杜曉麗

淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)40例臨床分析

杜曉麗①

目的：探討采用淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA）的臨床療效。方法：將臨床篩查確診為封閉抗體缺乏所致的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者80例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各40例，治療組采用其配偶外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行主動(dòng)免疫治療（LIT），對(duì)照組采用傳統(tǒng)保胎治療（黃體酮加hCG），比較兩組的妊娠結(jié)局。結(jié)果：治療組妊娠成功32例，成功率為80％，其中足月分娩16例（50％），妊娠中晚期16例，8例流產(chǎn)；對(duì)照組妊娠成功16例，成功率為40％，其中足月分娩6例（37.5％），妊娠中晚期10例，24例流產(chǎn)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組患者免疫治療的結(jié)果為，封閉抗體轉(zhuǎn)為陽(yáng)性患者34例，其中妊娠成功率為85.3％（29例）；封閉抗體為陰性者6例，妊娠成功率為33.3％（2例），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)安全、有效，具有可靠的臨床應(yīng)用價(jià)值。

封閉抗體； 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)； 淋巴細(xì)胞； 免疫治療

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（Recurrent Spontaneous Abortion，RSA）患者往往經(jīng)歷了多次妊娠后的自然流產(chǎn)（連續(xù)或不連續(xù)流產(chǎn)次數(shù)≥2次）[1]。是一種常見(jiàn)的妊娠期并發(fā)癥，發(fā)生率占育齡婦女的1％～5％。RSA可有單一病因或多病因引發(fā)，其病因復(fù)雜性較高，已知引起復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的常見(jiàn)原因有：染色體異常、生殖系統(tǒng)機(jī)能紊亂及結(jié)構(gòu)畸形、內(nèi)分泌失調(diào)、婦科感染等，此外應(yīng)強(qiáng)調(diào)，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)封閉抗體缺乏也會(huì)導(dǎo)致RSA。相關(guān)文獻(xiàn)表明，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)原因不明患者達(dá)到52％以上，其中與免疫因素有關(guān)的RSA患者又達(dá)到79％以上[2]。目前，治療RSA的方法中，以淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫為主。國(guó)外對(duì)主動(dòng)免疫治療RSA的作用機(jī)制進(jìn)行了研究，尚未完全闡明。我國(guó)也已經(jīng)將主動(dòng)免疫治療RSA應(yīng)用于臨床中，相關(guān)報(bào)道顯示，患者再次妊娠成功率不盡相同[3-4]。選擇2010年12月-2012年12月自然流產(chǎn)或胚胎停育2次或2次以上的RSA患者（自愿參與治療），經(jīng)臨床篩查證實(shí)40例患者均由于缺乏封閉抗體缺乏而致RSA，并對(duì)40例患者進(jìn)行淋巴細(xì)胞免疫治療，療效明顯，詳細(xì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取深圳仁愛(ài)醫(yī)院2010年12月-2012年12月不明原因早期自然流產(chǎn)（包括生化妊娠，IVFET種植失敗）及胚胎停育2次或2次以上的RSA患者（自愿參與治療）80例，經(jīng)臨床篩查證實(shí)患者均由于缺乏封閉抗體缺乏而致的RSA，40例患者采用淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫進(jìn)行治療（LIT）。另40例作為對(duì)照組，對(duì)照組采用傳統(tǒng)保胎治療（黃體酮加hCG）。治療組年齡23～41歲，平均28.3歲；2次自然流產(chǎn)者21例（其中有2例2次IVF-ET種植后流產(chǎn)者），3次自然流產(chǎn)者6例，4次自然流產(chǎn)者3例，5次自然流產(chǎn)者2例，5次以上自然流產(chǎn)者2例，2～3次胚胎停育者5例，孕3胚胎停育2產(chǎn)1者1例。對(duì)照組年齡19～43歲，平均29.1歲，有2次自然流產(chǎn)者29例，3次流產(chǎn)者11例。兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 流產(chǎn)的病因篩查及方法 本研究中，要求所有研究對(duì)象簽署知情同意書(shū)。所有RSA患者符合以下條件：（1）封閉抗體檢查陰性；（2）生化妊娠及早期（12 W前）自然流產(chǎn)史≥2次，或胚胎停育≥2次，或自然流產(chǎn)+胚胎停育≥2次；（3）夫婦雙方染色體檢查正常，無(wú)家族遺傳病史；（4）雙方行TORCH（包括巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、單純皰疹病毒和弓形體）、梅毒、HIV、乙型肝炎、丙型肝炎檢查均為陰性；（5）生殖道衣原體、支原體、淋球菌等檢查均為陰性；（6）內(nèi)分泌檢查、甲狀腺功能及空腹血糖正常；（7）抗精子抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體、抗卵巢抗體、抗心磷脂抗體均為陰性；（8）排除生殖道畸形和形態(tài)學(xué)異常；（9）分析男方精液，各項(xiàng)指標(biāo)顯示正常；（10）治療前，所有患者未使用過(guò)影響免疫功能的藥物。

1.2.2 治療方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)保胎治療（黃體酮加hCG）。治療組采用淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫（LIT）。治療方法：無(wú)菌下抽取患者丈夫或血緣親屬或無(wú)關(guān)自愿健康個(gè)體靜脈血20 mL，肝素抗凝，在無(wú)菌條件下分離淋巴細(xì)胞，將淋巴細(xì)胞懸液裝于注射器中，給予患者兩前臂內(nèi)側(cè)行多點(diǎn)皮下或皮內(nèi)注射，每側(cè)注射3～4點(diǎn)。2～3周治療1次，4～6次為一療程。治療一療程后復(fù)查封閉抗體，若已轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，要求3～5個(gè)月內(nèi)盡快妊娠。確診妊娠后，再加強(qiáng)LIT一療程（2～3周1次，共4次）至妊娠14～16周。若轉(zhuǎn)陽(yáng)后半年內(nèi)仍未能妊娠，應(yīng)每隔8～10周鞏固一次LIT，以使封閉抗體不轉(zhuǎn)陰。部分復(fù)查封閉抗體陰性者，再加強(qiáng)LIT治療2次，若仍未轉(zhuǎn)陰也可考慮備孕。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)本次研究所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組妊娠成功率比較 治療組妊娠成功32例，8例流產(chǎn)，成功率為80％；對(duì)照組妊娠成功16例，24例流產(chǎn)，成功率為40％，兩組妊娠成功率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=12.03，P=0.0005），治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組妊娠成功率比較

2.2 封閉抗體陽(yáng)性組與陰性組妊娠結(jié)局比較 主動(dòng)免疫治療后，34例患者封閉抗體轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，其中妊娠成功29例，成功率為85.3％；6例封閉抗體仍為陰性者，妊娠成功2例，成功率為33.3％，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=5.20，P=0.022）。詳見(jiàn)表2。

表2 封閉抗體陽(yáng)性組與陰性組妊娠結(jié)局比較

3 討論

正常孕婦的血清中，存在一種特異性IgG抗體（抗配偶淋巴細(xì)胞的），現(xiàn)代生殖免疫學(xué)證實(shí)，該抗體可抑制MLR（淋巴細(xì)胞反應(yīng)）。封閉母體淋巴細(xì)胞的細(xì)胞毒作用，可作用于胚胎滋養(yǎng)層，使得輔助T細(xì)胞對(duì)胎兒抗原抑制物的識(shí)別無(wú)法正常完成；同時(shí)，母親免疫系統(tǒng)不會(huì)攻擊胚胎，也是由于封閉母體淋巴細(xì)胞的作用[5]。MIF，即封閉抗體，是封閉同種抗原刺激淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子，成為BA或稱為Antipaternallymphocyte anti body（簡(jiǎn)稱為APLA）。國(guó)外相關(guān)研究表明，缺乏封閉性抗體與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)存在密切的關(guān)系。本次研究中，使用了淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療，該方法對(duì)RSA治療的效果較好，但作用機(jī)制不明。眾多學(xué)者對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療進(jìn)行了持續(xù)的研究，黃芳等[6]通過(guò)黃酮體及hCG聯(lián)合淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫對(duì)42例復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者進(jìn)行了觀察，認(rèn)為該方案治療黃體功能不全導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的有效率達(dá)100％，治療封閉抗體陰性的復(fù)發(fā)流產(chǎn)患者后的妊娠率達(dá)57.89％，并認(rèn)為hCG及黃酮體聯(lián)合淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫是治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的可靠方案；譚玉清等[7]采用丙種球蛋白聯(lián)合淋巴細(xì)胞免疫對(duì)84例復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者進(jìn)行了治療，認(rèn)為淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫聯(lián)合丙種球蛋白靜脈滴注治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的妊娠成功率在90％以上，因此認(rèn)為該方案具有可靠的應(yīng)用價(jià)值。

對(duì)于封閉抗體陰性者，主要采用淋巴細(xì)胞免疫治療（LIT），等到患者體內(nèi)封閉抗體升高時(shí)進(jìn)行受孕，妊娠的成功率可達(dá)到80％～90％[8]。Beer和Tayor于二十世紀(jì)七十年代創(chuàng)立，并于1978年開(kāi)始應(yīng)用于RSA的一種免疫療法。對(duì)同種免疫型RSA患者采用丈夫或他人淋巴細(xì)胞進(jìn)行同種致敏治療，抑制母胎間的細(xì)胞性免疫性排斥反應(yīng)，減少流產(chǎn)率。梁寶珠等[9]對(duì)100例確診的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者進(jìn)行分析，認(rèn)為免疫治療后，封閉抗體陽(yáng)性率升高，從封閉抗體陽(yáng)性者妊娠成功率方面將，再次妊娠患者成功率明顯高于陰性者（P＜0.05），從而認(rèn)為免疫治療后可以增加封閉抗體的產(chǎn)生，有利于胎兒存貨，通過(guò)提高妊娠成功率。另外研究發(fā)現(xiàn)封閉抗體陰性者再次流產(chǎn)的發(fā)生率在42.26％，因此患者在未產(chǎn)生封閉抗體的前提下接受免疫治療并繼續(xù)妊娠的再次流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)大。

臨床醫(yī)學(xué)界認(rèn)為，人類白細(xì)胞抗原Th1/Th2失衡及組織相容性與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)存在相關(guān)性，Th2細(xì)胞是在正常妊娠情況下的主要細(xì)胞因子，而復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的血清中Th1因子是主要的優(yōu)勢(shì)細(xì)胞，因此可以通過(guò)配偶淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫的方式對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者進(jìn)行治療，通過(guò)提高母體Th2型細(xì)胞因子，控制Th1型細(xì)胞因子，增強(qiáng)母體的免疫耐受[10]。我國(guó)的彭桂元等采用淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫法治療991例RSA患者，治療效果明顯，患者妊娠成功率大大提高，可達(dá)到80％以上，提示在RSA治療方面，淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療具有較好療效[11]。本研究結(jié)果顯示，治療組和對(duì)照組的妊娠成功率分別為80％和40％，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）；本次主動(dòng)免疫治療后的結(jié)果與彭桂元等[12]相關(guān)報(bào)道的研究結(jié)果基本一致。

為此，應(yīng)將淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療應(yīng)用于RSA（缺乏封閉抗體）的臨床治療中，患者預(yù)后免疫反應(yīng)很強(qiáng)，基本未出現(xiàn)不良反應(yīng)，且妊娠成功率顯著提高，該方法具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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The Investigation of the Clinical Efficacy of Recurrent Spontaneous Abortion Using Lymphocytes Active Immunotherapy/

DU Xiao-li.//Medical Innovation of China，2015，12（11）：131-133

Objective：To investigate the clinical efficacy of recurrent spontaneous abortion （RSA） using lymphocytes active immunotherapy.Method：80 cases of patients with RSA which were diagnosed by blocking antibody screening were randomly divided into the treatment group（40 patients） and the control group （40 patients）.The patients in the treatment group were treated by LIT with peripheral blood lymphocytes，the patients in the control group with traditional miscarriage treatment（progesterone plus hCG），then the pregnancy outcomes were compared.Result：In the treatment group，32 cases of pregnancy were treated successfully， and the success rate was 80％，including 16 patients with full-term delivery （50％），16 cases with late pregnancy， 8 cases of abortion.In the control group，there were 16 cases with successful pregnancy，the success rate was 40％，including six cases with term birth（37.5％），10 cases with late pregnancy，24 cases of abortion.By comparison，there was significant difference in the two groups（P＜0.01）.After immunotherapy，34 patients became positive blocking antibodies，including 29 cases of pregnancy success，a success rate of 85.3％；six cases of blocking antibodies were still negative， two cases with pregnancy success，the success rate was 33.3％，respectively，the difference there was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Lymphocyte active immunotherapy which is used to treat RSA is safe，effective，and reliable clinical value.

Blocking antibodies； Recurrent spontaneous abortion； Lymphocytes； Immunotherapy

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.11.046

2014-11-29） （本文編輯：陳丹云）

①?gòu)V東省深圳仁愛(ài)醫(yī)院 廣東 深圳 518048

杜曉麗

First-author’s address：Shenzhen Ren’ai Hospital，Shenzhen 518048，China