陳 靜

(中南民族大學(xué)公共管理學(xué)院，湖北武漢 430074)

?

我國農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)供需問題及對策研究

陳 靜

(中南民族大學(xué)公共管理學(xué)院，湖北武漢 430074)

通過對我國農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)供需現(xiàn)狀及其問題的研究，分析造成農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供需問題的原因，并以農(nóng)村綜合改革為背景，提出解決農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供需問題的對策建議。

農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)；新型農(nóng)村合作醫(yī)療；大病救助；供需問題

1 我國農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)需求現(xiàn)狀及問題

長期以來，農(nóng)村人口占我國人口的絕大部分。隨著城鎮(zhèn)化的推進，農(nóng)村人口的比例在逐漸縮小，但依然占半數(shù)左右，據(jù)2010年全國第六次人口普查，我國總?cè)丝?3.7億人中，農(nóng)村人口數(shù)為6.74億人，約占全國總?cè)丝诘?9%。我國公共醫(yī)療服務(wù)的重點區(qū)域在農(nóng)村，重點對象在農(nóng)村居民。改革開放以來，農(nóng)村公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)取得了很大的成績，但其服務(wù)供給與廣大農(nóng)民的需求相比，依然有很大的差距，尤其是欠發(fā)達地區(qū)，這種差距更為突出。

1.1 醫(yī)療費用支付能力方面農(nóng)村是疾病的高發(fā)地區(qū)，尤其是一些常見病、傳染病。具體而言，農(nóng)村生存環(huán)境和城市相去甚遠，農(nóng)村不僅公共設(shè)施不足，另外自然條件惡劣，環(huán)境污染和生態(tài)破壞嚴(yán)重。由于歷史和地理的雙重原因，農(nóng)村經(jīng)濟水平低下，農(nóng)民收入水平普遍較低。農(nóng)村自然而然成為各種疾病的高發(fā)區(qū)域，比如各類癌癥、慢性病，這些因素造就了農(nóng)民身體素質(zhì)不如城市居民。容易患病與無錢治病的惡性循環(huán)使農(nóng)村居民對基本公共醫(yī)療服務(wù)的需求加大。由于農(nóng)民的收入水平不高，農(nóng)民作為相對貧困的群體，對醫(yī)療服務(wù)的價格和藥品的價格非常敏感。醫(yī)院和醫(yī)生出于自身利益的考慮，同時為了提高確診率，減少醫(yī)療事故降低醫(yī)療風(fēng)險，誘導(dǎo)農(nóng)民開高價藥，做昂貴的檢查。由于農(nóng)民自身的局限性，作為醫(yī)療服務(wù)的被動接受者，不得不接受高昂的看病費用。醫(yī)院的級別越高，農(nóng)民的醫(yī)療花費越多。醫(yī)療保險定點醫(yī)院的醫(yī)療費用普遍高于非定點醫(yī)院。高就醫(yī)成本和農(nóng)民低經(jīng)濟收入形成矛盾，廣大農(nóng)村居民急切渴望經(jīng)濟的就醫(yī)經(jīng)費支出。盡管新型農(nóng)村合作(以下簡稱“新農(nóng)合”)醫(yī)療對農(nóng)民就醫(yī)有部分報銷，但是報銷額度低，報銷限制性因素過多，影響了農(nóng)民從中的受益水平。同時，如意外傷害、責(zé)任事故、跌打損傷、不孕不育、性病、部分醫(yī)用材料費等都未納入新農(nóng)合報銷范圍內(nèi)，一旦遭遇傷害，高額的治療費和昂貴的材料費，都將成為農(nóng)民的巨大負(fù)擔(dān)。

1.2 醫(yī)療服務(wù)需求方面如果用到最近醫(yī)療點的距離和時間來衡量醫(yī)療服務(wù)便捷程度。根據(jù)衛(wèi)生部2008年第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報告顯示，城市83.5%的家庭距離最近醫(yī)療點在1 km以內(nèi)，農(nóng)村卻僅有58.0%的家庭，同時農(nóng)村還有6.3%的家庭距離最近醫(yī)療點的距離在5 km以上[1]。由此可見，農(nóng)村居民比城市居民到最近醫(yī)療點的距離遠、時間長。農(nóng)村居民出于花費時間成本的考慮，就會降低預(yù)期接受醫(yī)療服務(wù)的意愿，從而導(dǎo)致農(nóng)民的健康狀況惡化。因此，相當(dāng)一部分農(nóng)民需要便捷的醫(yī)療服務(wù)，尤其是經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，農(nóng)民迫切期待“小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣”。另外，農(nóng)民還有較高質(zhì)量的診療、用藥需求。一般頭痛腦熱農(nóng)民多會選擇鄉(xiāng)村醫(yī)療所就診，但是遇到需動手術(shù)、住院的情況，往往選擇縣市以上醫(yī)療機構(gòu)。目前，還出現(xiàn)農(nóng)民遇小病也往大醫(yī)院跑的現(xiàn)象，可見鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)水平不能令農(nóng)民滿意。鄉(xiāng)村衛(wèi)生室的醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)護人員的素質(zhì)無法得到農(nóng)民的信任，農(nóng)民也期盼令人放心的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

1.3 醫(yī)療救助需求方面與城市貧困群體相比，農(nóng)村貧困群體往往呈現(xiàn)為絕對貧困狀態(tài)，導(dǎo)致絕對貧困狀況往往是家庭突發(fā)重大疾病或受重大自然災(zāi)害。相當(dāng)多的貧困農(nóng)民即使能夠達到新農(nóng)合報銷的范圍，但卻付不起起付線或無力墊付醫(yī)療費用，或者是“封頂線”和單病種定額補償標(biāo)準(zhǔn)過低，超過部分的醫(yī)療費用農(nóng)民無力承擔(dān)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療“保小病”的制度模式不能完全分擔(dān)農(nóng)民的疾病風(fēng)險。當(dāng)前，大病醫(yī)療救助制度在全國范圍內(nèi)并沒有完全建立，一些貧困偏遠地區(qū)的農(nóng)村就醫(yī)艱難，健康無法保障?？傊?，農(nóng)村居民尤其是貧困居民，迫切需要一種救助范圍廣、報銷比例高的靈活的大病救助制度。

2 農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)供給現(xiàn)狀及問題

我國的農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系包括硬件和軟件兩部分。其中在硬件設(shè)施建設(shè)上包括三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的建設(shè)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人才的培養(yǎng)引進兩部分。而在軟件建設(shè)方面則主要是新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度、新型農(nóng)村公共衛(wèi)生保障制度、農(nóng)村醫(yī)療救助制度、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)管理制度等制度建設(shè)。兩者是相輔相成的，農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)是基礎(chǔ)，而各項制度的建設(shè)則為農(nóng)村公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)和發(fā)展提供政策指導(dǎo)。農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)供給主要表現(xiàn)在如下兩方面。

2.1 新型農(nóng)村合作醫(yī)療供給方面新農(nóng)合制度取得新進展，2012年，全國新農(nóng)合參合率保持在95%以上。人均籌資水平達到300元左右，其中各級政府財政補助標(biāo)準(zhǔn)達到每人每年240元人民幣。新農(nóng)合政策范圍住院費用報銷比例達到75%左右，最高支付限額不低于全國農(nóng)民人均純收入的8倍，且不低于6萬元人民幣。同時，我國普遍實現(xiàn)了統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)農(nóng)民看病就醫(yī)即時結(jié)算報銷資金的目標(biāo)，超過70%的統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)省市級定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)報，超過70%的地區(qū)開展了不同形式的支付方式改革[2]。與此同時，由于籌資水平不高，因而報銷水平也不高，同時還有相當(dāng)部分的醫(yī)療服務(wù)項目和藥品被列入新農(nóng)合報銷范圍之外，因此農(nóng)民實際得到的保障力度仍然偏低，農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍然較重。

2.2 醫(yī)療救助供給方面在進一步鞏固和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，在提高籌資標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，我國政府探索擴大重、特大疾病保障范圍，增加可報銷的診療項目和藥品種類，緩解農(nóng)民看病貴問題。例如，兒童先心病、急性白血病醫(yī)療保障范圍和力度不斷加大。2011年全國共救治白血病患兒7 200余名，醫(yī)療總費用1.45億元人民幣，累計補償約9 400萬元人民幣[2]。但是，目前大病醫(yī)療救助力度較小。人社、民政系統(tǒng)推出的一些救助措施僅限于特定對象(比如，低保、五保家庭)，大病保障力度太小成為醫(yī)療保險工作的突出難題。

2.3 三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)建設(shè)方面我國農(nóng)村集預(yù)防、醫(yī)療保健于一身的三級(縣、鄉(xiāng)、村)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)初步形成于20世紀(jì)70年代。到目前為止，按照“?；?、強基層、建機制”要求，農(nóng)村三級醫(yī)療服務(wù)體系的建立和運作，確保了農(nóng)村居民基本醫(yī)療服務(wù)需求，增進了他們的健康，促進了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)和中等發(fā)達地區(qū)，農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)比較健全，重點是如何提高醫(yī)療體系運行效率。在欠發(fā)達地區(qū)，由于地方財政投入不足和農(nóng)民收入低帶來農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供給不足和醫(yī)療體系運行效率低下的雙重問題，大多數(shù)區(qū)級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須通過自身創(chuàng)收來解決設(shè)施設(shè)備改善和人員工資待遇問題。由于物質(zhì)待遇、工作條件、職業(yè)前景以及社會地位等因素影響，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院人才“引不來、留不住”的現(xiàn)象普遍存在。此外，村衛(wèi)生室建設(shè)參差不齊，防保功能薄弱、醫(yī)療水平差、組織松散，使農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的“網(wǎng)底不牢”。由此導(dǎo)致農(nóng)民對三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)的不信任。

3 我國農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)供需問題的原因分析

3.1 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度尚未完善新農(nóng)合實施前，農(nóng)村居民就醫(yī)長期以自費醫(yī)療制度占主導(dǎo)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式采取第三方付費方式，通過財政補貼衛(wèi)生機構(gòu)能夠有效降低農(nóng)村居民就醫(yī)費用，增加農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)有效需求，但同時出現(xiàn)新農(nóng)合制度監(jiān)管不力問題。由于對醫(yī)療機構(gòu)很難通過信息化手段加以監(jiān)控，所以在各地或多或少都存在醫(yī)療機構(gòu)人均費用過高、患者和醫(yī)療機構(gòu)共同套取新農(nóng)合基金等行為。加強醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療行為是政府的職責(zé)。政府缺乏專業(yè)的衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法隊伍對醫(yī)療機構(gòu)的從醫(yī)人員執(zhí)業(yè)資格、執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)行為、廣告宣傳內(nèi)容和收費價格進行經(jīng)常性的監(jiān)督檢查，致使一些低水平的鄉(xiāng)村醫(yī)生、“草藥郎中”到農(nóng)村違法行醫(yī)。另外對濫開檢查、開大處方、增加收費項目、提高收費水平、誘導(dǎo)消費、醫(yī)療欺詐、超范圍行醫(yī)、無證行醫(yī)等違規(guī)違法行為沒有有效監(jiān)督。醫(yī)療機構(gòu)的行為欠規(guī)范是引起“看病難、看病貴”的重要原因之一。

3.2 城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)導(dǎo)致農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)的財政投入不足我國在計劃經(jīng)濟時期，優(yōu)先發(fā)展城市，實施了一些對城市有利的發(fā)展方針政策，而對農(nóng)村的財政支持相當(dāng)少，甚至犧牲農(nóng)村的利益來滿足城市的發(fā)展。比如，對不具有城鎮(zhèn)戶籍的農(nóng)民，實行的是以家庭保障為主、國家與集體救濟為輔的保障模式。20世紀(jì)70年代在農(nóng)村實行的合作醫(yī)療后來也不復(fù)存在。在城鄉(xiāng)二元分割的制度下， 農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域缺乏政府強有力的財政、人事、工資等政策的支持，導(dǎo)致了城鄉(xiāng)比較利益進一步拉大。農(nóng)村醫(yī)療保障要想跟上城市醫(yī)療保障發(fā)展的步伐，必須打破城鄉(xiāng)二元體制的束縛，重新構(gòu)建。

3.3 醫(yī)藥生產(chǎn)目標(biāo)與服務(wù)宗旨相背離新版的新農(nóng)合基本藥物目錄，是按照三級、二級、一級及村級四級醫(yī)療機構(gòu)分別制定的，對藥品的類型、名稱與劑型等都有規(guī)定，明確規(guī)定村級用藥269種，一級醫(yī)院用藥526種，二級醫(yī)院用藥713種，三級醫(yī)院用藥736種。新農(nóng)合基本用藥目錄規(guī)定的可報銷的藥品種類比較少。同時，供應(yīng)藥品也出現(xiàn)短缺問題。新農(nóng)合可報銷的藥品都是定點采購，因為交通不便，藥廠的運輸成本比藥品銷售的效益還要高，就導(dǎo)致藥廠拖著不供應(yīng)藥品，患者就是有錢也得不到急需的藥品。治病的藥不在報銷藥物目錄之內(nèi)，就造成患者的必須承擔(dān)高昂的醫(yī)藥費。20世紀(jì)90年代以來，藥品的生產(chǎn)基本實現(xiàn)了產(chǎn)業(yè)化。藥品行業(yè)的高利潤導(dǎo)致藥商激增，藥品市場是一個典型的買方市場，買方市場的核心依然是醫(yī)療機構(gòu)。部分藥商為了將藥品銷售出去賺取利潤，就與醫(yī)療機構(gòu)進行合謀，以“明提價、暗回扣”的方式迎合醫(yī)療機構(gòu)。同時，由于醫(yī)療機構(gòu)絕大多數(shù)為公立壟斷，國家對計入成本的藥價進行補償，“以藥補醫(yī)”政策被過度利用。藥品的價格轉(zhuǎn)嫁給了國家和消費者承擔(dān)，部分醫(yī)療機構(gòu)和藥商的合謀實現(xiàn)了更大的“共贏”。在農(nóng)村，國家對醫(yī)療機構(gòu)的藥品價格進行分擔(dān)，沒有對作為需求方的農(nóng)民直接補償，又由于農(nóng)民的弱勢地位導(dǎo)致農(nóng)民得不到直接的實惠。對醫(yī)療服務(wù)的需求缺乏彈性，使得農(nóng)民要么讓錢“吃虧”，自掏腰包看病，要么小病扛、大病拖。

4 解決農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供需問題的政策建議

國家要加強農(nóng)村基本公共服務(wù)體系的建設(shè)，要以加快農(nóng)村綜合改革，推進農(nóng)村公共服務(wù)體系建設(shè)為主線。農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)作為民生的基礎(chǔ)需求，涉及對象廣，影響程度大，因而應(yīng)當(dāng)成為農(nóng)村綜合改革的重點。具體措施如下。

4.1 加強三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)建設(shè)按照一級鄉(xiāng)鎮(zhèn)建立一家公立衛(wèi)生院的原則，政府有必要通過財稅政策，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建成非營利性的公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)以方便當(dāng)?shù)鼐用窬歪t(yī)。一是對非營利性醫(yī)院經(jīng)營實施稅收優(yōu)惠政策，并對非營利醫(yī)院購買醫(yī)療設(shè)備進行適當(dāng)補貼。二是改革鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理制度和績效分配制度。一方面實行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運行績效考核和院長任期目標(biāo)責(zé)任考核，全面推行全員聘用制；另一方面，擴大衛(wèi)生院分配自主權(quán)，實行按勞分配。三是按照“統(tǒng)籌兼顧、方便就醫(yī)”的原則，合理布局村級衛(wèi)生機構(gòu)。四是加強上級醫(yī)療機構(gòu)對下級醫(yī)療機構(gòu)的指導(dǎo)與監(jiān)管作用，提高農(nóng)村基層衛(wèi)生機構(gòu)的綜合服務(wù)能力。

4.2 建立服務(wù)機構(gòu)人員激勵機制醫(yī)學(xué)人才是農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的最重要因素。政府及醫(yī)藥事業(yè)單位要制定農(nóng)村衛(wèi)生人才培訓(xùn)規(guī)劃，加快培養(yǎng)面向農(nóng)村的公共衛(wèi)生、中醫(yī)中藥、全科醫(yī)學(xué)人才。一是制定工資、住房、社保等優(yōu)惠政策，引導(dǎo)和鼓勵中職以上畢業(yè)生和城市衛(wèi)生技術(shù)人員到農(nóng)村服務(wù)。二是加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)技人員資格管理，對非衛(wèi)技人員嚴(yán)格控制比例并有計劃清退，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生達不到執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的要轉(zhuǎn)崗分流。三是對欠發(fā)達地區(qū)的農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員提高福利待遇水平，在職稱、工資等個人待遇方面對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員制定優(yōu)惠政策，留住優(yōu)秀人才[3]。

4.3 提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障水平一是新型農(nóng)村合作醫(yī)療要兼顧門診醫(yī)療。將參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民每人每年繳款的70%左右記入個人家庭賬戶，供參合農(nóng)民家庭成員門診看病使用，用完為止，當(dāng)年用不完的結(jié)轉(zhuǎn)下年繼續(xù)使用，由此刺激農(nóng)民參合的積極性。二是科學(xué)制定和調(diào)整醫(yī)療費用的補償方案。省級以上新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度主管部門要指導(dǎo)各地在大量統(tǒng)計、精算、分析的基礎(chǔ)上，制訂一整套嚴(yán)密的、科學(xué)、合理的住院和門診費用報銷的各種基金分配比例，并根據(jù)財政資金支持力度的提高和農(nóng)民繳費水平的增加，有計劃、有步驟地適時調(diào)整，提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障水平[4]。

4.4 加大醫(yī)療救助力度一是將門診藥品救助、慢性病救助、常見病住院救助納入醫(yī)療救助范圍。二是擴大救助對象。享受醫(yī)療救助對象可確定為無固定收入、無生活依靠及生活在農(nóng)村最低生活保障線以下等人群。三是設(shè)立政府和非政府醫(yī)療救濟基金。農(nóng)村醫(yī)療救助基金的籌資渠道包括：國家部分扶貧?？钯Y金、部分轉(zhuǎn)移支付和財政補助、社會捐贈、發(fā)行農(nóng)村醫(yī)療救助福利彩票、城市醫(yī)療衛(wèi)生單位對口支援等。四是為所有農(nóng)村低保對象辦理農(nóng)村醫(yī)療救助證，并提高他們的救助力度。

4.5 完善公共醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管機制一是嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)藥收費價格和收費公開制度。衛(wèi)生行政主管部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)的督促檢查，加強醫(yī)藥人員職業(yè)道德教育，徹底解決亂收費行為，減輕農(nóng)村居民醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。二是實施醫(yī)藥分離，改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補償機制，切斷醫(yī)藥企業(yè)與醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生之間的直接經(jīng)濟利益關(guān)系。三是加快建立完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)化管理信息系統(tǒng)工作，提高工作效率。四是進一步加大對非法行醫(yī)現(xiàn)象的懲治力度，徹底凈化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生市場。

[1] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.2008年第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報告[EB/OL].(2009-09-08)[2010-09-21].http://www.moh.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s8211/201009/49165.shtml.

[2] 中華人民共和國衛(wèi)生部.衛(wèi)生部就新農(nóng)合工作進展情況舉行新聞發(fā)布會[EB/OL].(2012-02-27)[2012-02-27].http://www.gov.cn/xwfb/2012-02/27/content_2077409.htm.

[3] 王洪偉，王利君，施丹輝，等.農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系研究[J]. 合作經(jīng)濟與科技，2011(23):52-54.

[4] 吳志澄.農(nóng)村公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障供給研究[J].中共福建省委黨校學(xué)報，2008(3)：39-43.

陳靜(1989-)，女，湖北鄂州人，碩士研究生，研究方向：社會保障。

2014-12-17

S-9

A

0517-6611(2015)04-335-03