程小杰 CHENG Xiaojie

簡繼華2 JIAN Jihua

程若勤2 CHENG Ruoqin

劉 群2 LIU Qun

姚慶東3 YAO Qingdong

陸滌宇1 LU Diyu

多層螺旋CT對成人腹型過敏性紫癜的診斷及療效評價

程小杰1CHENG Xiaojie

簡繼華2JIAN Jihua

程若勤2CHENG Ruoqin

劉 群2LIU Qun

姚慶東3YAO Qingdong

陸滌宇1LU Diyu

作者單位
1. 武漢市中心醫(yī)院核醫(yī)學科 湖北武漢430014
2. 武漢科技大學附屬天佑醫(yī)院 湖北武漢430064
3. 武漢市第一醫(yī)院放射科 湖北武漢430022

目的 分析腹型過敏性紫癜（AAP）的多層螺旋CT（MSCT）表現(xiàn)，探討MSCT檢查在AAP療效評價中的作用。 資料與方法 回顧性分析13例經(jīng)臨床和實驗室檢查確診為AAP患者的臨床和CT檢查資料，治療前均行腹部CT平掃及薄層重建，8例行胃鏡檢查；治療后10例行CT平掃復(fù)查，4例行胃鏡復(fù)查。比較治療前后臨床表現(xiàn)和CT征象的差異。結(jié)果 治療前13例CT平掃中，2例一段腸管受累，10例多節(jié)段腸管受累，1例無陽性發(fā)現(xiàn)；8例累及十二指腸、空回腸，5例累及胃；受累腸管壁環(huán)形增厚，密度減低，腸腔均勻性狹窄，輪廓模糊不清，呈“雙環(huán)”征；10例腸管周圍見少量滲出，3例腹腔少量積液。CT平掃誤診為急性胰腺炎2例，急性膽囊炎、腸梗阻、腹膜炎各1例。13例患者中，治愈5例，有效8例?；颊咧委熀笏闹ふ?、腹痛、大便潛血、白細胞升高、嘔吐、黑便、尿潛血癥狀較治療前均得到改善（χ2=5.59～18.33，P＜0.05、P＜0.01）；10例CT復(fù)查多節(jié)段腸管水腫、腸管周圍滲出改變均顯著改善（χ2=10.00、9.52，P＜0.01），腹腔積液差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.14，P＞0.05）。結(jié)論 AAP的CT表現(xiàn)無特異性，皮疹出現(xiàn)前MSCT診斷困難，結(jié)合多節(jié)段腸管水腫、滲出等基本CT征象和臨床表現(xiàn)有利于本病的診斷，MSCT檢查可以有效評價AAP的治療效果。

紫癜，過敏性；腹痛；體層攝影術(shù)，螺旋計算機；治療結(jié)果；誤診；胃鏡檢查；成年人

過敏性紫癜是以全身毛細血管炎和壞死性小動脈炎為病理基礎(chǔ)的常見血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，主要累及皮膚、胃腸道、腎臟和關(guān)節(jié)等，臨床上以四肢皮膚紫癜為首發(fā)癥狀最常見，累及消化道出現(xiàn)急性腹痛、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)的腹型過敏性紫癜（abdominal anaphylactoid purpura，AAP）相對少見[1]。AAP多見于小兒，成年患者發(fā)病少見[2]。在四肢出現(xiàn)皮膚紫癜前，AAP的臨床和影像診斷困難，漏診較多[3]。本研究對13例成人AAP的多層螺旋CT（MSCT）圖像進行分析，探討MSCT檢查在AAP療效評價中的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2011年5月—2014年5月武漢市中心醫(yī)院13例經(jīng)臨床和實驗室檢查確診、首發(fā)癥狀以急性腹痛為主的AAP患者，男5例，女8例；年齡27～55歲，中位年齡38歲。13例患者的臨床表現(xiàn)（腹痛、嘔吐、發(fā)熱、黑便、血尿）、實驗室檢查（大便潛血、尿潛血、白細胞升高、血小板減少）、體征（入院時均無皮疹，治療過程中雙下肢對稱性瘀斑，按壓無褪色）見表1。病程4～20 d。治療前13例患者均行腹部CT平掃，8例行胃鏡檢查，治療后10例復(fù)查腹部CT，4例復(fù)查胃鏡。所有患者均給予對癥處理、抗感染、抗組胺、激素治療、維生素C等綜合治療。

1.2 儀器與方法 采用GE公司16排螺旋CT機，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流250 mA，層厚10 mm，螺距10 mm，掃描范圍從肝門水平至恥骨聯(lián)合，部分病變區(qū)進行層厚為5 mm薄層重建。使用日本Olympus電子胃鏡行常規(guī)胃鏡檢查。

1.3 圖像分析 由2名影像科主任醫(yī)師單獨分析患者治療前后的CT圖像，并達成一致意見，觀察腸壁增厚的部位、范圍、程度及受累腸腔的改變，腸管周圍的改變、其他伴發(fā)征象及有無合并急腹癥等。

圖1 女，23歲，腹痛1 d。MSCT平掃示多節(jié)段腸管管壁腫脹增厚（箭），管腔狹窄，腸管周圍見少量積液（A）；胃鏡示胃竇部、十二指腸黏膜見多發(fā)片狀出血糜爛灶（B）

圖2 男，48歲，間斷性腹痛4 d。MSCT平掃示十二指腸降部管壁增厚，密度減低，呈“雙環(huán)”征（箭），鄰近脂肪間隙見模糊滲出（箭頭，A）；治療2周后，十二指腸壁腫脹較前明顯減輕（箭），腸管周圍脂肪間隙滲出明顯吸收（箭頭，B）

1.4 療效評價標準 13例APP患者治療后按照以下標準[4]評價療效： ①治愈：皮膚青紫斑點消退，腹痛1周內(nèi)消失，大便潛血陰性；②有效：皮膚青紫斑點明顯減少，腹痛1周內(nèi)明顯減輕，大便潛血陽性或接近陰性；③無效：皮膚青紫斑點、腹痛、便血無好轉(zhuǎn)或加重?？傆行?治愈+有效。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件，采用Fisher確切概率法比較患者治療前后臨床癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果及CT征象的差異，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 MSCT表現(xiàn) 13例中，2例一段腸管受累，10例多節(jié)段腸管受累，1例無陽性發(fā)現(xiàn)，其中8例累及十二指腸、空回腸，5例累及胃；受累腸管橫斷位腸管呈環(huán)形增厚，密度減低，輪廓模糊不清，呈“雙環(huán)”征表現(xiàn)（圖1A、圖2A、圖3A），切線位管壁腫脹增厚，腸腔均勻性狹窄（圖3A）；10例腸管周圍見滲出（圖1A、圖2A），3例少量腹腔積液（圖3A），見表1。2例合并胰腺周圍模糊，雙側(cè)腎前筋膜增厚（圖2A、圖3A），1例合并膽囊壁水腫增厚，膽囊周圍少量滲出，CT分別誤診為急性胰腺炎2例，急性膽囊炎、腸梗阻、腹膜炎各1例。

2.2 胃鏡表現(xiàn) 8例胃鏡檢查顯示胃竇部黏膜呈花斑樣充血，十二指腸可見多發(fā)片狀出血糜爛灶，管腔狹窄（圖1B、圖3B）。結(jié)合臨床資料，CT顯示的消化道損害范圍和嚴重程度與臨床癥狀嚴重程度無明顯相關(guān)性。

2.3 復(fù)查結(jié)果 10例治療后復(fù)查MSCT，其中2例多節(jié)段腸管壁腫脹增厚減輕，10例多節(jié)段腸管基本恢復(fù)正常（圖2B）；2例腸管周圍滲出較治療前吸收（圖2B），8例未見明顯滲出；患者治療前后腸管多節(jié)段性增厚及腸管周圍滲出比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=10.00、9.52，P＜0.05）。1例治療后少量腹腔積液較前明顯吸收，2例腹腔積液已基本吸收，治療前后腹腔積液差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.14，P＞0.05），見表1。4例胃鏡復(fù)查：胃竇部、十二指腸黏膜光滑，未見明顯出血糜爛灶。

圖3 男，51歲，腹痛，腹瀉1周。MSCT平掃示多節(jié)段腸管壁腫脹增厚（箭），密度減低，腹腔見少量積液（箭頭），雙側(cè)腎周脂肪囊內(nèi)見“蜘蛛足”，胰頭邊緣稍模糊，誤診為急性胰腺炎（A）；胃鏡示十二指腸壁見點片狀充血糜爛灶和多發(fā)息肉樣隆起（B）

表1 13例AAP患者治療前后一般資料、腹部CT征象比較（例）

2.4 療效評價 13例患者中，治愈5例，有效8例?；颊咧委熀笏闹ふ?、腹痛、嘔吐、黑便、尿潛血、大便潛血、白細胞升高等均較治療前改善（χ2=5.59～18.33，P＜0.05、P＜0.01），見表1。

3 討論

3.1 AAP的病理基礎(chǔ)和臨床表現(xiàn) 過敏性紫癜是一種血管變態(tài)反應(yīng)出血性疾病，累及皮膚最為常見，分為皮膚型、關(guān)節(jié)型、腹型、腎型和混合型[2]。APP常見于兒童，以5～7歲為發(fā)病高峰，成人少見，本組13例 AAP患者均為成人。AAP主要引起內(nèi)臟小血管、毛細血管廣泛性脈管炎甚至壞死，一般引起多節(jié)段腸管淤血、水腫、滲出和出血點，尤其以十二指腸降部受累最為嚴重[5-6]。李欣等[5]報道60%的患者出現(xiàn)胃腸道損害，且12.7%的患者出現(xiàn)腹痛、嘔吐、便血等非特異性消化道癥狀。本組8例胃鏡證實胃、十二指腸等多節(jié)段消化道黏膜水腫，管腔狹窄，多發(fā)片狀出血糜爛灶，與既往研究[8]相符。目前AAP無特異性檢查，出現(xiàn)在皮疹之前，早期診斷困難，極易造成誤診、漏診，本組13例APP中漏診5例，主要與詢問病史不詳細、觀察病情變化不仔細和未能及時行胃腸鏡檢查等有關(guān)。

3.2 CT檢查對AAP的誤診分析 AAP無全身毛細血管變態(tài)反應(yīng)性炎癥，可累及消化道多節(jié)段的管壁。CT檢查可以顯示多節(jié)段腸管壁增厚水腫、管腔狹窄、腸管周圍脂肪間隙滲出、少量腹水等。由于無皮疹前腹痛的AAP患者發(fā)病隱匿，一般以CT平掃為主，增強掃描較少，既往研究[5,7]證實AAP受累腸壁呈均勻輕度強化，強化程度低于正常腸壁，部分病變區(qū)呈不均勻環(huán)狀及分層狀強化，中央低密度區(qū)可無強化。以上CT基本征象在典型皮疹出現(xiàn)之前均無特異性，但結(jié)合病史及好發(fā)年齡，對本病的診斷有一定的提示作用[8]。對于成人急性腹痛，CT診斷易誤診為膽囊炎、膽囊結(jié)石、急性闌尾炎、急性胃腸炎、急性胰腺炎、腸梗阻等急腹癥，本組13例AAP患者中，CT檢查誤診5例，其CT圖像均可見典型的多節(jié)段性腸管水腫、“雙環(huán)”征、腸管周圍滲出等基本CT征象，與既往報道[8-9]一致，說明誤診、漏診與醫(yī)師對AAP的CT診斷經(jīng)驗不足有關(guān)。

3.3 CT檢查對AAP的診斷價值和療效評價 盡管AAP的CT表現(xiàn)無特異性，診斷較困難，但是對于排除急性胰腺炎、腸梗阻、消化道穿孔等急腹癥有一定的幫助[5-8]，急腹癥的CT表現(xiàn)比較典型且容易診斷，尤其是CT薄層重建和多平面重組能顯示胃鏡無法檢查的胃腸道外異常，如急性胰腺炎的滲出改變、消化道穿孔的少量氣體、十二指腸開口的鈣化、腸系膜動脈缺血等。同時CT還可以清晰顯示AAP引起的并發(fā)癥，如腸梗阻、腸穿孔、腸套疊等。CT檢查監(jiān)測病情變化對于臨床治療方法的選擇具有重要意義[7-8]，且CT檢查對合并的腎臟實質(zhì)異常、腎盂、腎盞密度增高及腎周脂肪囊滲出等過敏性紫癜的腎損害有重要提示意義[10]。本組1例CT顯示雙側(cè)腎盂密度稍高，腎周脂肪囊內(nèi)見“蜘蛛足”狀滲出改變，結(jié)合尿檢異常（蛋白尿或鏡下血尿）可提示過敏性紫癜的腎臟損害。

在療效評估上，本研究重點觀察皮膚紫斑是否消退、腹痛是否消失、實驗室指標恢復(fù)正常及胃鏡檢查或腹部CT檢查的結(jié)果[11]。本組13例AAP患者經(jīng)抗組胺、糖皮質(zhì)激素等綜合治療后癥狀緩解，治療效果明顯，預(yù)后均較好，無一例出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。4例復(fù)查胃鏡證實胃竇部、十二指腸黏膜光滑、出血糜爛灶消失，10例CT復(fù)查腸管水腫均明顯減輕或消失，腸管周圍脂肪間隙滲出明顯減輕，提示CT復(fù)查、胃鏡檢查結(jié)果與臨床病情好轉(zhuǎn)一致，說明CT復(fù)查可以有效評估AAP的治療效果，還可以評估腸管外異常改變，如受累腸管周圍滲出改變、腹腔少量積液及雙腎的改變等[8-9]。與胃鏡檢查相比，CT檢查操作簡單、方便、可重復(fù)性好；與超聲檢查相比，CT檢查受腸管內(nèi)氣體的干擾小，對腹腔少許滲出和少量腹水敏感，可以顯示更多的腸管外異常改變[8]，說明CT能有效評估受累腸道的改善情況，可以作為成人AAP療效評估的首選影像學檢查方法。但是CT掃描對人體有一定的輻射危害，在掃描過程中應(yīng)注意防護較敏感的性腺和甲狀腺。

總之，成人AAP的MSCT表現(xiàn)無特異性，早期診斷較困難，誤診、漏診率較高，重視多節(jié)段腸管腫脹等CT表現(xiàn)，結(jié)合病史和實驗室檢查，可提示APP的可能；同時MSCT復(fù)查可以較好地評估成人AAP的治療效果。

[1] 鄧芳, 鹿玲, 胡波, 等. 94例兒童腹型過敏性紫癜臨床觀察.安徽醫(yī)科大學學報, 2010, 45(1): 131-132.

[2] Blanco R, Martínez-Taboada VM, Rodríguez-Valverde V, et al. Henoch-Sch?nlein purpura in adulthood and childhood: two different expressions of the same syndrome. Arthritis Rheum, 1997, 40(5): 859-864.

[3] 楊麗, 楊瑜明. 腹型過敏性紫癜臨床診斷及誤診原因分析.中國實用醫(yī)藥, 2011, 6(31): 41-42.

[4] 銀宏偉. 孟魯司特鈉治療小兒過敏性紫癜的臨床療效. 吉林醫(yī)學, 2015, 36(4): 704-705.

[5] 李欣, 李林, 王春祥, 等. 兒童過敏性紫癜胃腸道損害的CT、US表現(xiàn). 中華放射學雜志, 2002, 36(5): 449-451.

[6] 余孔貴, 梅啟雯. 兒童腹型過敏性紫癜的臨床表現(xiàn)和影像學特點. 中國醫(yī)師進修雜志, 2012, 35(30): 68-70.

[7] 閆喆, 李欣, 趙濱, 等. 兒童腹型過敏性紫癜的MSCT診斷及鑒別診斷. 放射學實踐, 2013, 28(7): 735-738.

[8] 謝崢, 韋炳能, 黃慶寧. CT平掃對小兒腹型紫癜的診斷價值. 影像診斷與介入放射學, 2013, 22(3): 52-55.

[9] 何玉成, 黃忠雄, 胡六才, 等. CT和B超在診斷腹型過敏性紫癜中的臨床應(yīng)用. 實用放射學雜志, 2010, 26(8): 1128-1130.

[10] Kalyoncu M, Odemis E, Aynaci M, et al. An unusual varicella zoster infection complicated by purpura fulminans and multiorgan failure in a healthy infant. Scand J Infect Dis, 2003, 35(1): 74-76.

[11] 于生友, 于力, 王麗娜. 甲潑尼龍沖擊遞減療法治療重癥過敏性紫癜的臨床療效. 實用兒科臨床雜志, 2011, 26(9): 696-698.

（本文編輯 馮 婕）

讀者·作者·編者

醫(yī)學科技論文摘要撰寫要求：摘要應(yīng)具有獨立性和自含性，即不閱讀論文全文就能獲得必要的信息。結(jié)構(gòu)式摘要由目的、資料與方法、結(jié)果、結(jié)論4個要素組成。目的中需簡要交代研究的前提（問題的提出）、研究目的及其重要性；資料與方法中需簡述研究類型（如回顧性研究、前瞻性研究）、人口學（研究對象）或材料、分組、采用的研究方法及觀察指標，摘要方法中不需要指明具體使用的統(tǒng)計學方法；結(jié)果中針對研究方法及觀察指標簡要列出主要的、有意義的或新發(fā)現(xiàn)的研究結(jié)果，指出臨床與統(tǒng)計學的意義和價值；結(jié)論是針對結(jié)果的分析、評價和應(yīng)用，肯定經(jīng)過科學分析的研究結(jié)果及其獲得的某些結(jié)論，但不能超出研究結(jié)果的范圍而過度推論，同時指出這些結(jié)論的理論或?qū)嵱脙r值。摘要中不列圖表，不引用參考文獻，英文縮略語首次出現(xiàn)需注明中文全稱。中文摘要以350字左右為宜，英文摘要需與中文摘要對應(yīng)。

Multislice Spiral CT in Adult Abdominal Anaphylactoid Purpura: Diagnosis and Treatment Follow-up

Purpose To evaluate multislice spiral CT (MSCT) in diagnosing abdominal anaphylactoid purpura (AAP), and to explore its role in treatment follow-up. Materials and Methods Clinical and MSCT data of 13 patients with confirmed AAP were retrospectively analyzed. All patients underwent abdominal CT scan and thin layer reconstruction. Upper endoscopy was performed in 8 patients prior to treatment. MSCT was performed in 10 patients and endoscopy in 4 patients posttreatment, then clinical and CT features were compared to pretreatment findings. Results In pretreatment CT scan, single segment bowel involvement was found in 2 cases, multisegmental bowel involvement in 10 cases, and no positive finding in 1 patient. The duodenum and jejunum were involved in 8 patients and stomach in 5 patients. The diseased bowel wall showed swelling and thickening with decreased attenuation and homogeneous luminal narrowing with equivocal lining and "double loop" sign. Infiltration was found in 10 patients, small ascites in 3 patients. Patients were misdiagnosed as acute pancreatitis in 2 cases, acute cholecystitis, small bowel obstruction and peritonitis in 1 case respectively. Of 13 patients, five patients were cured, and the other 8 patients were improved. The clinical symptoms including rash, abdominal pain, occult blood, leukocytosis, vomiting, melena, urine occult blood were improved (χ2=5.59-18.33, P＜0.05 or P＜0.01). Post treatment CT showed significant improvement of bowel edema and infiltration (P＜0.01). There was no statistically significant difference in change of ascites (P＞0.05). Conclusion MSCT findings of AAP are nonspecific. CT diagnosis is difficult before skin rash. Combining CT characteristics of multisegmental bowel edema and clinical manifestations is helpful. CT examination can effectively follow up treatment response.

Purpura, schoenlein-henoch; Abdominal pain; Tomography, spiral computed; Treatment outcome; Diagnostic errors; Gastroscopy; Adult

10.3969/j.issn.1005-5185.2015.05.012

陸滌宇

Department of Nuclear Medicine, the Center Hospital of Wuhan, Wuhan 430014, China

Address Correspondence to: LU Diyu

E-mail: diyulu2013@163.com

R445.3；R554

2014-12-12

修回日期：2015-04-25

中國醫(yī)學影像學雜志

2015年 第23卷 第5期：369-372

Chinese Journal of Medical Imaging

2015 Volume 23(5): 369-372