陳光遠(yuǎn) 何 濤內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院急診科 呼和浩特 010017

亞低溫對重型顱腦創(chuàng)傷合并急性創(chuàng)傷性凝血病患者的影響及臨床意義

陳光遠(yuǎn) 何 濤△
內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院急診科 呼和浩特 010017

目的 觀察亞低溫與常溫對重型顱腦創(chuàng)傷（severe traumatic brain injury，sTBI）合并急性創(chuàng)傷性凝血病患者的影響。方法 納入70例sTBI合并急性創(chuàng)傷性凝血病患者，根據(jù)治療方案的不同分組。對照組給予36.5～37.5℃常溫狀態(tài)下常規(guī)治療，研究組在直腸溫度（rectum temperature，RT）32.5～34.5℃的亞低溫狀態(tài)下常規(guī)治療。對2組患者的血漿凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、血漿纖維蛋白原含量（fibrinogen，F(xiàn)g）、D-二聚體（D-dimer，DD）等進(jìn)行72h監(jiān)測，分析sTBI合并急性創(chuàng)傷性凝血病患者受傷后早期高凝狀態(tài)的變化規(guī)律，對患者住院期間并發(fā)癥情況進(jìn)行統(tǒng)計。結(jié)果 治療前2組患者PT、APTT、TT、Fg以及DD水平均無明顯差異（P＞0.05）。治療后研究組患者PT、APTT、TT、DD水平明顯低于對照組（P＜0.05），F(xiàn)g水平明顯高于對照組（P＜0.05）。研究組遲發(fā)性血腫、纖溶亢進(jìn)、腦梗死并發(fā)癥發(fā)生率分別為8.57％、2.86％、0％，對照組遲發(fā)性血腫、纖溶亢進(jìn)、腦梗死并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.71％、34.29％、25.71％，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論亞低溫治療sTBI合并急性創(chuàng)傷性凝血病，能夠有效緩解患者高凝狀況，減少凝血因子的消耗，進(jìn)而抑制繼發(fā)的纖溶亢進(jìn)。

重型顱腦創(chuàng)傷；急性創(chuàng)傷性凝血??；亞低溫；常溫

目前，研究發(fā)現(xiàn)，顱腦創(chuàng)傷后患者凝血以及纖溶系統(tǒng)的改變能夠造成嚴(yán)重的顱內(nèi)外并發(fā)癥。凝血以及纖溶系統(tǒng)的改變在于腦組織中具有較多的組織因子，損傷發(fā)生后，腦組織能夠釋放組織因子，激活外源性凝血途徑［1-2］。因此，對患者損傷后高凝狀態(tài)進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測，能夠較大程度反映患者的腦損傷情況，對患者的預(yù)后具有較大的評估價值。肝素以及各類口服抗凝劑是治療早期高凝狀態(tài)最有效的治療方法，但使用不當(dāng)引發(fā)顱內(nèi)出血，加重病情［3-4］。臨床研究證實，輕度低溫（33～35℃）和（或）中度低溫（28～32℃）具有顯著的腦保護(hù)能力，能夠有效減少繼發(fā)性的損害［5-6］。我們采用亞低溫治療重型顱腦創(chuàng)傷（severe traumatic brain injury，sTBI）合并急性創(chuàng)傷性凝血病患者，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究納入sTBI合并急性創(chuàng)傷性凝血病患者70例，均為2011-01—2014-01我院收治的急診病例。納入標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）入院時GCS≤8分；（2）患者受傷至入院時間3h以內(nèi)；（3）無嚴(yán)重胸、腹部損傷。根據(jù)治療方案的不同分組，對照組在常溫狀態(tài)下常規(guī)治療，研究組在直腸溫度（rectum temperature，RT）32.5～34.5℃亞低溫狀態(tài)下常規(guī)治療，每組35例。研究組男22例，女13例，年齡19～66歲，平均（39.4±13.4）歲，入院時GCS評分3～8分，平均（5.9±1.8）分；對照組男21例，女14例，年齡22～68歲，平均（39.2±13.6）歲，入院時GCS評分3～7分，平均（5.7±1.7）分。2組患者性別、年齡、GCS評分等均無顯著差異（P＞0.05），有可比性。

1.2 治療方法 入院后所有患者均靜脈給予碳水化合物、氨基酸、電解質(zhì)與水等，維持水、電解質(zhì)平衡。每日給予抗生素靜滴，預(yù)防感染。根據(jù)患者血壓選擇合適的降壓藥。監(jiān)測顱內(nèi)壓，若ICP≥15mmHg時，給予20％甘露醇靜滴。亞低溫治療：室溫維持在17℃，首先給予患者靜滴冬眠合劑或鎮(zhèn)靜藥物，使得患者直腸溫度在6h內(nèi)降至35℃以下。對于降溫較為困難的患者，可給予500mg硫噴妥鈉靜推，并持續(xù)給予冬眠肌松合劑。亞低溫治療期間，需根據(jù)患者的心率、血壓等隨時調(diào)控冬眠合劑、冬眠肌松合劑以及鎮(zhèn)靜藥物的滴速。經(jīng)治療ICP恢復(fù)正常后24h，即可給予患者復(fù)溫，12h內(nèi)使得患者的直腸溫度升高到36.5～37.0℃。

1.3 觀察指標(biāo) 對2組患者的血漿凝血酶原時間（pro-thrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、血漿纖維蛋白原含量（fibrinogen，F(xiàn)g）、D-二聚體（D-dimer，DD）等進(jìn)行72h監(jiān)測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理，計量資料用±s表示，計數(shù)資料用率（％）表示，組間計量資料比較采用兩樣本t檢驗，組間計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后PT、APTT、TT、Fg、DD水平比較 治療前2組患者PT、APTT、TT、Fg以及DD水平均無明顯差異（P＞0.05）。治療后研究組PT、APTT、TT、DD水平明顯低于對照組（P＜0.05），F(xiàn)g水平明顯高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 2組治療前后PT、APTT、TT、Fg、DD水平比較 （±s）

表1 2組治療前后PT、APTT、TT、Fg、DD水平比較 （±s）

組別 PT（s） APTT（s） TT（s）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組11.5±1.1 12.8±1.1 20.3±1.1 38.6±1.3 13.2±0.6 19.9±1.0對照組11.1±1.2 16.0±0.9 20.5±1.4 62.9±1.5 13.4±0.5 30.5±1.4 t值1.45 13.32 0.66 72.43 1.52 36.45 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 Fg（g/L） DD（ng/mL）治療前 治療后 治療前 治療后研究組2.4±0.7 3.3±0.9 796.1±121.4 3080.2±946.3對照組2.3±0.5 1.6±0.7 800.5±119.7 4125.1±1167.3 t值0.69 8.82 0.15 4.11 P值 ＞0.05＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 2組治療期間并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組纖溶亢進(jìn)、腦梗死發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n（％）］

3 討論

3.1 重型顱腦創(chuàng)傷與高凝狀態(tài)（1）凝血途徑的共同激活：目前研究發(fā)現(xiàn)，顱腦損傷后，由于機(jī)體的血腦屏障被破壞以及應(yīng)激作用的影響，TF被大量釋放到周圍的組織或血液中，進(jìn)而激活了外源性凝血途徑?；罨蘑饕蜃幽軌蚺cTF直接激活因子Ⅹ。在鈣離子存在的條件下，活化的因子Ⅹ與Ⅴ構(gòu)成了凝血酶原激活物使得凝血酶原（因子Ⅱ）水解并促進(jìn)凝血酶的釋放，進(jìn)而促進(jìn)纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白凝膠。外源性凝血途徑的激活能夠造成凝血酶的產(chǎn)生及最終纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)化而形成高凝狀態(tài)［7-8］。（2）神經(jīng)體液因素：顱腦創(chuàng)傷發(fā)生后，患者往往存在不同程度的缺氧、酸中毒以及細(xì)菌感染等。此時，血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷能夠激活補(bǔ)體系統(tǒng)。在凝血級聯(lián)反應(yīng)以及凝血酶的產(chǎn)生過程中起到十分重要作用［9］。另外，血小板（platelet，PLT）、白介素-1（interleukin-1，IL-1）、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）組織型纖溶酶原激活劑（tissue-type plasminogen activator，TPA）以及纖溶酶原激活物抑制物（plasminogen activator inhibitor，PAI）的功能出現(xiàn)變化，易導(dǎo)致血栓的發(fā)生，最終引發(fā)高凝狀態(tài)［10］。

3.2 亞低溫對重型顱腦創(chuàng)傷合并急性創(chuàng)傷性凝血病患者的影響 研究發(fā)現(xiàn)，亞低溫具有以下幾方面的功效［11-12］：（1）保護(hù)神經(jīng)元；（2）減輕腦水腫；（3）促進(jìn)神經(jīng)軸索修復(fù)；（4）改善神經(jīng)功能障礙。在改善高凝方面，其具有以下幾個方面：（1）減少腦組織的耗氧量，從而降低腦組織的乳酸堆積情況；（2）保護(hù)血腦屏障，從而降低腦水腫造成的傷害；（3）減少內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對腦細(xì)胞的損傷；（4）降低鈣離子的內(nèi)流，抑制鈣對神經(jīng)元的毒性作用；（5）降低腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白的破壞，促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)以及功能的修復(fù)；（6）降低彌漫性軸索損傷；（7）減少腦外傷后細(xì)胞的凋亡效應(yīng)；（8）抑制顱腦創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，重型顱腦創(chuàng)傷患者出現(xiàn)明顯的高凝情況。經(jīng)72h的監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，研究組PT、APTT、TT、DD水平明顯低于對照組，F(xiàn)g水平明顯高于對照組（P＜0.05）。結(jié)果說明，亞低溫在緩解高凝狀態(tài)方面的作用明顯優(yōu)于常溫治療。另外，研究組患者纖溶亢進(jìn)與腦梗死的發(fā)生率均顯著低于對照組（P＜0.05），說明亞低溫治療可顯著緩解sTBI患者的高凝狀態(tài)，從而抑制繼發(fā)纖溶亢進(jìn)的發(fā)生。

綜上所述，亞低溫治療sTBI合并急性創(chuàng)傷性凝血病患者，能夠有效緩解患者高凝狀況，減少凝血因子的消耗，進(jìn)而抑制繼發(fā)的纖溶亢進(jìn)。而持續(xù)凝血功能監(jiān)測對sTBI患者的治療及預(yù)后均有積極的臨床意義，可整體評估sTBI創(chuàng)傷后早期的病生理狀況。

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（收稿2014-07-19）

Discussion of impact and clinical significance of mild hypothermia on patients with severe traumatic brain injury combined acute traumatic coagulopathy

Chen Guangyuan，He Tao
Emergency Department of Inner Mongolia People＇s Hospital，Hohhot 010017，China

Objective To observe the impact of mild hypothermia and normal temperature on patients with STBI combined ATC.Methods 70patients with STBI combined ATC were chosen and were divided into groups according to different treatment methods.Control group was given routine treatment under 36.5-37.5℃while study group was given routine treatment under mild hypothermia of rectum temperature of 32.5-34.5℃.PT，APTT，TT，F(xiàn)g and DD of two groups were monitored for 72hours.The changes of early stage after injury hypercoagulability of patients with STBI combined ATC were analyzed.Besides，complications of patients during hospitalization were counted.Results Before treatment，there were no significant differences between the two groups on PT，APTT，TT，F(xiàn)g and DD levels（P＜0.05）.After treatment，PT，APTT，TT and DD levels of study group were obviously lower than control group（P＜0.05）and Fg level was obviously higher than control group（P＜0.05）.Delayed hematoma，hyperfibrinolysis and cerebral infarction of study group were separately accounted for 8.57％，2.86％and 0，while those of control group were separately 5.71％，34.29％and 25.71％.The rates of hyperfibrinolysis and cerebral infarction of study group were lower than control group（P＜0.05）.Conclusion Mild hypothermia for patients with STBI combined ATC can effectively relieve hypercoagulability of patients and reduce consumption of blood coagulation factor and thus inhibit secondary hyperfibrinolysis.

STBI；ATC；Mild hypothermia；Normal temperature

R651.1+5

A

1673-5110（2015）11-0010-02

△通訊作者：何濤，男，主任醫(yī)師，碩士，研究方向：心內(nèi)急診內(nèi)科，E-mail：hetao1441@163.com