈顱內段的動脈粥樣硬化狹窄的治療效果孰優(yōu)孰劣還需要前瞻性、隨機、多中心的對比研究加以驗證。

［1］Caplan LR.Vertebrobasilar disease［J］.Adv Neurol，2003，92：131-140.

［2］The Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease（WASID）Study Group.Prognosis of Patients With Symptomatic Vertebral or Basilar Artery Stenosis［J］.Stroke，1998，29（7）：1389-1392.

［3］Chimowitz MI，Lynn MJ，Derdeyn CP，et al.Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis ［J］.N Engl J Med，2011，365（11）：993-1 003.

［4］Derdeyn CP，Chimowitz MI，Lynn MJ，et al.Aggressive medical treatment with or without stenting in high-risk patients with intracranial artery stenosis（SAMMPRIS）：the final results of a randomised trial［J］.Lancet，2014，383（9914）：333-341.

［5］Jiang WJ，Xu XT，Jin M，et al.Apollo stent for symptomatic atherosclerotic intracranial stenosis：study results［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2007，28（5）：830-834.

［6］Samuels OB，Joseph GJ，Lynn MJ，et al.A Standardized M-ethod for Measuring Intracranial Arterial Stenosis［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2000，21（4）：643-646.

［7］Fiorella D，Levy EI，Turk AS，et al.Target lesion revaseularization after wingspan：assessment of safety and durability［J］. Stroke，2009，40（1）：106-110.

［8］Goldstein LB，Bushnell CD，Adams RJ，et al.Guidelines for the primary prevention of stroke：aguideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association［J］.Stroke，2011，42（2）：517-584.

［9］Kasner SE，Lynn MJ，Chimowitz MI，et al.Warfarin Aspirin S-ymptomatic Intracranial Disease trial Investigators.Warfarin vs Aspirin for Symptomatic Intracranial stenosis：subGroup analyses from WASID［J］.Neurology，2006，67（7）：1 275-1 278.

［10］Jiang WJ，Cheng Ching E，Abou Chebl A，et al.Multicenter analysis of stenting in symptomatic intracranial atherosclerosis ［J］.Neurosurgury，2012，70（1）：25-30.

［11］Fiorella D，Derdeyn CP，Lynn MJ，et al.Detailed Analysis of Periprocedural Strokes in Patients Undergoing Intracranial Stenting in Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis（SAMMPRIS）［J］.Stroke，2012，43（10）：2 682-2 688.

［12］Jiang WJ，Xu XT，Du B，et al.Long-term outcome of elective stenting for symptomatic intracranial vertebrobasilar stenosis ［J］.Neurology，2007，68（11）：856-858.

［13］Gray WA，Yadav JS，Verta P，et al.The CAPTURE registry：predictors of outcomes in carotid artery stenting with embolic protection for high surgical risk patients in the early post-approval setting［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2007，70（7）：1 025-1 033.

［14］Jiang WJ，Du B，Leung TW，et al.Symptomatic intracranial stenosis：cerebrovascular complications from elective stent placement［J］.Radiology，2007，243（7）：188-197.

［15］Tang CW，Chang FC，Chern CM，et al.Stenting versus medical treatment for severe symptomatic intracranial stenosis［J］. AJNR Am J Neuroradiol，2011，32（5）：911-916.

［16］Purandare N，Voshaar RC，Morris J，et al.Asymptomatic spontaneous cerebral emboli predict cognitive and functional decline in dementia［J］.Biol Psychiatry，2007，62（4）：339-344.

［17］Levy EI，Turk AS，Albuquerque FC，et al.Wingspan in-stent restenosis and thrombosis：incidence，clinical presentation，and management［J］.Neurosurgery，2007，61（3）：644-650.

［18］Turk AS，Lew EI，Albuquerque FC，et al.Influence of patient age and stenosis location on wingspan in-stent restenosis［J］. AJNR Am J Neuroradiol，2008，29（1）：23-27.

［19］Schwartz RS，Huber KC，Murphy JG，et al.Restenosis and the proportional neointimal response to coronary artery injury：results in a porcine model［J］.J Am Coll Cardiol，1992，19（2）：267-274.

［20］Hoffmann R，Mintz GS，Dussaillant GR，et al.Patterns and mechanisms of in-stent restenosis：a serial intravascular ultrasound study［J］.Circulation，1996，94（6）：1 247-1 254.

（收稿2014-07-06）

R743.1

A

1673-5110（2015）06-0039-03

△通訊作者：楊霄鵬，博士，碩士研究生導師，副教授