張 俊

(馬鞍山市醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)管理服務(wù)中心，安徽 馬鞍山 243000)

?

馬鞍山市大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展研究

張 俊

(馬鞍山市醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)管理服務(wù)中心，安徽 馬鞍山 243000)

馬鞍山市大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障的“多層次”，減輕了參保人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。但該制度運(yùn)行中存在著大病籌資渠道單一、大病保險(xiǎn)嚴(yán)重超支等問題，已嚴(yán)重影響這一制度持續(xù)健康發(fā)展。必須加大財(cái)政保障力度，科學(xué)合理調(diào)整政策，積極引入商業(yè)保險(xiǎn)，加強(qiáng)政策源頭管控，以確保該項(xiàng)制度能繼續(xù)平穩(wěn)實(shí)施。

馬鞍山；大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；可持續(xù)發(fā)展

大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，即對(duì)患重大疾病參保人員所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用超過醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上部分進(jìn)行二次補(bǔ)助所建立的一種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。2008年馬鞍山市利用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余，在全國(guó)率先建立城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，為保障民生、促進(jìn)穩(wěn)定發(fā)揮了積極作用。但隨著人口老齡化、心腦血管和惡性腫瘤等疾病發(fā)病率逐年上升，醫(yī)療費(fèi)用快速上漲，大病保險(xiǎn)基金嚴(yán)重超支?；谶@樣的背景，本文總結(jié)了馬鞍山市大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀，分析該制度運(yùn)行中存在的問題，并對(duì)促進(jìn)該制度健康可持續(xù)發(fā)展提出政策建議。

一、馬鞍山市大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基本情況

馬鞍山市自2001年實(shí)施城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來，經(jīng)過十多年的積極探索和創(chuàng)新，醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)取得了長(zhǎng)足發(fā)展，先后被國(guó)務(wù)院和人社部列為全國(guó)首批城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和付費(fèi)方式改革等多項(xiàng)試點(diǎn)城市，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平和管理服務(wù)工作走在全省前列，在全國(guó)也產(chǎn)生了較大影響。

雖然馬鞍山市職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付了參保人員所發(fā)生的大部分醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人僅負(fù)擔(dān)少部分，但對(duì)于長(zhǎng)期患重大疾病的參保人員來說仍是不小的負(fù)擔(dān)，尤其是經(jīng)濟(jì)收入有限的困難群體仍感負(fù)擔(dān)沉重。2008年，為減輕參保職工、居民患重大疾病個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)解決“因病返貧、因病致貧”問題，馬鞍山市出臺(tái)了《關(guān)于建立大病補(bǔ)充醫(yī)療補(bǔ)助基金的通知》，利用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余，在全國(guó)率先建立企業(yè)職工和城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，對(duì)企業(yè)職工和城鄉(xiāng)居民在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用按照一定比例再給予二次補(bǔ)助，上不封頂。該制度實(shí)施7年來，取得了很好的成效。一是實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障的“多層次”。建立大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)制度，構(gòu)建以城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主、醫(yī)療救助商業(yè)投保為輔、大病醫(yī)療保險(xiǎn)(俗稱醫(yī)保二次補(bǔ)助)為補(bǔ)充的多層次的全民醫(yī)療保障體系，使馬鞍山市醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了從初期“低水平、廣覆蓋、保基本”到目前“多層次、全覆蓋、重大病”的跨越。二是減輕了參保人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。目前，馬鞍山市被納入政策保障范圍的有70萬余人，歷年來享受補(bǔ)助總?cè)藬?shù)達(dá)10萬人，享受補(bǔ)助人數(shù)和金額逐年增長(zhǎng)，平均個(gè)人負(fù)擔(dān)水平較實(shí)施前下降10個(gè)百分點(diǎn)，大大減輕了大重病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，為全社會(huì)構(gòu)筑了安全保障網(wǎng)，夯實(shí)了民心基礎(chǔ)。

二、當(dāng)前馬鞍山市大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行中存在的問題

隨著人口老齡化、心腦血管和惡性腫瘤等疾病發(fā)病率逐年上升，醫(yī)療費(fèi)用快速上漲，為保障參保人員待遇水平，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，該市大病保險(xiǎn)一直維持現(xiàn)行待遇補(bǔ)助政策，致使資金嚴(yán)重超支，已影響這一制度持續(xù)健康發(fā)展。主要表現(xiàn)在：

一是大病籌資渠道單一，基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱。馬鞍山市大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)籌資主要是從職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余中按每人每年30元標(biāo)準(zhǔn)提取，參保人員不另外繳費(fèi)，財(cái)政也無投入，籌資渠道單一，基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱。目前，馬鞍山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)面臨“拆東墻補(bǔ)西墻”的局面，資金不足已嚴(yán)重影響大病補(bǔ)助政策繼續(xù)實(shí)施，存在社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)。

二是大病保險(xiǎn)嚴(yán)重超支，基本醫(yī)療無力支撐。由于人口老齡化進(jìn)程加快、贍養(yǎng)系數(shù)增高、醫(yī)療費(fèi)用快速上漲以及政策性降費(fèi)等多種因素影響，大病保險(xiǎn)收不抵支現(xiàn)象更為突出，2014年當(dāng)期超支達(dá)4 000余萬。2008年末，市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金尚有結(jié)余2.96億元，幾年來大病補(bǔ)充保險(xiǎn)支出動(dòng)用累計(jì)結(jié)余2.38億元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)結(jié)余已消耗殆盡，形勢(shì)嚴(yán)峻。大病補(bǔ)助“上不封頂”政策無限擴(kuò)大了參保人員統(tǒng)籌互濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重的收支失衡加重了基本醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)，加劇了基金運(yùn)行的雙重風(fēng)險(xiǎn)。

三是待遇起補(bǔ)標(biāo)準(zhǔn)過低，大病補(bǔ)助功效弱化。大病醫(yī)療補(bǔ)助可以增強(qiáng)低收入人群對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的支付能力，保障其能夠得到一定質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，在一定程度上改善了收入分配的公平性。按照經(jīng)濟(jì)學(xué)的邊際效用價(jià)值論，一元錢對(duì)富人和窮人具有不同的邊際效用，不同收入的人群在發(fā)生重大疾病時(shí)，對(duì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)的承受力以及對(duì)補(bǔ)助效用(即健康幸福指數(shù))的感覺是不一樣的，補(bǔ)助效用隨著收入增長(zhǎng)而降低。馬鞍山市大病補(bǔ)助起補(bǔ)點(diǎn)為2千元，與省內(nèi)周邊地區(qū)(如合肥、蕪湖)2萬元、省外(如南京)3萬元的起補(bǔ)標(biāo)準(zhǔn)相比過低，有的年補(bǔ)助金額不足10元，以致一些參保人不屑來領(lǐng)取，根本沒起到大病醫(yī)保“雪中送炭”的作用。如2013年總補(bǔ)助人數(shù)2.9萬人，其中補(bǔ)助萬元以上的1 060人，5萬元以上的54人，僅占3.8%。撒網(wǎng)式補(bǔ)助不能高效利用有限的醫(yī)保資源，反而弱化了大病救助功效。同時(shí)，寬松的補(bǔ)助政策促進(jìn)了醫(yī)療消費(fèi)，使參保人員節(jié)約意識(shí)淡薄，加劇了基金出超風(fēng)險(xiǎn)。

三、促進(jìn)馬鞍山市大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展的政策建議

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的目標(biāo)，是實(shí)現(xiàn)多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有益補(bǔ)充，是多層次醫(yī)療保障體系中的最后一道保護(hù)屏障，它是衡量一個(gè)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民生活水平和醫(yī)療保險(xiǎn)水平的一個(gè)重要標(biāo)志。為保障馬鞍山市基本醫(yī)療資金正常運(yùn)行，確保這項(xiàng)為大重病患者建立的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度能繼續(xù)平穩(wěn)實(shí)施，維持社會(huì)穩(wěn)定，筆者建議：

一要落實(shí)民生工程配套，加大財(cái)政保障力度。2013年的市政協(xié)提案建議政府建立大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助機(jī)制并將其納入民生工程，得到重視和部分采納。2014年，安徽省已將大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)納入省民生工程項(xiàng)目，但卻沒有配套落實(shí)民生工程資金。按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》，政府在社會(huì)保險(xiǎn)籌資中具有一定的責(zé)任，在社會(huì)保險(xiǎn)基金出現(xiàn)支付不足時(shí)應(yīng)給予財(cái)政補(bǔ)貼。目前，馬鞍山市大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)入不敷出，難以持續(xù)。應(yīng)多渠道籌資，及時(shí)引入政府籌資主體，建立大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助機(jī)制以及籌資動(dòng)態(tài)增長(zhǎng)機(jī)制，適當(dāng)投入民生資金，解決民生難題，保障重特大疾病患者健康生存的權(quán)益，分擔(dān)醫(yī)?；鸪毫?，減輕參保人員統(tǒng)籌互濟(jì)的負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力，有效化解“因病致貧，因病返貧”的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)。

二要科學(xué)合理調(diào)整政策，確?；疬\(yùn)行平穩(wěn)。馬鞍山市大病保險(xiǎn)制度建立較早，一些政策已不適應(yīng)當(dāng)前經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展。2012年，國(guó)家發(fā)改委等六部委出臺(tái)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，規(guī)定大病補(bǔ)充保險(xiǎn)起補(bǔ)標(biāo)準(zhǔn)原則上為上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入(我市2013年城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入為34 500元、農(nóng)村居民年人均純收入為13 200元)，皖人社廳《關(guān)于做好城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》規(guī)定大病保險(xiǎn)起補(bǔ)標(biāo)準(zhǔn)為2萬元(我市為2 000元)，補(bǔ)助比例為30%～80%(我市為40%～60%)等。按照國(guó)家、省關(guān)于大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策要求，以“盡力而為、量力而行、守住底線、突出重點(diǎn)”為原則，針對(duì)我市大病保險(xiǎn)資金連續(xù)大幅出超，基金支付壓力巨大的現(xiàn)實(shí)，應(yīng)盡快科學(xué)合理地調(diào)整大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的起補(bǔ)標(biāo)準(zhǔn)和分段補(bǔ)償比例，或結(jié)合家庭收入等資產(chǎn)情況確定不同等級(jí)的起補(bǔ)標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)改變現(xiàn)有的實(shí)時(shí)補(bǔ)助政策，實(shí)行年終申請(qǐng)補(bǔ)助，嚴(yán)格補(bǔ)助資格，強(qiáng)化受助人員的社會(huì)責(zé)任意識(shí)以及相關(guān)部門和人員醫(yī)療費(fèi)用節(jié)約意識(shí)；各相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)也要通過多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，建立大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展的長(zhǎng)效機(jī)制，化解醫(yī)保超支風(fēng)險(xiǎn)，縮小與周邊城市差異，為下一步省級(jí)統(tǒng)籌奠定基礎(chǔ)。

三要積極引入商業(yè)保險(xiǎn)，全面提升運(yùn)行效率。社會(huì)保險(xiǎn)具有強(qiáng)制性，通常由政府舉辦，重點(diǎn)保證社會(huì)公平；商業(yè)保險(xiǎn)具有資源性，由市場(chǎng)經(jīng)辦，重點(diǎn)體現(xiàn)服務(wù)與效率。由于政府介入，社會(huì)保險(xiǎn)公平性較好，由于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，商業(yè)保險(xiǎn)的效率相對(duì)較高。目前，幾乎沒有一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療保障體系只有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，或者只有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。為了提高運(yùn)行效率和服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源管理，使有限的醫(yī)療資源得到充分合理的利用，馬鞍山市可通過政府公開招標(biāo)引入商業(yè)保險(xiǎn)公司參與經(jīng)辦管理服務(wù)，進(jìn)行大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)投保，發(fā)揮其全國(guó)性地域聯(lián)網(wǎng)以及專業(yè)優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)對(duì)大病醫(yī)療費(fèi)用支出監(jiān)管，有效控制醫(yī)院的“六非” (非合理用藥、非合理檢查、非合理醫(yī)療、非合理收費(fèi)、非合理醫(yī)藥采購(gòu)、非法騙保)現(xiàn)象，進(jìn)而有效控制醫(yī)保基金浪費(fèi)和流失現(xiàn)象，實(shí)現(xiàn)社保與商保的“優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、合作共贏”，降低基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。

四要加強(qiáng)政策源頭管控，充分發(fā)揮綜合效能。大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)關(guān)乎民生的民心工程。政府應(yīng)均衡醫(yī)療救助資金，讓有限的資金發(fā)揮最大的社會(huì)效益；推動(dòng)民政、工會(huì)等部門合作，把這項(xiàng)民生工作做好、做實(shí)、做細(xì)；加強(qiáng)政策制度間關(guān)聯(lián)對(duì)接，做好大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的有效補(bǔ)充，避免社會(huì)醫(yī)療救助及捐助資金發(fā)生重復(fù)救助、多頭救助的現(xiàn)象，從政策源頭管控，推進(jìn)全民參保聯(lián)網(wǎng)登記，杜絕重復(fù)參保現(xiàn)象，提高社會(huì)醫(yī)療救助資金綜合效能。

(責(zé)任編輯 汪繼友)

A Study of Sustainable Development of Supplementary Medical Insurance for Serious Illness

ZHANG Jun

(Ma’anshan Management and Service Center for Medical Care, Work Injury and Birth Insurance, Ma’anshan 243000 ,Anhui, China)

The implementation of supplementary medical insurance for serious illness in Ma’anshan realized the "multiple level" of medical insurance and eased the medical burden of the personnel involved. However, during its operation, problems such as the access to raising money is single, insurance for serious illness leads to excessive expenditure and the like have severe impact on the healthy development of the policy. Hence, it is a must to strengthen financial security, adjust the policy in a scientific and reasonable way, import business insurance actively and enhance the management and supervision of policy source so as to ensure the sustainable implementation of the policy.

Ma’anshan, medical insurance for serious illness, sustainable development

2015-04-13

張 俊(1969-)，男，安徽無為人，馬鞍山市醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)管理服務(wù)中心經(jīng)濟(jì)師。

F842.684

A

1671-9247(2015)06-0027-02