翟俊格 劉會峰 白煥芳 張延偉 郭雅莉 馬書周 陳利粉

河南伊川縣人民醫(yī)院 1）神經(jīng)內(nèi)科 2）針灸科 伊川471300

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2012-10—2014-10我院神經(jīng)內(nèi)科腦出血（基底節(jié)區(qū)）患者60例，按入院時間順序隨機分為2組，每組30例，男36例，女24例，年齡45～72歲（56±8），病程4～5周，平均（30±6）d。2組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 納入標準 年齡≥45歲，既往有高血壓史，無糖尿史；首次腦出血患者，知情同意并合作者，按多田氏公式計算出血量（≤30mL）非手術(shù)治療的患者，入院后行頭顱CT 確診，生命體征平穩(wěn)，無意識障礙，血壓控制在180／100 mmHg（1 mmHg＝0．133kPa），發(fā)病前無肢體功能障礙或肢體殘缺，無腦外傷史，無腦炎、腦膿腫、結(jié)核性腦膜炎和神經(jīng)性梅毒等中樞神經(jīng)受累病史者。

1．3 排除標準 血腫體積≥30mL，生命體征不穩(wěn)定，伴隨意識障礙者；其他部位出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血者；經(jīng)檢查證實合并骨關(guān)節(jié)疾患、精神病患者或嚴重癡呆患者。

1．4 方法

1．4．1 穴位選?。褐委熃M患側(cè)肢體上肢選取肩三針、手三里、外勞宮、曲池、合谷；患側(cè)下肢選取髀關(guān)、伏兔、陽陵泉、足三里、解溪。健側(cè)肢體上肢選取肩三針、手三里、外勞宮、曲池、合谷穴；健側(cè)下肢選取髀關(guān)、伏兔、陽陵泉、足三里、解溪。對照組僅在患側(cè)肢體上肢選取肩三針、手三里、外勞宮、曲池、合谷；患側(cè)下肢選取髀關(guān)、伏兔、陽陵泉、足三里、解溪。

1．4．2 操作方法：常規(guī)消毒諸穴，電針頻率采用低頻連續(xù)波輸出，輸出強度在電針儀0～10V 范圍刻度指標內(nèi)調(diào)節(jié)刺激強度，以患者能耐受為限，1 次／d，留針30 min／次，5d一療程，治療中間休息2d，至入院后4周。

1．4．3 血腫體積測定：由CT 室專職醫(yī)師2人分別在入院時、入院第4、10、28天時間點做頭顱CT，依據(jù)多田氏公式計算出血腫體積并記錄。

1．4．4 神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）：NSE 濃度測定值參考范圍≤15．2μg／L，均為清晨空腹抽取靜脈血2 mL，立即于30min內(nèi)離心取血清，血清濃度用酶聯(lián)免疫吸附試驗法測定，所有血樣避免溶血。

1．4．5 神經(jīng)功能缺損程度評分：2名專職神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師在入院時、入院第4、10、28天時間點對入組患者依據(jù)美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表（NIHSS）進行神經(jīng)功能缺損程度評分評定并記錄。

1．5 儀器及設(shè)備 電子針療儀用安陽翔宇醫(yī)療設(shè)備有限責任公司生產(chǎn)的XYD-Ⅱ型治療儀；NSE 測定用北京源德生物醫(yī)學工程有限公司MPC-Ⅱ型化學發(fā)光儀，NSE 試劑用北京源德生物醫(yī)學工程有限公司原裝試劑，嚴格按試劑盒說明書操作。

1．6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件分析，血腫體積、NSE測定、NIHSS評分值等數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 血腫體積測定值 2組組內(nèi)入院時及入院第10天比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；2組血腫體積測定值入院時及入院第4天比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）；而入院第10天及入院第28天時組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。說明2組治療措施均有效，但治療組較對照組血腫變化更明顯。見表1。

表1 2組血腫體積比較 （±s）

表1 2組血腫體積比較 （±s）

注：組內(nèi)比較治療前及治療后，1）P＜0．05；組間比較治療前及治療后，P＜0．05

組別 n 入院時 入院第4天 入院第10天 入院第28天治療組 30 28．51±13．13 27．65±11．22 13．66±7．321）3．42±2．03對照組 30 27．36±12．52 26．32±10．63 15．70±6．121） 2．51±2．21 P 值 0．547 0．432 0．041（0．033）0．026

2．2 2組血清NSE濃度值比較 2組組內(nèi)入院時及入院第10天比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；2組血清NSE 濃度值入院時及入院第4 天比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）；2組血清NSE濃度值入院第10天及入院第28天時組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。說明2組治療措施均有效，但治療組較對照組NSE 濃度值下降更明顯。見表2。

表2 2組血清NSE濃度值比較 （±s）

表2 2組血清NSE濃度值比較 （±s）

注：組內(nèi)比較治療前及治療后，1）P＜0．05；組間比較治療前及治療后，P＜0．05

組別 n 入院時 入院第4天 入院第10天 入院第28天治療組 30 26．88±4．70 26．75±6．12 11．30±8．401）9．70±1．40對照組 30 25．83±5．20 26．95±8．10 15．20±11．101） 11．58±6．10 P 值0．863 0．741 0．046（0．037）0．037

2．3 2組NIHSS評分值比較 2組NIHSS評分值組內(nèi)入院時及入院第10天比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；2組NIHSS評分值在入院第10天時組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；而在入院時、入院第4天及入院第28天時2組NIHSS評分值比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），2組治療措施均有效，但治療組較對照組神經(jīng)缺損改善更顯著。見表3。

表3 2組NIHSS評分 （±s）

表3 2組NIHSS評分 （±s）

注：組內(nèi)比較治療前及治療后，1）P＜0．05；組間比較治療前及治療后，P＜0．05

組別 n 入院時 入院第4天 入院第10天 入院第28天治療組 30 8．54±3．34 5．78±4．81 4．18±1．331）1．46±2．12對照組 30 7．34±4．05 6．01±4．28 2．06±3．621） 1．12±1．52 P 值0．362 0．443 0．033（0．024）0．364

3 討論

高血壓腦出血是血壓長期增高導致腦動脈發(fā)生玻璃樣或纖維樣變，血管壁的緊張性降低可引起局限性的管壁擴張，形成動脈瘤，多在情緒激動、勞累時出現(xiàn)腦血管破裂，引起腦出血，其好發(fā)出血部位為殼核、丘腦、腦葉、腦橋、小腦等部位。腦出血發(fā)生后因血腫對腦組織產(chǎn)生機械壓迫效應(yīng)及繼發(fā)性病理變化，導致機體出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損，故防止血腫繼續(xù)擴大及減少血腫壞死細胞代謝產(chǎn)物的毒性作用，成為腦出血治療及愈后的關(guān)鍵。研究表明［1-2］，腦出血急性期針刺治療是安全、有益的，能促進血腫吸收及神經(jīng)功能恢復(fù)，減少神經(jīng)功能缺損程度，提高患者的日常生活能力，改善病人生活質(zhì)量。

本結(jié)果表明，2組治療措施均有效，但治療組及對照組血腫體積在入院第10天比較變化更明顯，說明電針雙側(cè)肢體更有利于血腫吸收，而針刺可促進腦血腫吸收、減輕腦水腫，腦血腫對周圍組織機械壓迫及其代謝產(chǎn)物的化學刺激，可導致周圍組織細胞缺血、缺氧，使腦血管通透性增高形成水腫。同時血腫周圍區(qū)的微血管發(fā)生改變，大量細小的分支血管呈網(wǎng)狀分布于血管周圍區(qū)，部分甚至逆行到血腫區(qū)?？赡茏饔脵C制為針刺雙側(cè)肢體明顯促進側(cè)支循環(huán)，改善微血管功能，阻止因局部腦血流量降低避免一系列的病理損害發(fā)生有關(guān)，對保護腦細胞，避免腦細胞損害及預(yù)后產(chǎn)生更加積極作用［3］。

神經(jīng)元特異性烯醇化酶是糖酵解途徑中的關(guān)鍵酶，在神經(jīng)組織和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)中存在，通常情況下，血液中NSE幾乎檢測不到，腦組織損傷時，神經(jīng)細胞和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞膜的完整性破壞，由于NSE不與細胞內(nèi)肌動蛋白結(jié)合，最先從缺血或壞死的細胞中釋放出來，進入細胞間隙，并可跨過血腦屏障進入血管內(nèi)，可作為腦組織損害的標志物［4］，是神經(jīng)元損傷最為敏感的生化指標，檢測血清中NSE 濃度值的變化可反映腦組織損傷情況［5］。提示，針刺在早期阻斷腦出血患者病理惡性循環(huán)有一定的作用［6］，雙側(cè)肢體針刺可使神經(jīng)功能缺損更易改善，可能作用機制為電針患側(cè)肢體使神經(jīng)傳導直接作用于病灶側(cè)大腦皮質(zhì)，在腦水腫早期可防止病灶側(cè)大腦皮質(zhì)體感區(qū)因缺乏傳入沖動導致感覺定位區(qū)域的功能組構(gòu)改變，通過穴位刺激，使肌梭產(chǎn)生牽張反射，使患側(cè)肢體肌肉發(fā)生自主收縮，經(jīng)過反復(fù)刺激相關(guān)穴位，幫助恢復(fù)及重新建立正常的反射弧，使肢體功能恢復(fù)。大腦半球與肢體的傳導纖維具有交叉性，少量的皮質(zhì)脊髓、皮質(zhì)延髓束纖維沿脊髓同側(cè)下行，支配同側(cè)肌肉，腦組織損傷后出現(xiàn)對側(cè)肢體運動障礙。針刺健側(cè)肢體相關(guān)穴位，增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感覺傳導，使未受損傷的神經(jīng)通路代替損傷的神經(jīng)通路，促進潛伏通路及休眠突觸的活化，充分發(fā)揮中樞神經(jīng)的代償作用［7］，可能更有利于肢體功能的恢復(fù)。

總之，患者在早期行雙側(cè)肢體針刺治療，可能更有利于神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)。因患者住院時間較短，僅觀察了短期療效，患者神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)狀況應(yīng)觀察更長時間，以便得出更客觀結(jié)論。

［1］王忠華．早期電針療法對急性腦出血患者運動功能恢復(fù)的影響［J］．中國康復(fù)醫(yī)學雜志，2008，23（6）：554-555．

［2］黃寧，陳治林，李成棟，等．針刺治療急性腦出血110例臨床研究［J］．江西中醫(yī)藥，2006，37（285）：50-51．

［3］石學敏．中風病與醒腦開竅針刺法［M］．天津：天津科學技術(shù)出版社，1998：323-325．

［4］鄭建剛，杜元浩，石學敏．針刺對急性腦出血大鼠模型局部腦血流量的影響［J］．中醫(yī)雜志，2004，45（9）：666-667．

［5］Schaarshmidt H，Prange HW，Reiber H．Neuron specific enolase concen trations inblood as a prognostic parameter incerebrovascular disease［J］．Stroke，1994，25（3）：558-565．

［6］王新，王擁軍，劉崢，等．四個腦卒中量表信度與效度的對比研究．中華物理醫(yī)學與康復(fù)雜志［J］．1999，21（3）：140-143．

［7］熊濤，瞿群威，沈玉杰．早期針灸干預(yù)對腦出血患者生活自理能力的影響［J］．中國臨床康復(fù)，2004，8（13）：234．