范媛媛，韓曉寧，蔣 捷，陳 明

北京大學第一醫(yī)院心內(nèi)科，北京100034

·病例報告·

急性白血病患者初次使用柔紅霉素突發(fā)室顫一例

范媛媛，韓曉寧，蔣 捷，陳 明

北京大學第一醫(yī)院心內(nèi)科，北京100034

急性白血病;蒽環(huán)類藥物;心室顫動

柔紅霉素是針對惡性腫瘤(實體腫瘤及非實體腫瘤)常見而有效的化學治療藥物之一，但其突出的心臟不良反應(yīng)限制了臨床應(yīng)用劑量。這種心臟不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)分兩種:(1)藥物劑量相關(guān)的慢性甚至遲發(fā)型心肌病:多發(fā)生于藥物連續(xù)治療數(shù)月或者數(shù)年后;(2)急性、亞急性心肌毒性作用:多表現(xiàn)為初次或者兩次藥物出現(xiàn)心電圖異常改變，如QT間期延長、早復極綜合征，房性早搏、室性早搏或者室性心動過速及不同程度的房室傳導阻滯。這些急性或者亞急性心肌損傷導致的心律失常大部分沒有明確的臨床意義，往往是一過性或者可逆性，但仍有少數(shù)患者短時間接受藥物后出現(xiàn)猝死及心跳驟停、急性心功能不全及心包炎。北京大學第一醫(yī)院心內(nèi)科于2014年5月至2014年6月收治了1例急性白血病患者初次使用柔紅霉素類藥物后發(fā)生室顫的患者，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

患者，女，41歲，因發(fā)現(xiàn)皮膚紫癜1個月于2014 年5月10日入院。1個月前出現(xiàn)四肢散在皮膚紫癜，伴有月經(jīng)量增多。體格檢查:四肢及前胸部可見散在瘀斑，雙頜下可觸及腫大淋巴結(jié)2個，大小約2 cm× 0．6 cm，活動可，質(zhì)韌，無壓痛。入院血常規(guī):白細胞13．5×109/L，血紅蛋白92 g/L，血小板9×109/L，中性粒細胞0．7%，淋巴細胞94．6%。肝、腎功能，電解質(zhì)及心肌酶正常。骨髓細胞學檢查提示急性髓系白血病，M2型。流式細胞學檢查:CD117、CD33、CD34、CD7陽性。遂于5月22日給予去甲氧柔紅霉素聯(lián)合阿糖胞苷(IDA+Ara-C，簡稱IA)方案化療:阿糖胞苷200 mg每日1次，連續(xù)7 d;去甲氧柔紅霉素20 mg每日1次，共3 d。5月29日化療結(jié)束后復查骨髓細胞學檢查示骨髓增生低下，可見骨髓小粒，粒系占2．5%，原始粒細胞占2%，可見Auer小體，非造血細胞增多，淋巴細胞占81．5%，未見巨核細胞，提示完全緩解。5月23日患者IA治療次日血象呈現(xiàn)粒缺狀態(tài)，5月24日起開始出現(xiàn)間斷發(fā)熱，先后給予泰能(注射用亞胺培南西司他丁鈉，Merck Sharp＆Dohme Corp)、馬斯平(鹽酸頭孢吡肟，百時美施貴寶公司)、威凡(注射用伏立康唑，輝瑞制藥有限公司)、穩(wěn)可信(注射用鹽酸萬古霉素，Eli Lilly Japan K．K)、科賽斯(注射用醋酸卡泊芬凈，Merck Sharp＆Dohme)、斯沃(注射用利奈唑胺，輝瑞制藥有限公司)、利復星(注射用甲磺酸左氧氟沙星，北京雙鶴藥業(yè))抗感染治療，體溫仍波動于37～39℃。6月10日，患者晨起小便后出現(xiàn)憋氣、呼吸困難，不伴有胸悶、胸痛、心悸及頭暈、黑矇不適。心電圖提示:竇性心動過緩，心率54 bpm，Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)q波消失或變淺，V2導聯(lián)T波倒置。胸部X線示雙肺新發(fā)滲出影。心電監(jiān)護提示心率28～45 bpm，可見交界性異搏及室性早搏。血壓 120～130/70～80 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)。6月11日患者仍有憋氣，輕微活動后加重。心電監(jiān)護提示:竇性心律，多形室速及多發(fā)成對室早。當日12:00 am患者突發(fā)意識喪失，呼之不應(yīng)，伴四肢抽搐，兩眼上翻，無大小便失禁。發(fā)作時心電監(jiān)護提示多形室性心動過速，心率140bpm。10 s左右患者恢復神志，無肢體活動障礙遺留?；謴鸵庾R后急查心電圖提示:竇性心動過緩，室性早搏，多形短陣室速，QT間期延長。急查血鉀2．68 mmol/L，給予靜脈氯化鉀、門冬氨酸鉀鎂治療，復查血鉀、血鎂恢復正常。15:36患者再次突發(fā)雙眼凝視，呼之不應(yīng)，心電監(jiān)護提示心室顫動，給予心外按壓，非同步直流電除顫1次，患者恢復意識及竇性心律。復查血氣分析提示:pH 7．47，PO292 mmHg，PCO234 mmHg，SpO295%，血鉀3．8 mmol/L。15:55再次出現(xiàn)雙眼上翻，呼之不應(yīng)，心電監(jiān)護提示心室顫動，再次給予心外按壓，非同步直流電除顫1次，患者恢復竇性心律及意識。持續(xù)心電監(jiān)護提示:竇性心動過緩，短陣室性心動過速。給予愛絡(luò)(注射用艾司洛爾，齊魯制藥有限公司)40μg/(kg·min)泵點控制室性心律。監(jiān)測心肌酶均在正常范圍。鑒于患者出現(xiàn)竇性心動過緩伴有頻發(fā)室性心動過速，給予安裝臨時起搏器，設(shè)定頻率80 bpm。監(jiān)測臨時起搏器術(shù)后心率80～95 bpm，血壓125/80 mmHg，維持艾司洛爾40～100 μg/(kg·min)泵點。床旁超聲心動圖可見彌漫性心室壁運動減弱。為避免化療藥物引起的心肌炎性損傷、水腫、壞死及功能不全加重，給予靜脈地塞米松10 mg每日1次抗炎治療(借鑒于暴發(fā)性心肌炎時使用激素而進行的試驗性治療)?；颊叱掷m(xù)心電監(jiān)護可見:竇性心律及起搏心律交替，室性早搏基本消失，QT間期較前縮短，T波改變。6月12日至6月15日逐漸下調(diào)起搏器頻率至40～60bpm。心電監(jiān)護提示:竇性心律，心率60～80bpm，室性早搏基本消失，QT間期縮短。6月16日撤除臨時起搏器，患者未訴憋氣、胸悶、頭暈等不適。復查心動超聲提示:心臟結(jié)構(gòu)及大小未見明顯異常，心室壁運動及左心室射血分數(shù)正常。

討論

柔紅霉素類藥物是治療惡性腫瘤的一種常見而有效的化療藥物，不良反應(yīng)之一為心臟毒害作用，最常見的是發(fā)生于長療程化療后的擴張性心肌病，甚至終止化療多年后出現(xiàn)柔紅霉素劑量累積相關(guān)的遲發(fā)型心肌病，隨后逐漸出現(xiàn)失代償性心功能不全［1］。另一種少見的心臟損傷表現(xiàn)是心電圖異常改變，包括T波改變、ST段抬高或者壓低，QRS電壓減低，QT間期延長等心電圖改變及房室傳導阻滯、房性或室性心律失常［2-4］。一項針對73例采用柔紅霉素治療的惡性腫瘤患者的臨床研究顯示，其動態(tài)心電圖監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)QT間期延長、早復極綜合征，成對或者室性心動過速的發(fā)生率也明顯高于健康人群組。急性心律失常多發(fā)生于用藥后1個月內(nèi)，且多見于兒童［5］。盡管大部分短時間藥物治療后出現(xiàn)的心律失常、心肌損傷往往是一過性的，不具有明確的臨床意義。但首次或者短時間接受柔紅霉素治療后出現(xiàn)嚴重心律失常、心肌梗死、猝死及心跳驟停的報道也并不罕見［6-10］。柔紅霉素相關(guān)的急性電生理改變往往是非特異性的，可發(fā)生于不同的劑量。心律失?；蛘咝碾妶D異常改變的病理基礎(chǔ)可能為自由基產(chǎn)生、血管活性物質(zhì)釋放、細胞間鈣超載等［11-13］。隨著心血管介入治療的開展，針對惡性快速性心律失常、房室傳導阻滯及嚴重心功能不全進行介入治療，對部分病例的后續(xù)化療起到重要的支持及過渡作用。一項臨床研究發(fā)現(xiàn)，柔紅霉素導致的擴張性心肌病引起的終末期心功能不全患者給予心臟再同步化治療后，心功能(左心室舒張期內(nèi)徑、左心室射血分數(shù)及心功能分級)有明顯改善［14］。本例患者既往無冠狀動脈性心臟病、嚴重心律失常病史?；顒幽土靶墓δ苷！４舜伟l(fā)作的緩慢性心律失常、室性心動過速、室性顫動是繼發(fā)于柔紅霉素藥物對心肌急性損傷累及傳導系統(tǒng)的表現(xiàn)?；颊甙l(fā)病時的低鉀血癥狀態(tài)也是加重或誘發(fā)心律失常的因素之一。為此，筆者及時給予植入臨時起搏器，以避免緩慢心室率引起的心室異位起搏，從而進一步誘發(fā)惡性室性心律失常及心功能不全。本例患者的心律失常在發(fā)病1周左右恢復正常，提示柔紅霉素導致的急性心律失常可一定程度逆轉(zhuǎn)。此類患者可在心肌損傷的早期出現(xiàn)非致死性心電圖改變，如T波改變，QT間期延長、心率減慢等，此時需高度警惕發(fā)展成惡性心律失常的信號，加強心電監(jiān)測，糾正電解質(zhì)紊亂。患者應(yīng)用該類藥物再發(fā)惡性心律失常的風險仍較大，除密切監(jiān)測動態(tài)心電圖外，更積極治療手段如植入心臟自動轉(zhuǎn)復除顫儀、永久性起搏器等可對后續(xù)的化療支持保護。

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10．3881/j．issn．1000-503X．2015．03．025

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陳 明 電話:010-83575669，電子郵件:cm4161@sina．com