可宗軍

四川廣元市第一人民醫(yī)院 廣元 628017

高血壓腦出血在老年人中發(fā)病率最高，嚴(yán)重威脅老年人的生命安危，手術(shù)治療重點(diǎn)是清除顱內(nèi)血腫，而目前對(duì)于鉆孔引流與開顱兩種手術(shù)無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，認(rèn)為各有優(yōu)勢(shì)，本文回顧性分析我院2010-01—2012-12高血壓腦出血老年患者84例，均確診為基底節(jié)出血量30～60mL，比較兩種手術(shù)方法的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 回顧性分析我院2010-01—2012-12收治的高血壓腦出血老年患者84例，經(jīng)CT檢查明確為基底節(jié)出血30～60mL，排除其他原因?qū)е碌哪X出血，具有手術(shù)適應(yīng)證。其中，手術(shù)1組41例實(shí)行鉆孔引流，男26例，女15例，年齡56～71歲，平均（58．3±5．4）歲；意識(shí)分級(jí)：Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)14例，Ⅳ級(jí)12例；高血壓史7～23a，平均（16．3±5．6）a。手術(shù)2組43例實(shí)行開顱，男23例，女20例，年齡57～70歲，平均（57．2±6．5）歲；意識(shí)分級(jí)：Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)15例，Ⅳ級(jí)12例；高血壓史7～23a，平均（16．3±5．6）a。2組性別、年齡、病史、病情均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 手術(shù)方法

1．2．1 手術(shù)1組：采用顱骨鉆孔引流：進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，給予局部麻醉。將鉆頭長(zhǎng)度調(diào)整為（2．0±2．5）cm 選定顱內(nèi)血腫中心位置，保持鉆頭平衡穩(wěn)定，鉆透顱骨，破入硬腦膜，然后選擇14號(hào)膠管套用穿刺針達(dá)到預(yù)計(jì)血腫中心位置，拔出穿刺針，進(jìn)行血腫引流，配合真空注射器5mL規(guī)格抽吸引流，抽吸不超過(guò)血腫總體的40%，抽吸間可向血腫腔注入生理鹽水，清潔腔內(nèi)。清潔完畢，固定引流管，連接三通管級(jí)無(wú)菌引流裝置。術(shù)后第1天開始經(jīng)三通管項(xiàng)血腫腔打入尿激酶2萬(wàn)U，保證閉管半小時(shí)，然后開放引流。鉆孔處要保持無(wú)菌、清潔與干燥，每日按規(guī)定換藥。當(dāng)檢查腦CT 顯示血腫基本消失，無(wú)腦內(nèi)明顯積血，閉管后無(wú)顱內(nèi)壓升高即可拔出引流管。

1．2．2 手術(shù)2組：采用開顱血腫清除：進(jìn)行氣管插管全麻，保持患者仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，做好外側(cè)裂在體表的標(biāo)記位置，經(jīng)耳廓前發(fā)際內(nèi)作一直切口，然后進(jìn)行逐層切開，使用乳突牽開器擴(kuò)張切口，用咬骨鉗、銑刀，顱骨鉆孔，將切口擴(kuò)大為2．5～3．5cm，剪開硬腦膜，進(jìn)行雙擊電凝止血，將硬腦膜懸吊，暴露顳上回、顳中回，用腦穿刺針在其無(wú)血管區(qū)進(jìn)行穿刺血腫腔使顱內(nèi)減壓。切開顳葉皮層1．0～1．5cm，使用小腦壓板緩慢使皮層切口牽開，然后使用吸引器緩慢吸出少許腦組織，保證可進(jìn)入血腫腔的直徑約1．0cm 隧道，調(diào)整好吸引器的吸力，使其輕柔貼附在血凝塊上，進(jìn)行吸出血塊，見(jiàn)到少許白色腦組織即可。術(shù)中出血進(jìn)行常規(guī)止血治療，最后用生理鹽水沖洗血腫腔，待沖洗液清亮后縫合硬腦膜，逐層關(guān)顱。并在術(shù)腔放置1根引流管。術(shù)后血腫基本消失且無(wú)再出血可拔出引流管；反之，通過(guò)引流管注入尿激酶，待無(wú)明顯積血后拔除引流管。

1．3 觀察指標(biāo) 記錄2組手術(shù)時(shí)間、血腫清除率、術(shù)后再出血等并發(fā)癥發(fā)生情況，并記錄術(shù)后2周及術(shù)后1月2組患者SSS評(píng)分，評(píng)價(jià)其術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況；術(shù)后半年進(jìn)行日常生活能力評(píng)分（ALD），評(píng)價(jià)2組術(shù)后恢復(fù)情況。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，兩獨(dú)立樣本采用t檢驗(yàn)，P＜0．05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組手術(shù)時(shí)間及血腫清除率比較 手術(shù)1組手術(shù)時(shí)間明顯小于手術(shù)2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；手術(shù)后1 d，手術(shù)2組血腫清除率明顯高于手術(shù)1組，但拔管時(shí)2組血腫清除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)時(shí)間及血腫清除率比較 （±s）

表1 2組手術(shù)時(shí)間及血腫清除率比較 （±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后1d血腫清除率／%拔管時(shí)血腫清除率／%1組41 8．3±3．6 56．1±5．9 91．6±5．4 2組43 65．7±18．6 84．4±4．8 92．3±4．7

2．2 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 手術(shù)1組術(shù)后再出血率有低于手術(shù)2組的趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；2組顱內(nèi)感染率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），其他并發(fā)癥發(fā)生率比較手術(shù)1組明顯低于手術(shù)2組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥的比較 ［n（%）］

2．3 2組術(shù)前、術(shù)后2周及術(shù)后1月SSS評(píng)分比較 2組術(shù)前、術(shù)后2周SSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；術(shù)后1月手術(shù)1組SSS評(píng)分明顯高于手術(shù)2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)前、術(shù)后2周及術(shù)后1月SSS評(píng)分比較 （±s）

表3 2組術(shù)前、術(shù)后2周及術(shù)后1月SSS評(píng)分比較 （±s）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后2周 術(shù)后1月1組41 12．86±4．56 26．57±5．93 32．47±6．59 2組43 11．97±5．29 24．65±6．53 29．64±5．78

2．4 2組術(shù)后半年ALD 分級(jí)比較 手術(shù)1 組半年后整體ADL評(píng)級(jí)優(yōu)于手術(shù)2組，且恢復(fù)為ADL I級(jí)的患者，手術(shù)1組亦高于手術(shù)2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見(jiàn)表4。

表4 2組術(shù)后半年ALD 分級(jí)比較 ［n（%）］

3 討論

高血壓腦出血在老年人高血壓中高發(fā)，且發(fā)病急，病情危重，常有生命危險(xiǎn)，加之老年人本身免疫力低，基礎(chǔ)疾病較多，腦出血后會(huì)產(chǎn)生一系列應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致消化道出血、循環(huán)衰竭，嚴(yán)重者多臟器功能衰竭［1-2］。顱內(nèi)出血導(dǎo)致顱壓升高，腦組織嚴(yán)重受損，病人常處于昏迷狀態(tài)，出現(xiàn)意識(shí)障礙，其治療應(yīng)迅速降低腦水腫及控制顱內(nèi)壓，防止一系列并發(fā)癥的發(fā)生［3-5］。基礎(chǔ)研究表明，腦出血后20～30min即可形成血腫，一般3h后血腫周圍開始形成水腫，6～7h后形成腦水腫，緊靠血腫周圍的腦組織壞死，出現(xiàn)不可逆性損害。對(duì)于中、小量出血時(shí)，手術(shù)時(shí)機(jī)多控制在6～24h為宜［6-8］，出血量大應(yīng)及時(shí)手術(shù)以挽救生命，要根據(jù)患者的具體情況靈活掌握。

腦出血采用手術(shù)治療方法傳統(tǒng)為大骨瓣開顱血腫清除術(shù)，其可充分暴露病灶，直視操作，可有效降低顱內(nèi)壓，徹底清除腦血腫及壞死的腦組織，可有效止血，但具有手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥多的缺點(diǎn)，術(shù)后老年人生理狀態(tài)差，恢復(fù)慢［9-10］。進(jìn)而產(chǎn)生小骨窗開顱血腫清除術(shù)，其具有創(chuàng)傷小、減少出血、縮短手術(shù)時(shí)間的優(yōu)勢(shì)，還可有效止血、降低顱內(nèi)壓，但不及傳統(tǒng)大骨瓣暴露病灶充分，且不適宜腦疝患者［11-12］。而隨著醫(yī)療的進(jìn)步，為了減少醫(yī)療性損傷，達(dá)到有效的治療效果，微創(chuàng)技術(shù)是目前常用的外科手術(shù)技術(shù)，而本研究鉆孔引流即為微創(chuàng)手術(shù)中的一種，其操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，減少術(shù)中出血量，術(shù)后患者神經(jīng)功能恢復(fù)較好，且遠(yuǎn)期預(yù)后良好，還可降低并發(fā)癥的發(fā)生［13］。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)1組手術(shù)時(shí)間明顯小于手術(shù)2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；手術(shù)后1d，手術(shù)2組血腫清除率明顯高于手術(shù)1組，但總體比較，2組血腫清除率無(wú)顯著性差異（P＞0．05）；2組術(shù)后除顱內(nèi)感染，其他并發(fā)癥發(fā)生率手術(shù)2組較手術(shù)1組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；術(shù)后1月手術(shù)1組SSS 評(píng)分高于手術(shù)2 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。手術(shù)1組的半年后整體ADL 評(píng)級(jí)優(yōu)于手術(shù)2組（P＜0．05）?？傊?，鉆孔引流可提早恢復(fù)患者的日常生活能力，患者遠(yuǎn)期預(yù)后較好，臨床手術(shù)選擇時(shí)應(yīng)靈活掌握。

［1］哈文波，宋述清，趙敬河，等．老年高血壓腦出血的微創(chuàng)治療［J］．中國(guó)老年學(xué)雜志，2010，30（6）：830-831．

［2］黎鵬，劉國(guó)祥．高血壓腦出血的治療及進(jìn)展［J］．醫(yī)學(xué)綜述，2011，14（8）：1 169-1 172．

［3］胥建．高血壓性腦出血及腦室出血的系列臨床研究［D］．濟(jì)南：山東大學(xué)，2012．

［4］楊立堅(jiān)，謝宏，王昌適，等．高血壓腦出血外科治療67例分析［J］．中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2011，7（3）：184-185．

［5］張光亮，徐忠燁，馬穎，等．不同方法治療高血壓腦出血的效果分析［J］．中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2012，6（3）：129-132．

［6］龐采明，梁裕盛．微創(chuàng)治療高血壓腦出血的發(fā)展現(xiàn)狀［J］．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（1）：72-74．

［7］李在雨，羅毅男，金美善，等．不同術(shù)式治療高血壓腦出血的臨床研究［J］．大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，3（1）：60-63．

［8］張鵬，宋來(lái)君，保建基，等．198 例高血壓腦出血的治療體會(huì)［J］．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（15）：59-60．

［9］胡振華．不同手術(shù)方式治療高血壓腦出血的療效研究［J］．實(shí)用心腦肺血管病雜志，2013，5（3）：41-42．

［10］李澤，閆峰，張志銀，等．鉆孔引流與開顱血腫清除治療高血壓腦出血療效觀察［J］．中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2012，5（3）：260-261．

［11］王美清，李玉輝，李東升，等．小骨瓣開顱血腫清除術(shù)與微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)治療高血壓腦出血［J］．臨床誤診誤治，2013，7（3）：99-100．

［12］李從進(jìn)，夏多貴，權(quán)天龍，等．采用個(gè)體化手術(shù)方式治療高血壓腦出血臨床對(duì)比研究［J］．中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2012，6（4）：360-361．

［13］季祥舉．老年高血壓腦出血98例急診微創(chuàng)手術(shù)治療的療效［J］．中國(guó)老年學(xué)雜志，2012，32（12）：2 458-2 459．