黃月佳

（東莞市中醫(yī)院，廣東 東莞 523000）

優(yōu)化護(hù)理評(píng)估流程早期識(shí)別危重癥患兒

黃月佳

（東莞市中醫(yī)院，廣東 東莞 523000）

目的探討優(yōu)化護(hù)理評(píng)估流程對(duì)早期識(shí)別重癥患兒的作用。方法通過對(duì)臨床護(hù)理評(píng)估的內(nèi)容及程序進(jìn)行優(yōu)化，從氣道、呼吸、循環(huán)3方面的評(píng)估項(xiàng)目對(duì)危重患兒實(shí)施臨床護(hù)理評(píng)估，對(duì)實(shí)施前（2012年10月—2013年9月）后（2013年10月—2014年9月）的評(píng)估執(zhí)行時(shí)間進(jìn)行對(duì)比，以評(píng)價(jià)護(hù)理效果。結(jié)果優(yōu)化護(hù)理評(píng)估流程實(shí)施前，常規(guī)護(hù)理評(píng)估流程執(zhí)行時(shí)間（15.00±0.75）min，實(shí)施后護(hù)理評(píng)估流程執(zhí)行時(shí)間（3.50±0.85）min，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論在臨床護(hù)理觀察中，應(yīng)用優(yōu)化護(hù)理評(píng)估流程，能幫助護(hù)士快速判斷患兒的病情和危重程度，及時(shí)識(shí)別危重癥患兒，便于盡早干預(yù)以保障患兒安全。

危重患兒；護(hù)理評(píng)估；病情觀察；優(yōu)化流程

目前，常規(guī)護(hù)理評(píng)估主要是測(cè)量生命體征及以機(jī)體各大系統(tǒng)為板塊進(jìn)行評(píng)估[1]，如用于對(duì)危重患者病情變化階段即顯得評(píng)估重點(diǎn)不突出，流程指引不清晰而延遲了對(duì)病情變化及時(shí)識(shí)別的時(shí)機(jī)，另外評(píng)估能力還受到護(hù)士年資、專業(yè)素質(zhì)、臨床經(jīng)驗(yàn)、觀察能力等方面的影響，以上因素容易導(dǎo)致錯(cuò)失發(fā)現(xiàn)病情變化的及時(shí)性而延誤干預(yù)的時(shí)機(jī)。筆者從兒童高級(jí)生命支持的快速心肺功能評(píng)估相應(yīng)理論得到啟發(fā)，結(jié)合兒科及新生兒科的特點(diǎn)，優(yōu)化了臨床護(hù)理評(píng)估流程及評(píng)估項(xiàng)目，從氣道、呼吸、循環(huán)3方面的評(píng)估項(xiàng)目對(duì)患兒實(shí)施全面評(píng)估，幫助護(hù)士在病情觀察中，對(duì)危重癥患兒進(jìn)行早期及時(shí)的識(shí)別，保障了護(hù)理安全。自2013年10月實(shí)施以來，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2012年9月—2014年10月入住我院兒科、新生兒科的67例危重患兒納為研究對(duì)象，所有患兒均符合兒童及新生兒危重癥患兒的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-3]。2012年10月—2013年9月，實(shí)施優(yōu)化護(hù)理評(píng)估流程前的32例危重患兒為對(duì)照組，男17例，女15例，年齡1個(gè)月至5歲，其中小兒腹瀉伴中、重度脫水12例，重癥肺炎7例，上呼吸道感染伴高熱驚厥8例，重度地中海貧血3例，病毒性腦炎1例，急性中毒1例。2013年10月—2014年9月，應(yīng)用優(yōu)化護(hù)理評(píng)估流程的35例患兒為觀察組，男19例，女16例，年齡在3 d至6歲。其中新生兒呼吸窘迫綜合征2例，新生兒缺氧缺血性腦病2例，感染性休克5例,急性中毒2例，小兒腹瀉伴中、重度脫水

11例，上呼吸道感染并驚厥10例，重度地中海貧血2例，顱內(nèi)出血1例。兩組患兒在性別、年齡、診斷及病情的嚴(yán)重程度方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理評(píng)估。評(píng)估措施主要包括測(cè)量生命體征，以神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸及循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等機(jī)體各大系統(tǒng)為板塊進(jìn)行評(píng)估。將以上項(xiàng)目列出相應(yīng)的評(píng)估內(nèi)容，以打鉤形式進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估的時(shí)機(jī)是危重癥評(píng)分為極度危重的患兒評(píng)估1次/h，一般重癥患兒評(píng)估1次/2 h，APN交接班時(shí)評(píng)估。

1.2.2 觀察組 實(shí)施優(yōu)化護(hù)理評(píng)估流程。

1.2.2.1 評(píng)估內(nèi)容 評(píng)估流程包括總體評(píng)估和初始評(píng)估2個(gè)部分。（1）總體評(píng)估。外觀（appearance）：項(xiàng)目包括患兒的肌張力，交流，可安慰性，注視／凝視，說話／哭鬧；呼吸作功（breating）：項(xiàng)目包括呼吸作功增加（鼻扇／三凹征），呼吸減弱或消失，異常呼吸音(如喘息／呻吟／喉鳴)；循環(huán)（circulation）：項(xiàng)目包括皮膚顏色異常(如蒼白或花紋)或出血等。（2）初步評(píng)估。氣道（airway）：包括氣道通暢情況，確定是否應(yīng)用簡(jiǎn)單方法(擺正體位、鼻息位、吸痰、氣道輔助裝置)或需要高級(jí)氣道（氣管插管）打開并維持氣道通暢。呼吸（breating）：包括呼吸頻率、呼吸用力、胸廓起伏、呼吸音、經(jīng)皮氧飽和度。循環(huán)（circulation）：包括皮膚顏色和溫度、心率和心律、毛細(xì)血管再灌注時(shí)間、意識(shí)狀態(tài)、尿量。

1.2.2.2 評(píng)估方法 將以上項(xiàng)目評(píng)估逐項(xiàng)列出，評(píng)估時(shí)以打鉤形式進(jìn)行選擇。首先根據(jù)總體評(píng)估的內(nèi)容對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)估，初步判斷出患兒病情是“穩(wěn)定”或是“不穩(wěn)定”。穩(wěn)定：外觀，氣道、呼吸及循環(huán)三方面的觀察因子無異常；不穩(wěn)定：以上項(xiàng)目出現(xiàn)任何一項(xiàng)陽性體征者或體征者視為不穩(wěn)定。如病情處于不穩(wěn)定狀態(tài)，再根據(jù)初步評(píng)估的項(xiàng)目對(duì)患兒進(jìn)一步進(jìn)行評(píng)估，辨別出高危影響因子。

1.2.2.3 評(píng)估時(shí)機(jī) 危重癥評(píng)分為極度危重的患兒評(píng)估1次/h，一般重癥患兒評(píng)估1次/2 h，APN交接班時(shí)評(píng)估。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 每天由管床專責(zé)護(hù)士負(fù)責(zé)記錄每次評(píng)估時(shí)間，統(tǒng)計(jì)分析實(shí)施優(yōu)化護(hù)理評(píng)估流程前后評(píng)估執(zhí)行時(shí)間。具體方法為建立床邊評(píng)估表，記錄每次評(píng)估的完成時(shí)間，采用評(píng)估執(zhí)行時(shí)間的平均數(shù)。評(píng)估執(zhí)行時(shí)間的平均數(shù)＝患兒評(píng)估的總時(shí)數(shù)之和÷評(píng)估總次數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組護(hù)理評(píng)估流程的評(píng)估執(zhí)行時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

表1 兩種護(hù)理評(píng)估流程的評(píng)估執(zhí)行時(shí)間比較（±S，min）

表1 兩種護(hù)理評(píng)估流程的評(píng)估執(zhí)行時(shí)間比較（±S，min）

組別 n 評(píng)估時(shí)間對(duì)照組 32 15.00±0.75觀察組 35 3.50±0.85 t 58.4909 P 0.0000

3 討論

3.1 應(yīng)用優(yōu)化護(hù)理評(píng)估流程縮短了護(hù)理評(píng)估的執(zhí)行時(shí)間,利于早期識(shí)別危重癥患兒 本研究結(jié)果顯示,應(yīng)用優(yōu)化護(hù)理評(píng)估流程評(píng)估危重患兒，與常規(guī)評(píng)估流程相比較，評(píng)估執(zhí)行時(shí)間明顯縮短（P<0.01）。優(yōu)化護(hù)理評(píng)估流程明確了重點(diǎn)評(píng)估內(nèi)容及評(píng)估流程，分總體評(píng)估和初步評(píng)估2個(gè)部分6個(gè)步驟，總體評(píng)估可以幫助護(hù)士迅速判斷患兒處于“穩(wěn)定”還是“不穩(wěn)定”的狀態(tài)，即第一時(shí)間對(duì)患兒是否處于危重的狀態(tài)進(jìn)行甄別；初步評(píng)估是基于總體評(píng)估處于“不穩(wěn)定”狀態(tài)下的患兒，再從氣道、呼吸、循環(huán)三方面進(jìn)一步進(jìn)行評(píng)估，分辨出威脅患兒生命的影響因子，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師或采取相應(yīng)的干預(yù)措施。通過對(duì)評(píng)估項(xiàng)目及內(nèi)容進(jìn)行了優(yōu)化與簡(jiǎn)化，改變了常規(guī)評(píng)估流程評(píng)估模塊相對(duì)較多，項(xiàng)目繁雜的狀況，從而縮短了評(píng)估執(zhí)行時(shí)間。另外，系統(tǒng)的病情觀察對(duì)于護(hù)理評(píng)估的全面性、發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題及時(shí)性具有重要意義，而護(hù)理評(píng)估的準(zhǔn)確性和及時(shí)性又受到多種因素的影響，如護(hù)士的工作年限及學(xué)歷、專業(yè)素質(zhì)、臨床經(jīng)驗(yàn)、觀察能力等方面，當(dāng)患者出現(xiàn)病情變化時(shí)，在病情觀察方面缺乏準(zhǔn)確的判斷力和解決問題的能力[2]。以上因素容易導(dǎo)致錯(cuò)失發(fā)現(xiàn)病情變化的及時(shí)性而延誤干預(yù)的時(shí)機(jī)，增加了護(hù)理的不安全性。故優(yōu)化護(hù)理評(píng)估流程與常規(guī)評(píng)估流程相比，將維持人體機(jī)能的三大生命線的相應(yīng)癥狀和體征作為評(píng)估因子，改變了常規(guī)評(píng)估流程面面俱到、重點(diǎn)不突出的現(xiàn)狀，且流程明確定為ABC(氣道、呼吸、循環(huán))3個(gè)方面，符合機(jī)體的生理進(jìn)程且指引清晰，流程的目錄指引性強(qiáng)，幫助護(hù)士理清思路，解決先做什么,后做什么,如何做的問題，相對(duì)降低了在病情觀察中影響護(hù)理評(píng)估的準(zhǔn)確性和及時(shí)性的不良影響，提高了評(píng)估的效率。

3.2 應(yīng)用優(yōu)化護(hù)理評(píng)估流程提高了護(hù)士的專業(yè)技能 實(shí)施優(yōu)化護(hù)理評(píng)估流程，護(hù)士必須掌握相應(yīng)的評(píng)估程序及要點(diǎn)，提高相應(yīng)的評(píng)估技能。首先是對(duì)照優(yōu)化后的評(píng)估流程的評(píng)估內(nèi)容，對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，使其掌握相應(yīng)的理論知識(shí)；其次是結(jié)合臨床病例進(jìn)行案例觀摩，讓護(hù)士將理論聯(lián)系實(shí)踐進(jìn)行應(yīng)用，以幫助護(hù)士掌握評(píng)估技能；再次是通過交接班、護(hù)理查房等進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，以促進(jìn)護(hù)士掌握優(yōu)化評(píng)估的流程及要點(diǎn)。通過以上措施，護(hù)士建立了臨床評(píng)估思維，在病情觀察中遵循評(píng)估、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題這一工作程序，并將之轉(zhuǎn)為常態(tài)化的工作模式，提高了護(hù)士對(duì)患兒病情變化的識(shí)別能力，提高了專業(yè)技能。

3.3 優(yōu)化護(hù)理評(píng)估流程的優(yōu)點(diǎn) 優(yōu)化護(hù)理評(píng)估流程應(yīng)用于臨床護(hù)理，具有以下的優(yōu)點(diǎn)：一是評(píng)估項(xiàng)目以字母ABC開頭，瑯瑯上口方便護(hù)士記憶；二是對(duì)護(hù)理評(píng)估及病情觀察的內(nèi)容起到目錄表的作用，讓護(hù)士不易遺漏觀察項(xiàng)目；三是評(píng)估要點(diǎn)緊緊圍繞維持機(jī)體功能的三大生命線（氣道、呼吸、循環(huán)）進(jìn)行，讓臨床護(hù)理評(píng)估及病情觀察抓住了重點(diǎn)。由于該評(píng)估流程主要聚焦于氣道、呼吸及循環(huán)3個(gè)方面，更適用于臨床病情觀察中，對(duì)患兒發(fā)生病情變化時(shí)的評(píng)估與處理，后續(xù)評(píng)估要注意結(jié)合互助查檢及其他的體檢進(jìn)一步明確問題與完善處理。評(píng)估時(shí)刻可在臨床巡視、交接班、為患兒做治療護(hù)理等環(huán)節(jié)與患兒接觸任何時(shí)刻進(jìn)行評(píng)估，目的是對(duì)危重情況及時(shí)進(jìn)行識(shí)別及處理，以保障患兒安全。

[1]陳偉菊,彭剛藝.臨床護(hù)理文書規(guī)范[M].廣州:廣東科技出版社,2008：38-41.

[2]彭加珠.低年資護(hù)士病情觀察能力培養(yǎng)存在問題與對(duì)策[J].齊魯護(hù)理雜志,2014,20（5）：119-120.

R473

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.10.047

2015-01-07

黃月佳（1970-），女，廣東東莞人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)。

江 霞]