張?jiān)品?李賢坤 肖景舟廣東惠州市第三人民醫(yī)院骨二科 惠州 516002

椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療伴神經(jīng)癥狀腰椎骨折的療效觀察

張?jiān)品?李賢坤 肖景舟
廣東惠州市第三人民醫(yī)院骨二科 惠州 516002

目的 探討椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療伴神經(jīng)癥狀腰椎骨折的療效。方法 對(duì)2011-02—2013-02在我院治療且符合條件的64例腰椎骨折病例進(jìn)行回顧性分析，按照病情將患者分為2組，其中陳舊性骨折組36例，新發(fā)骨折組28例。術(shù)后比較患者術(shù)前與術(shù)后的傷椎高度、Cobb角、水平位移、受壓面積、矢狀徑，并進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)。結(jié)果 2組患者的影像學(xué)指標(biāo)組內(nèi)比較時(shí)，手術(shù)后患者的傷椎高度、Cobb角、水平位移、受壓面積、矢狀徑均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)1a的康復(fù)鍛煉后，2組患者的ASIA損傷分級(jí)較術(shù)前有明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此外，在ASIA損傷分級(jí)的D、E級(jí)中新發(fā)骨折組與陳舊骨折組差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 在治療腰椎骨折早期伴神經(jīng)癥狀的患者中運(yùn)用椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，能加快受損神經(jīng)功能的恢復(fù)與預(yù)防遲發(fā)性神經(jīng)損傷，具有更好的遠(yuǎn)期效果。

椎弓根釘棒系統(tǒng)；神經(jīng)癥狀；腰椎骨折

當(dāng)前，由于交通、工業(yè)等意外事故發(fā)生率的上升，腰椎骨折的發(fā)病率也隨之增加，特別是伴有脊髓損傷的腰椎骨折。與此同時(shí)，隨著脊柱生物力學(xué)及影像技術(shù)的進(jìn)展，腰椎骨折的治療也增加了許多新的理論和技術(shù)，手術(shù)治療方式也逐漸取代非手術(shù)治療方式［1］。椎弓根釘棒系統(tǒng)是目前最為常用的后路內(nèi)固定方式，其復(fù)位主要沿著韌帶的軸向復(fù)位，具有穩(wěn)定性高、力學(xué)強(qiáng)度大等優(yōu)點(diǎn)［2］。為探討探討椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定在治療伴神經(jīng)癥狀腰椎骨折中的療效，本文對(duì)2011-02—2013-02在我院治療的符合條件的病例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 取2011-02—2013-02在我院手術(shù)治療且伴神經(jīng)癥狀的腰椎骨折患者64例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者為腰椎椎體或結(jié)合處的不穩(wěn)定骨折；（2）具有神經(jīng)損傷的臨床癥狀；（3）手術(shù)方式為椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療，且術(shù)后行正規(guī)的康復(fù)治療；（4）術(shù)后隨訪1a以上。

按照病情長短分為2組，其中36例為陳舊性腰椎骨折，28例為新發(fā)腰椎骨折。陳舊骨折組男23例，女13例；年齡33～61歲，平均（43.4±3.6）歲；骨折部位在L115例，L217例，L32例，L41例，L51例。新發(fā)骨折組中男19例，女9例；年齡32～59歲，平均（41.8±4.2）歲；骨折部位在L112例，L214例，L32例。2組患者的一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式：手術(shù)采用全麻下經(jīng)后路椎弓根釘棒系統(tǒng)椎體撐開、復(fù)位、減壓及內(nèi)固定?；颊呷「┡P位，后正中切口從患者受傷腰椎的上一節(jié)段處皮膚切開，直至其下一節(jié)段的椎體棘突。充分顯露傷椎及其上下各一椎體兩側(cè)的棘突、關(guān)節(jié)突與椎板，定位后注意掌握橫切面角及矢狀角。為保證每枚植入螺釘?shù)木?，使用C臂X線機(jī)術(shù)中確認(rèn)矢狀角。徐徐探入椎弓根探子后取出，用克氏針沿其軌跡確認(rèn)其周圍為骨質(zhì)，再置入椎弓根釘。最后一枚椎弓根釘置入后，用C臂機(jī)確認(rèn)所有置入的螺釘位置，并盡量恢復(fù)患者椎體高度與脊椎生理彎曲。依據(jù)患者術(shù)前CT及MRI的結(jié)果，行半椎板或全椎板減壓術(shù)。安放椎弓根棒后，螺桿撐開復(fù)位，復(fù)位完全后將其緊固，再置入橫向連桿并鎖定。將傷椎及其相鄰的上下椎體小關(guān)節(jié)面鑿粗糙，用咬除的碎骨行小關(guān)節(jié)突、椎板或橫突間的植骨術(shù)。術(shù)后患者常規(guī)臥床1.5～2個(gè)月，并囑其佩戴腰圍。所有患者均分別于術(shù)前、術(shù)后1周拍腰椎正側(cè)位X線，術(shù)前行腰椎CT、MRI掃描。術(shù)后隨訪1a，并比較患者術(shù)前與術(shù)后的傷椎前后緣高度差和Cobb角。

1.2.2 術(shù)后康復(fù)鍛煉：術(shù)后臥床1～4周，24h內(nèi)密切觀察生命體征及會(huì)陰部、雙下肢神經(jīng)功能的恢復(fù)狀況。第3天連續(xù)行高壓氧治療20d，同時(shí)在床上練習(xí)直腿抬高，10下／次，2次／d，開始鍛煉時(shí)角度不能過大，應(yīng)在無疼痛等不適情況下，緩慢增加鍛煉的次數(shù)和角度。術(shù)后1周開始下床，下床時(shí)取俯臥位并事先佩戴好支具。早期活動(dòng)應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，盡量少坐，可直立緩慢行走，以加強(qiáng)腰部肌肉的鍛煉。同時(shí)讓患者睡硬板床，避免腰背部的扭曲和屈曲。術(shù)后4周內(nèi)避免久坐，每行走45min后應(yīng)有5min的站立休息。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)持續(xù)佩戴腰圍并避免負(fù)重及彎腰活動(dòng)?；颊邼M3個(gè)月去除腰圍后，仍應(yīng)繼續(xù)練習(xí)直立行走，以促進(jìn)腰肌的鍛煉。對(duì)脊髓損傷較重但有可能恢復(fù)步行的患者，要防止壓瘡、肌萎縮、關(guān)節(jié)攣縮等，主要訓(xùn)練其殘留肌力及輪椅的使用。

1.3 神經(jīng)系統(tǒng)損傷判斷標(biāo)準(zhǔn) 神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用ASIA損傷分級(jí)［3］，分為：（1）A級(jí)：完全性損傷，鞍區(qū)S4～S5無任何運(yùn)動(dòng)及感覺功能保留。（2）B級(jí)：不完全性損傷，神經(jīng)平面以下包括鞍區(qū)S4～S5無運(yùn)動(dòng)但有感覺功能保留，且身體任何一側(cè)運(yùn)動(dòng)平面以下無3個(gè)節(jié)段以上的運(yùn)動(dòng)功能保留。（3）C級(jí)：不完全性損傷，神經(jīng)平面料以下有運(yùn)動(dòng)功能保留，且單個(gè)神經(jīng)損傷平面以下超過一半的關(guān)鍵肌肌力小于3級(jí)（0～2級(jí)）。（4）D級(jí)：不完全性損傷，神經(jīng)平面料以下有運(yùn)動(dòng)功能保留，且NLI以下至少有一半以上（一半或更多）的關(guān)鍵肌肌力大于或等于3級(jí)。（5）E級(jí)：正常，感覺和運(yùn)動(dòng)功能正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（％）表示采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12 組患者影像學(xué)比較 如表1所示，手術(shù)后患者傷椎高度、Cobb角、水平位移、受壓面積、矢狀徑較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2組患者影像學(xué)比較（±s）

表1 2組患者影像學(xué)比較（±s）

項(xiàng)目陳舊骨折組新發(fā)骨折組手術(shù)前手術(shù)后P值手術(shù)前手術(shù)后P值P值（術(shù)后組間比較）傷椎高度／％41.64±10.5788.46±9.31 0.037 42.45±11.2789.11±8.93 0.033 0.183 Cobb角（°）26.41±4.287.63±3.18 0.017 24.72±3.867.84±3.01 0.021 0.206水平位移／％14.85±4.034.27±2.97 0.026 15.16±3.954.42±3.16 0.028 0.164受壓面積／％53.49±11.27 23.83±7.17 0.036 50.62±10.81 19.75±8.36 0.032 0.093矢狀徑／％52.63±13.4783.73±6.34 0.041 51.59±11.9384.02±5.83 0.039 0.132

2.2 2組患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改善情況 經(jīng)過1a的康復(fù)鍛煉后，2組患者ASIA損傷分級(jí)較術(shù)前明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。此外，在ASIA損傷分級(jí)的D、 E級(jí)中新發(fā)骨折組與陳舊骨折組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組患者ASIA損傷分級(jí)比較［n（％）］

3 討論

腰段脊柱骨折者常合并不同程度的神經(jīng)損傷，如下肢感覺、運(yùn)動(dòng)功能的障礙，大小便失禁等，嚴(yán)重影響患者的日常生活［4］。腰椎骨折的手術(shù)治療主要基于兩個(gè)原則，即脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性的重建和神經(jīng)功能恢復(fù)的最優(yōu)化［5］。不穩(wěn)定型的腰椎骨折易導(dǎo)致脊柱后凸畸形、延長臥床時(shí)間以及遲發(fā)性神經(jīng)功能損傷等，故需要手術(shù)重建脊柱的力學(xué)穩(wěn)定性。同時(shí)通過椎管減壓提供微環(huán)境，以減緩神經(jīng)功能惡化和促進(jìn)神經(jīng)損傷恢復(fù)的目的。

本研究中，2組患者在應(yīng)用椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療后，患者的傷椎高度、Cobb角、水平位移、受壓面積、矢狀徑較術(shù)前均有明顯改善，術(shù)后2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見，在重建脊柱的穩(wěn)定性方面，手術(shù)的早晚對(duì)其影響較小，術(shù)后均能取得良好的手術(shù)效果。后方入路手術(shù)方式本身具有解剖結(jié)構(gòu)簡單、出血量少、顯露迅速、復(fù)位充分、固定牢等優(yōu)點(diǎn)［6］。后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定不但有著后方入路手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，而且能使矯正力沿著椎弓根螺釘傳導(dǎo)至脊柱三柱；在三維空間上能沿著六個(gè)自由度方向矯正畸形，使腰段脊柱的骨折復(fù)位更為滿意［7］。生物力學(xué)研究也顯示，后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定通過脊柱三柱固定方式，能迅速、有效地恢復(fù)脊柱的連續(xù)性與穩(wěn)定性［8］。此外，通過椎弓根植入骨折相鄰的節(jié)段，不僅提供堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定以矯正畸形和維持脊柱的三維穩(wěn)定性，還能減少融合節(jié)段，最大限度地保留其運(yùn)動(dòng)節(jié)段［9］。故后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定是目前國內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的腰段骨折治療方法之一。

而在神經(jīng)功能的恢復(fù)方面，本研究顯示，2組患者經(jīng)過1a康復(fù)鍛煉后其ASIA損傷分級(jí)較術(shù)前明顯提高；但新發(fā)骨折組的提高程度優(yōu)于陳舊骨折組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。脊椎骨折后，脊髓的損傷常分為原發(fā)性和繼發(fā)性損傷兩種。原發(fā)性損傷盡管能直接造成脊髓損傷部位的細(xì)胞死亡，但脊髓嚴(yán)重?fù)p傷仍主要源自繼發(fā)性的損傷機(jī)制。在原發(fā)性損傷后，造成損傷脊髓周圍的血流供應(yīng)減少，逐漸使損傷周圍的正常脊髓細(xì)胞壞死、溶酶體內(nèi)容物釋放和鈣依賴性自我破壞酶的激活，從而導(dǎo)致正常脊髓內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞的死亡。此后在再灌注損傷等影響下，受損傷的軸突廣泛脫髓鞘并形成膠質(zhì)瘢痕［10］。因此，早期椎管減壓對(duì)伴神經(jīng)癥狀腰椎骨折患者的遠(yuǎn)期預(yù)后有積極的作用。一般認(rèn)為，神經(jīng)功能正常的腰椎骨折，原則上無需行減壓術(shù)；而完全性的脊髓、神經(jīng)損傷患者即使積極行減壓治療，術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)性仍非常?。?1］。因此，減壓指征應(yīng)該是不完全性脊髓神經(jīng)損傷且骨折早期伴椎管狹小者，減壓手術(shù)旨在為脊髓損傷后提供一個(gè)修復(fù)的微環(huán)境，進(jìn)而促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)以及預(yù)防遲發(fā)性神經(jīng)損害。術(shù)后早期的康復(fù)治療也能加快患者肌肉力量、感覺反饋的恢復(fù)，改善患者的運(yùn)動(dòng)功能與日常生活能力［12］。

綜上所述，隨著人們對(duì)骨折損傷機(jī)制及脊柱解剖功能單位的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)以及手術(shù)技術(shù)、內(nèi)固定材料的不斷發(fā)展完善，在治療腰椎骨折早期伴神經(jīng)癥狀的患者中運(yùn)用椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，能加快受損神經(jīng)功能的恢復(fù)與預(yù)防遲發(fā)性神經(jīng)損傷，具有更好的遠(yuǎn)期效果。

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（收稿2014-04-10）

The curative effect of pedicle screw fixation systems on treating the neurological symptoms of patients with lumbar vertebra fracture

Zhang Yunfan，Li Xiankun，Xiao Jingzhou
The Second Department of Orthopaedic，the Third People's Hospital of Huizhou，Huizhou516002，China

Objective To investigate the curative effect of pedicle screw fixation systems on treating the neurological symptoms of patients with lumbar vertebra fracture.Methods 64with lumbar vertebra fracture in our hospital from February 2011to February 2013were divided into old fracture group（n＝36）and new fracture group（n＝28）according to the illness length.The injured vertebral height，Cobb angle，horizontal displacement，pressure area，sagittal diameter，and neurological function of two groups were compared before and after operation.Results The injured vertebral height，Cobb angle，horizontal displacement，pressure area and sagittal diameter of two groups before operation were better than these after operation.The ASIA impairment of two groups after operation was significantly improved compared with that before operation.The Grade D and E of ASIS impairment in new fracture group were better than these in old fracture group.Conclusion Pedicle screw fixation systems has better curative effect on treating the neurological symptoms of patients with lumbar vertebra fracture in the early lumbar fractures，and can accelerate the damaged nerve function recovery and prevention the late-onset nerve damage，which is worthy of application.

Pedicle screw system；Neurological symptoms；Lumbar fracture

R681.5+4

A

1673-5110（2015）02-0023-03